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【囤積藥品的小動作，可能嚴重影響健保的財務狀況】
健保費將調漲的傳言一直不斷，而節流的方案中，又以藥費支出的討論最為熱烈。日前就有醫師在臉書上貼出，價值數十萬的標靶治療及抗排斥藥品被丟棄藥品的照片，引起輿論關注。
然而，針對藥物浪費的議題，常會聽到「少數個案啦！」、「要吃不吃是患者的權利！」、「這代表不缺藥，很好啊！」之類的回應，但事實又是如何呢？
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#名人堂
本業入不敷出的醫療業
陳亮恭
健保署日前公布2018年醫院財報，盈餘冠軍是林口長庚，年賺78.41億元，但多為業外收入。圖／聯合報系資料照片
日前健保署公布年申報金額兩億以上醫療院所的財報，各界一窺醫療院所經營概況。整體而言，一成的醫療院所虧損，多數醫療院所盈餘來自業務外收入，也就是停車場、美食街等，素以管理見長的林口長庚更出現近四億本業虧損；然而各大醫院狀況大致類似，醫療本業獲利比例極低，甚或虧損。電子業自嘲產業的利潤「毛三到四」，目前不僅蔓延到醫療業，扣除美食街、停車場收入，或是沒有藥價差、醫材差額等，醫院財報恐成滿江紅。
企業的本業營收一向是評估經營能力的重要指標，高比例轉投資可能被股東指責為不務正業，但醫療院所必須不務正業才能經營；無怪乎醫院的美食街愈來愈精緻，收費愈來愈高，高階健檢項目與收費令人眼花撩亂，而砍藥價、定醫材自費金額上限不僅是藥廠與醫材商緊張，也讓醫療院所冒出一身冷汗。
健保總金額規模突破七千億，其中政府編列兩千多億，在政府年度總預算兩兆的規模下，占比已然不低。但醫療現場卻是醫事人員怨聲載道，若將醫事人員薪資比照工時、職業風險等各項因素，血汗醫護伴隨的是低時薪與高風險，許多醫事人員紛紛出走，選擇性價比較高或是較能顧及生活型態的工作。
隨著人口高齡化與新醫療科技的發展，健康醫療需求呈現持續擴大的趨勢，唯有提供高度社會化醫療的歐洲國家能維持醫療預算的占比，但歐洲高度管控的醫療型態勢必非國人所能接受。日本過去數十年間雖然經濟成長停滯，但醫療與長照是政府即使舉債都必須回應的剛性需求，而台灣恐怕已步步走向類似的困境。
除了不斷節流，醫療院所紛紛採取各種開源方案，這是永續經營的必要策略，但健保經費的開源相當困難，只能從公務預算補助與調升保費兩個方法下手。英國在過去卅年間，急性醫療病床大減超過百分之五十，但醫院所實際治療的病人數顯著增加；以稅收為財務來源的公醫制度，在有限經費下，醫療服務採取各種創新模式開展，減少民眾就醫，回歸社區預防保健與基層醫療進行健康管理，以人民長期的最佳健康效果為追求目標，而非短期的治療成效。
「囚徒困境」是賽局理論中最具代表性的範例，是現代經濟學廣泛應用的思考。兩名嫌犯被逮捕後，警方隔離偵訊下，嫌犯考量自身利益而可能認罪或背叛夥伴，在不考慮義氣等非理性因素時，最後結局往往是考量自身利益最大化下而背叛對方，最終兩名嫌犯同時判刑。然而，健保財務困境導致醫療服務支付偏低，醫療院所無法仰賴醫療本業維持營收，在追求最佳醫療品質的思維下，各項自費醫療或自付價差紛紛出爐，民眾逐漸衍生人命因財富而分等的感受，政府、人民、醫療院所、醫事人員、健保署同框於囚徒困境。
破解困境的關鍵是民眾的思維，必須在個人就醫便利、自由度與保費金額間做取捨，只處理健保財務不見得解決問題，醫療體系必須建構出因應民眾需求的創新策略，而醫療服務創新相當需要政策與法規的整體思考。優質醫療不僅需要新藥與醫材，更需要優質的醫事人員與醫療環境。囚徒困境一日不解，堤防的水位只會持續上升，終至潰堤。（作者為台北榮總高齡醫學中心主任）
【醫療，齊頭式平等的小故事】
有一種抗生素，是治療兒童嚴重感染症最後一線藥物，也就是俗稱「救命藥」之一，幾年前過了藥物專利期，開始出現學名藥，因為健保給付相同成分藥物的價格相同，學名藥的成本價遠比進口原廠藥低，藥價差當然也比原廠藥大，所以一些理所當然的變化也接連發生。
首先，站在經營的角度，醫院都想引進成本較低的學名藥取代原廠藥，但醫師認為此種抗生素主要用在性命垂危的兒童身上，大多反對引進學名藥，堅持保留原廠藥，有些醫院採納醫師的建議保留原廠藥，有些醫院讓原廠藥和學名藥並存，有些醫院直接踢除原廠藥只保留學名藥。
當然，學名藥標榜經過研究證實和進口原廠藥療效相似，但醫師都知道，對於極重症病人，學名藥的研究相對不足，臨床上使用效果就是有差，使用原廠藥的病人明顯有較好的反應。
只保留原廠藥醫院的醫師，雖然可以放心治療病人，但不時要面對醫院想要引進便宜學名藥的企圖，承受壓力守住底線；原廠、學名藥並存醫院的醫師，不敢使用學名藥治療嚴重感染症兒童，則可能接受醫院的「關心」，被檢討學名藥使用比例過低；只保留學名藥醫院的醫師，沒有原廠藥可以使用，但為了病人的安危，常會加上第二種甚至第三種抗生素確保治療效果。
原廠藥廠商遭受極大的議價壓力，因為學名藥的低成本價就擺在那裡，不斷被醫院要求降價，當利潤不斷被壓縮，開始逐漸放棄台灣市場，若真的完全撤離，重症兒童最後只剩低價學名藥可以選擇。
齊頭式藥價苦果這幾年已然發生，許多國際藥廠直接放棄台灣市場，在台灣有錢也買不到品質較好的原廠藥，現在連不影響健保支出的自費醫材也要採取齊頭式價格管理，品質好、價格高的醫材將在台灣消失，除了減少保險公司的給付支出外，醫療共產化的結果，最後有誰能真正受益？
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