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【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。
隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色
從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。
即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。
然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。
現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。
但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議
若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。
「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。
去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。
根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差
隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。
「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。
在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）
＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO
#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者
跨 界 車 是什麼 在 王婉諭 Facebook 的最佳貼文
繼中國正式提出申請加入 CPTPP 後，我國也在昨天正式宣布，將循 WTO 模式，以「台澎金馬個別關稅領域」為名申請加入 CPTPP 。
相信大家也都非常好奇，「 CPTPP 」到底是什麼？對台灣來說，加入的優缺點為何呢？
實際上「 CPTPP 」是「跨太平洋夥伴全面進步協定」的簡稱，前身是「跨太平洋夥伴關係協定」（ TPP ），是一個綜合性的自由貿易協定。
隨著全球化的浪潮之後，促進貿易自由化和降低關稅壁壘，一直是世界各國致力的方向。而除了雙邊簽訂的 FTA ，區域性的多邊協定和經濟整合也陸續出現，歐盟更成為了其中的典範。透過這樣的協定，不僅能夠強化貿易連結，更可以提高本國產品競爭力及國際投資。
也因此，整個泛太平洋地區，早在 2002 年就從 APEC 會員發起，希望以泛太平洋的夥伴為主體，重組一個新的多邊貿易協定。並且在 2010 年後，由美、日主導下成立了 TPP ，並且展開逐步談判，當時更有專家認為，這會是對中國的一種經濟圍堵策略。
然而，到了 2017 年，川普為保護本國產業，正式宣佈退出 TPP 。隔年，完成改組的 CPTPP 正式簽署協定，成員包含日本、加拿大、澳洲、紐西蘭、馬來西亞、新加坡、越南、汶萊、墨西哥、智利以及秘魯等 11 個國家。
這 11 個國家，多為我國重要貿易夥伴，更占我國國際貿易總額超過 24 %。加入 CPTPP 對我國來說，確實有高度的重要性。作為以國際貿易為基礎的台灣，尤其面對中國所參與的 RCEP （區域全面經濟夥伴協定）威脅，讓我們加入 CPTPP 的急迫性提高。
然而任何的貿易協定，一旦要推動市場開放，就勢必會對本國內產生衝擊，從目前的觀點來看，我認為大致會有以下三者：
🔎 名稱問題
台灣這次循 WTO 模式，以「台澎金馬個別關稅領域」為名申請加入，行政院政委鄧振中也表示，台灣是一個主權獨立的國家，是有自己的名字，但是在參加經貿協定，我國長年使用「台澎金馬個別關稅領域」，也是爭議最小的，所以就選擇這名字，這是思考過的決定，也是大家最習慣的名稱。
然而過去也多有民進黨委員批評過馬政府，各國皆是以主權國家名義參與協定，我國這樣的做法是否有自我矮化之虞，確實需要討論。尤其在中國也爭取加入的現況下，如何顧及經濟發展及主權捍衛，勢必會成為一個討論焦點。
🔎 核食問題
早在 2018 年，台灣通過禁止進口日本核災區食品公投後，當時日本外務大臣河野太郎就曾表態，台灣若想加入 CPTPP ，將不太可能。目前兩年過去了，到底公投的效力如何？政府將如何因應？都會成為未來談判的焦點。執政黨目前僅表示，會在國民健康，科學根據、國際規範三個原則下進行討論。
我認為，食品健康始終是一個科學問題，延續先前美豬的討論，我仍然認為必須要在「加強邊境檢疫能量」、「明確科學檢測」、「完整標示」的前提下進行對話，才能夠讓民眾保證安心。
🔎 產業衝擊
事實上， CPTPP 有別於 WTO （世界貿易組織）， WTO 相關規範範圍是貨品、服務業、檢驗檢疫、智慧財產權、金融服務等傳統經貿項目，但 CPTPP 涵蓋事項包含電子商務、競爭政策、勞工、環境保護及中小企業等，規範算是相當廣泛。
也因此，台灣在談判過程中，也應持續檢視國內的相關法規是否已經修正到位。根據經濟部今年的 CPTPP 專案報告中也提到，包含專利法、商標法、著作權法、數位通訊傳播法都待修正。我也希望院版能儘速送至立院排審、討論，才能夠一併推動國內制度完善。
另外，倘若未來真的加入，包含農業部門，以及汽車、汽車零組件相關產業都可能會受到衝擊，農委會更盤點 20 項敏感農產品爭取關稅配額，以避免農民受損慘重。這些產業的後續配套也必須要優先考量。
今年初的時候，甫才脫歐的英國也正式宣布申請加入 CPTPP ，代表這個泛太平洋國家所組成的貿易協定，確實具有高度的區域經濟影響力。而今年 5 月也有加拿大朝野共計 102 位聯邦參眾議員，跨黨派連署支持台灣加入 CPTPP ，代表我國持續成長的經濟實力，也獲得一定肯定。
總歸而言，對於加入 CPTPP ，我們當然樂見其成，然而我也要呼籲，執政黨必須要正視「台灣正名」、「核食問題」、「產業衝擊」等等隨之而來的議題，積極推動國內理性的討論和對話，進而提出相關具體配套及規劃！
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