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【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。
隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色
從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。
即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。
然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。
現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。
但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議
若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。
「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。
去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。
根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差
隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。
「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。
在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）
＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO
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【專訪以太坊創始人：用加密貨幣和區塊鏈可以構建一個什麼樣的世界？】https://bit.ly/3tEAW5g
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逐家好，我是安J啦！
從俄國留學回來之後，決定還是要待在台灣工作，
於是畢業後便在台北租了一間小房子，展開了我在台北的打拼人生。
專心煮飯時，能靜下來和自我對話，所以我喜歡在下班後自己下廚。
雖然我不是個料理高手，但還是喜歡跟大家分享我的煮飯日常。
在這裡會和你們分享我在台北生活的喜怒哀樂，
希望能讓一起在台北打拼的你，有個歸屬的地方。
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🎵Music：Epidemic Sound
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2020年，北市府以「推動數位轉型」的名義，耗資1.69億，推出「三倍券綁定敬老悠遊卡，加碼1000元」的活動
當時我同意市府提出的預算，更親自協助不熟悉數位支付的民眾操作綁定，希望幫忙提升政策成效。
市府對1.69億加碼的成果感到相當滿意。柯文哲市長將「台北市老人綁定悠遊卡，比例高於全國其他縣市」當成自豪的政績，多次宣傳。
但很遺憾，市民的1.69億，只換來一時燦爛的煙火。
大數據顯示，在加碼1000元回饋的激勵下，敬老卡一般消費人數確實激增，8月時最高衝到單月15萬人。
但在回饋使用完畢後，大多數的長者就停止使用敬老卡消費。
從9月開始，使用敬老卡每月一般消費人數逐月遞減。到今年4月，僅剩4萬7千人。
加碼活動前，有2萬1千人使用敬老卡消費，到今年4月的4萬7千人，因為加碼活動而增加的持續用戶，僅約2萬6千人。
1.69億加碼活動後新增的用戶，至今已有超過63%流失，並沒有真正養成數位支付習慣。
市府推動數位轉型，獨厚悠遊卡，市民當悠遊卡的富爸爸，但悠遊卡卻留不住人。
從鼓勵數位支付廣告行銷的觀點，市民花1.69億幫悠遊卡打廣告，僅為悠遊卡增加2萬6千名用戶，每位忠實用戶的轉換成本竟超過6千元。柯文哲沒發現問題所在，還經常洋洋得意地宣傳政績。
這個政策最大的問題在於，只想到用優惠進行短暫的刺激，沒有思考如何建構目標群眾日常使用數位支付的誘因。
柯市府把數位轉型的目標群眾鎖定在「65歲以上長者」。但悠遊卡支付對於多數長者而言，用途相當有限，在長者的生活情境中，並沒有特殊的優勢與便利性，自然難以形成使用悠遊卡支付的習慣，「數位轉型」當然轉不過來。
若數位支付對長者而言沒有比較便利，發生「優惠用光，用戶跑光」的結果，是意料中事。
去年1.69億的數位轉型，成效還沒檢討，市府今年又要追加4.59億，推出「普發1500，每張敬老卡加值1500元」的活動，名目同樣是「推動數位轉型」
這樣的政策，除了送錢給市民花之外，真的有養成數位支付使用習慣的效益嗎？
優惠用完後，用戶會留下嗎？還是一開始數據亮眼，過半年後現出原形？
4.59億的血汗錢，是數位支付的推進燃料，還是錢燒完就沒有的煙火政策？
我認為，市府必須記取1.69億「優惠用光，用戶跑光」的教訓，對這筆4.59億的預算，提出更周全的計劃，以說服議會支持。
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