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內科治療的最高境界
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最近衛福部部長陳時中說：「目前新型冠狀病毒（2019-nCoV）沒有特效藥，國內醫療團隊僅能以支持性療法治療，看似簡單，卻是內科很高的境界，也代表台灣的醫療實力」。這句話給了內科醫師很大的鼓勵，也勾起了我的回憶。

我在當內科住院醫師時，總是對某些沒有特異性治療的疾病（例如：急性腎傷害中的「急性腎小管壞死」）覺得很挫折。偏偏這時候教科書和學長的標準答案都是「支持性治療」（請注意這裏的「支持性治療」是針對潛在性可改善或痊癒的疾病，和末期癌症的安寧緩和醫療是不一樣的），讓年輕的醫師覺得無所適從。

2003 年爆發的 SARS（SARS-CoV 冠狀病毒引起的嚴重急性呼吸道症候群）是一種「非典型肺炎」，特點為瀰漫性肺炎及呼吸衰竭、死亡率 9.6%，曾經造成人性重大的考驗和國家很大的恐慌。其症候是發燒、咳嗽、呼吸困難、胸部 X 光病變、頭痛、肌肉酸痛、倦怠、 腹瀉等。感染方式是吸入或黏膜（眼睛、鼻子）接觸病人的飛沫或體液而傳染。

SARS 並沒有特異性的治療，其預防和治療方式是「支持性治療」 ，亦即 「SARS（Saline、Administration、Routine、SOP）：生理鹽水、行政措施、常規處置、標準作業程序」。

生理鹽水是最常使用的靜脈輸液，也是急救時的救命用藥，其在治療休克時的效果並不輸給比較昂貴的膠體輸液。因此有ㄧ位美國教授（Am J Kidney Dis 2010 Aug; 56: A28–A29）建議把每ㄧ位醫學生在進入醫院當實習醫學生時都會參加的「白袍典禮」改成「生理鹽水典禮」，亦即給予每ㄧ位醫學生ㄧ袋生理食鹽水，讓他們能體會手握生命的意義，畢竟醫師誓詞說:「我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務，... 我將要盡可能地維護人的生命」。

避免社區或群聚感染的行政措施是國際合作、海關檢疫、公共場所發燒篩檢、病患及疑似病患隔離（負壓救護車、負壓病房）、病例通報、接觸者及感染源調查、接觸者處理（居家檢疫、自主健康管理）、充實醫療資源（醫院、醫療設備、檢驗的量能、醫療保險、醫療人力）、醫院人員分流（動線管制）、環境衛生（消毒、醫療廢棄物處理）、社交距離、個人衛生（個人防護具《例如：口罩》、洗手、不觸摸眼/鼻/口）等。

常規處置是常規醫療作業（生命徵象：血壓、脈搏、呼吸、體溫；體重；輸入/輸出：吃喝量/大、小便或其他引流量）、問診（TOCC：旅遊史、職業史、接觸史、群聚史）、理學檢查、常規檢查（血液常規、尿液常規、糞便常規是每一個病人都要做的檢查，沒有任何理由不做，因為這些檢查與生命之間都有密切的關係）。例如：我在當實習醫生的時候，住院病人的常規檢查都要由我們親自完成。當時我無法了解為什麼這麼無聊的工作不要讓技術員做，而要由醫生完成。後來我才知道原來放射科醫師是「他認為他看見某些事物」（「魔鬼的字典」），腎臟科醫師則是「用尿液檢查也能看見某些事物」。

標準作業程序（SOP）：台北市長柯文哲說：「我強調 SOP，但重點不是名稱，而是它的精神，作業流程可以不斷地調整修正，但不變的是核心價值」，這就是白色的力量。有許多人會對他的白目翻白眼，但是這就是白目的力量。如果你是「誰是接班人」的學員，但是你不能做 SOP，那麼大老闆川普就會跟你說：「你被解僱了！」。

其實「支持性治療」就是一種醫學藝術，而藝術是不能學習的，只能靠修行（朱銘：「藝術即修行」）。這就像真理、佛法和武功一樣，其最高境界就是「不可說」和「無招勝有招」。

有ㄧ次佛陀在靈山法會時拈花微笑，在場沒有人知道他的意思，只有迦葉尊者破顏微笑，佛陀便把「實相無相，微妙法門；不立文字，教外別傳」的法門用「以心印心」的方式傳給了他，整個過程中沒有任何人說過一句話。後來由菩提達摩把這ㄧ種「直指人心，見性成佛」的方法帶來了南北朝時的中國，是為禪宗初祖。

他在河南嵩山少林寺面壁九年之後開始傳法，將死之前召集了四位弟子，問他們對於佛法的體悟。在聽了前三位的說法以後，他說第ㄧ位只得到他的皮，第二位只得到他的肉，第三位只得到他的骨，最後慧可站起來向達摩三拜之後便站著不動了。達摩說了「你得到我的髓」之後便把佛法和袈裟傳給了慧可，是為禪宗二祖。

據說老子騎著青牛要從函谷關出關時，守山的官吏尹喜請他把他的道傳給世人。本來老子不願意，因為他認為「道可道，非常道」（真理是無法用語言或文字説明的）。後來尹喜苦苦哀求，他才勉強寫了五千字的「道德經」，然後不發一語，默默地離開了函谷關。

「笑傲江湖」中華山派的太師叔風清揚對令狐沖說：「五嶽劍派中各有無數蠢才，以為將師父傳下來的劍招學得精熟，自然而然便成高手。其實應該要活學為活用、無招勝有招。你將這華山派的三、四十招融合貫通，設想如何一氣呵成，然後全部將它忘了，一招也不可留在心中」，你應該要將疾病學說和支持性治療融合貫通，設想如何一氣呵成，然後全部將它忘了，一招也不可留在心中。

蘋果的賈伯斯送給美國史丹福大學畢業生的話是「保持飢餓、保持愚笨，保持初心」。飢餓就是求知若渴，愚笨就是大智若愚，初心就是純潔與善良。照顧病人的藝術就是當一個「聰明的憨人」：記得照顧（care）病人的秘訣是關心（care）病人，然後記得要有耐心（patient），因為病人（patient）就是一個能「忍耐的人」，而且醫院（hospital）是一個好客（hospitable）的地方。更要記得當一個博學的醫生（doctor），因為醫生就是博士（doctor）。

電影「坦克大決戰」描述二戰諾曼第登陸成功之後，德軍集中優勢的兵力進攻亞爾丁的盟軍，目的是切斷西線英美聯軍的聯絡，取得停戰協議，以便專心攻打東線的俄軍，稱為「突出部之役」。最後盟軍在艾森豪派出的大量援軍馳援之下獲勝，雖然交戰雙方都付出了慘痛的代價。

支持性治療能成功的關鍵是等待與希望：「人類一切的智慧包含在兩個字裏面：等待與希望」（「基度山恩仇錄」）。「畢竟，明天又是新的一天」（「亂世佳人」），當病人度過危險期以後，他自己的免疫系統就能清除體內的病毒而痊癒了。「支持性治療」就像援軍一樣，免疫系統就像亞爾丁的盟軍一樣。

如今我自己已經是一個資深的主治醫師了，我想對年輕的醫師說：「啊！說得真對！說得真對！內科治療的最高境界是「支持性治療」，「支持性治療」的最高境界是 SARS《Science、Art、Respect Soul》-科學、藝術、尊重生命」。

102.01.27中華民國菩提護生協會 102年度第3次犬貓免費巡迴絕育手術公告
緣 起：為有效減少犬貓濫生及棄養，增進公共衛生，保護動物及尊重生命，持續性的舉辦本活動。
日 期：102.01.27(星期日)

地 點：屏東市鶴聲國小
發起單位：中華民國菩提護生協會 （聯絡電話：0956-977200）
執行機構：屏東縣九如動物醫院及應邀合法有照獸醫師。
報名時間：上午08：00起，依序開始接受報名。預收額度：70隻。請提早到場排隊等候。
手術時間：08：30起開始實施手術。做完現場等候犬貓為止，中途離開者，恕不等候。
活動內容：免費為母狗、母貓實施絕育手術及狂犬病預防注射。
小型純種寵物犬及下列注意事項第二項者，皆不接受絕育手術報名。
(小型純種寵物犬包括：吉娃娃、博美、約克夏、迷你品、馬爾濟斯、八哥、北京、小型貴賓、臘腸、西施、小型狐狸犬、蝴蝶犬....等。)現場除絕育手術及狂犬病預防注射外，不做其他任何醫療行為。
辦 法：
1、參加本活動之畜主，到達會場之後請自動排隊等候，聽從志工指引，填寫報名表並詳讀手術切結書後，同意再簽名，核對身份證件無誤後，領取【手術序號牌】，完成掛號程序。
2、掛號完成之後請在會場附近等候叫號，叫號三次不到者，於報到後，延後五個號碼再度叫號。
3、為維持術後狗貓搬抬動線之順暢，嚴禁在手術室外圍觀，請各畜主自重。
4、若帶來的是流浪狗貓，我們強烈建議須「剪耳」為記，避免日後再度被抓來做二次手術。術後請多照護幾日，避免犬貓自行舔咬傷口。


※ 注 意 事 項 ※
1、絕育犬、貓請於前一天晚上10：00後，至當天手術前必須禁食，水可適量給予不可牛飲。不配合禁食，恕不受理掛號結紮。
2、有下列情況者，現場皆不接受手術：
① 未滿3個月齡之幼犬/貓 或 剛注射疫苗未滿一週者（狂犬病疫苗不在此限)
② 健康狀況不佳者（病中或剛病癒者；口腔黏膜蒼白或出現黃疸者、皮膚有瘀血點或瘀血斑者。）
③ 30公斤以上超大型犬或過度肥胖者（手術危險性及難度增高，考量其安全性，請帶至醫院手術。）
④ 產後未滿2個半月的母狗（子宮體脆弱易斷裂），或生殖器尚有粘性分泌物（惡露）者。
⑤ 曾剖腹產或其他原因腹部開過刀者（因子宮等易與其他器官沾粘）
⑥ 鬥牛犬……等短口吻犬、睡覺經常打呼者。
⑦ 平時活動偶會出現暈眩現象（走路不穩）者。
⑧ 激動時舌頭容易發紺（變紫），經醫師診斷氣管塌陷者（小型犬常見）。
3、請各犬貓主人自備毛毯，在動物手術完恢復清醒之時，保暖之用，以防感冒或失溫。
4、再次叮嚀，手術後請妥為照護，盡量避免狗貓去舔或抓傷口，不可放任不管，且須按時服藥。
5、畜主請多發揮公德心，務必隨手清理動物排泄物，不要造成出借場地單位的困擾。
6、本協會拒絕做墮胎手術。但在外觀無法判斷狀況下，經手術取出犬、貓懷孕胚胎者，須收取500元的胚胎火化費用。
7、為免動物遭受二次無妄開刀之苦及浪費資源，請先檢查腹部是否已有開過刀，若是您看不出來，也請先告知醫師或工作人員。若是沒有告知，麻醉藥注射之後，發現已開過刀者，剪耳或收取麻醉費用500元，畜主二擇一。