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心因性休克的診斷與治療 (2021)

⭕️ 心因性休克 (CS, Cardiogenic Shock) 的診斷要件：

臨床表徵：血流灌注不足在臨床上出現的表徵，例如四肢冷汗、少尿、意識混亂、頭暈、脈壓變窄。

生化數據：血流灌注不足反映在組織缺氧和細胞代謝改變，例如Creatinine 升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高。

CS 是一種臨床診斷，因此血液動力學參數，例如降低的心臟指數 (CI) 和升高的肺微血管楔壓 (PCWP)，並不是必要強制性的診斷要件。

以前CS的定義包括，低血壓定義為收縮壓（SBP）<90毫米汞柱30分鐘以上，或者使用Catecholamine維持SBP需要> 90 mmHg。但2020 ESC就不再將血壓列入診斷條件之ㄧ。休克發生時，組織灌注和氧合會顯著降低，但經由代償機制可以通過血管收縮來保持血壓。因此，血流灌注不足並不表示存在着低血壓。

如果出現低血壓，卻沒有血流灌注不足的現象，可能預示著較好的預後。

在 SHOCK Registry研究中，即使在血壓正常的患者中，血流灌注不足的臨床表徵與院內死亡有顯著風險關連。這說明了，不論低血壓如何，早期辨識血流灌注不足表徵可辨識高危險患者。

歐洲重症醫學學會將休克定義為：組織灌注不足，且無法提供足夠的氧氣以維持細胞的基礎代謝，導致危及生命的全身性急性循環衰竭。(其中低血壓的存在不是定義CS的先決條件。)

基於這些考慮，ESC將CS定義為：

由原發性心血管疾病引起的症候群，其中CO不足，導致組織血流灌注不足而危及生命，並與組織氧代謝受損和產生高乳酸血症。根據其嚴重程度，可能導致多器官功能異常和死亡。

⭕️ 心因性休克的分期

根據臨床嚴重程度和對治療的反應，CS型態可分為前CS前期、CS 和難治型CS。

CS前期
早期辨識CS可以快速啟動適當的措施與治療。即使在正常的SBP情況下，周邊血流灌注不足，出現的臨床症狀被稱為CS前期，並且出現在明顯的CS之前。休克前期可能發生在嚴重的急性心衰竭，可能與組織灌注不足的臨床症狀有關，但不會影響細胞基礎代謝和正常的乳酸。這種狀態應與血壓正常的CS區分開來，後者代表CS的實體，具有血流灌注不足和細胞改變（包括細胞缺氧和乳酸升高）的所有特徵，但沒有低血壓。血壓正常的CS患者全身血管阻力較大，但左心室(LV)射出分率、CO和PCWP與典型的CS患者相似，因此突顯血流灌注不足的風險。

難治型CS
被定義為：儘管給予足夠劑量的兩種血管升壓收縮劑，治療潛在病因，但仍存在組織灌注不足的CS。

⭕️ SCAI分類
SCAI分類描述了CS的五個進展階段，從A（有CS風險）到 E極度），這種分類可以在臨床環境中迅速方便應用。SCAI分類利用低灌注的臨床評估、乳酸值和侵入性血流動力學評估。最近，SCAI分類已在一大群未經選擇的重症心臟加護病房 (CCU)患者中得到驗證，無論CS病因如何，都提供了穩健的死亡風險分類。

A: At risk, 風險期。有CS風險；SBP=N, CI>2.5; 乳酸: 正常，沒有血流灌注不足。
B: Beginning, 開始期。相對低血壓，或心跳加速而沒有血流灌注不足，CI <2.2, PA sat ≧65%,乳酸< 2.2 mmol/L。
C: Classic, 典型期。血流灌注不足，除了輸液急救，還需要血管增壓劑，MCS或ECMO來恢復血流灌注。
D: Deteriorating 惡化期。緊急加護治療後，無法穩定。超過30分鐘後，病人的低血壓，血流灌注不足仍無改善。需要更多的輸液，或額外的MCS。乳酸 > 5 mmol/L。
E: Extremis, 極度期。難治之心跳停止，進行中的CPR，需要緊急使用介入治療，包括ECMO。

⭕️ 流行病學和預後

CS的患病率因CS的定義、臨床狀況和數據收集時代而異。CS佔急性心衰竭的2-5％，ICU的14-16％。院內死亡率在30%和 60%之間變化，近一半的院內死亡發生在就診的前24小時內。1年死亡率約為50％-60％；70-80 %CS發病後出現在第30〜60天死亡。

心因性休克的病生理、藥物治療、MCS……

⭕️ 完整全文閱讀：

⭕️ 心因性休克的診斷與治療
https://reurl.cc/6D2b6M

資料下載：
表 1. 非急性冠心症病因之心因性休克特徵與治療
https://reurl.cc/35Dbq9

表 2. 短期機械循環輔助的特徵
https://reurl.cc/gz7rW4

表3 強心及血管升壓劑之特性
https://reurl.cc/r1x0g1

Ref:
■Cardiogenic shock. ESC. European Journal of Heart Failure (2020) 22, P. 1315-1341
■SCAI分類：Catheter Cardiovasc Interv 2019;94:29–37

【龔成問答信箱】（Q22421-Q22440）

Q22421：

龔成老師:澳門現時情況一般般，疫情遙遙無期，很難重拾過往輝煌，加上賭牌及中國監管，請問金沙$31蚊買入)還值得持有嗎?還是優質股嗎？

身邊朋友依靠程式買幣，炒細價股，都有十分不錯的回報，只有我每月出糧以部份資金儲貨，分別是:

823 $74 20%
1038 $45 15%
66 $44 15%
1398 $4.55 15%
1928 $31 20%
3067 $17 15%

看似投資有質素的股票, 結果還是蝕了不少，長遠真的是可以財富增值嗎?

龔成老師︰

好多事情，唔好只睇表面，你要了解事情本身存在風險，和其長線發展的情況。正如2003年香港樓，大部分人都認為無得玩，死得。買左樓的大部分人都後悔，但中短期過後，人人都話「如果我當年在沙士價買到就好了」，這就是散戶思維，我希望你不是這樣。

以往我做證券行，只過唔少人短炒有時會賺到錢，但最終絕大部都係倒輸，只有長線投資一群才嬴。

其實你想變有錢人，你就應該睇下真正有錢人的做法。你見巴菲特靠投資致富，但佢從來都唔短炒，只會長線持有一些優質股，就令財富累積起來。

所以，長線持有優質股，永遠都係最好做法。

你要記住，投資係一個長線計劃，所以不用太理會短期的股價，以及企業的短期問題。你所選的都是有長期投資價值的股票，照持有就可以。

但要留意一點，任何股票、任何行業，我們都不應太過集中，因為一個行業就算更有優勢，也有機會面對行業週期及突發風險，太集中會對你整個財富組合不利。

因此，你要建立一個平衡的投資組合，當中有不同的類別、不同的行業，這是最好的平衡風險方法。相同行業不可佔組合多於30%，而單一企業不要高過15%。

部分股略超左標，但由於超標不多，你可以用未來資金，慢慢去修正翻佢個比例就可以。

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Q22422：

龔sir 你好，我上年財務自由辭了職。雖衣食無憂但感到十分迷惘和失去方向，覺得自己已經停滯不前，每天只是家務運動看書看新聞沒有什麼突破；

另一方面感到非常不安，我的投資真的穩健嗎？股災來臨我能應付嗎？萬一血本無歸後我還能工作嗎？

早前更因為處理壓力不當沉迷打機煲劇，雖然暫時控制了惡習，但我覺得我需要尋求協助了。想請教龔sir，財務自由後應該如何生活，可以分享一下你的經驗嗎？

你是如何維持拼勁和熱情的？你的一天又是如何過呢？懇請指教

龔成老師︰

我講下自己。

雖然我可以財務自由，但我依然熱愛現時工作，所以我生活還很充實，除了工作教班、寫書、覆INBOX、出FB文章等。有時間，我會睇書增進知識，或者睇年報，去分析企業，同埋會做下運動。

我開心，同時認為對社會有貢獻。加上我仍有不同的目標。

其實你從全職變成退休狀態，係要時間適應。過去可能你係為工作而活，現在可以為自己而活，你可以諗下一些未實現的事情。

例如，一些係你以往想學想做，現在就可以實行。另外，你有更多時間做運動，可以為自己定下鍛鍊計劃，提升身體水平。

再有時間，你可以找一些義務工作，去回饋社會。

其實財務自由後，有好多事情都可以做，最重要係找到你所想做的事情，拼勁和熱情就自然會來。

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Q22423：

你好呀sir，本人近30歲，未婚，無物業，有計劃黎緊一兩年結婚/置業。

現月入$29000（已扣MPF），可供衡常投資金額約$11000，還有其它投資標的，如月供美股，以及每月保留現金（$5000）用於聯名戶口作緊急基金或將來結婚/置業支出。

有關港股月供股票想請教下，唔該呀sir

以下是我本人的月供股票組合

整個股票投資組合金額：$11000

快速增長 - 潛力股（$2000）

醫藥股 藥明生物（2269）$1000
汽車股 比亞迪（1211）$1000

平穩發展 - 增長股（$4000）

科網股 阿里（9988）$1000/小米（1810）$1000/騰訊（700）$1000
內險股 中國平安（2318）$1000

收息資產 - 收息股（$5000）

地產股 新鴻基地產（016）$500/長實集團（1113）$500/領展（823）$500
金融股 港交所（388）$1000/友邦保險（1299）$500
指數基金 盈富基金（2800）$500
內銀股 建設銀行（939）$500
澳門博彩股 銀河娛樂（027）$500
公用股 中華煤氣（003）$500

1. 有感以上月供組合過於分散，可否建議刪減邊隻股票，或更改那些月供港股？

2. 有感港股的市況不明朗，會否現時選擇暫停月供港股，保留現金作月供ETF/備用？

3. 如以7:3（潛力增長股：收息股）分配月供股票，請問有沒有好建議？

謝謝呀sir無私的解答

龔成老師︰

1) 你選股數量太多，最多5-10隻左右好了。一來會較易定期管理，二來你可以減低左個股月供費用成本比例。

我地投資增值會運用「先增值，後現金流」作方法，初期投資較有潛力的股票，令財富較快增值，當增值到一定金額後，可開始將財富分配至平穩增值型股票，然後到已累積了相當財富後，才漸漸轉成收息型股票，為自已創造穏定現金流。

你30歲，應以增值為主，建議你用「平穏增長股」(2318,0016,1113,0823,1299,0027,0003) + 「潛力股」(2269,1211,9988,1810,0700,0388)作組合，去創造一個增值平台。

「收息股」(0939)你就暫時唔好供住，因為佢地增長力好弱，只係用來收下息，唔適合你年紀。

我建議你，最好每個行業，選擇一間。另外，我幫你調整左個月供金額，你可以作為參考，每月餘下儲蓄就等大跌市，才動用。

「潛力股」
醫藥股 藥明生物（2269）- 這股不確定性高，不宜月供。可以考慮用中生(1177)代替 - $1000
汽車股 比亞迪（1211)，現時價格偏貴，要回到$180左右，才可以月共。你可以用ＧＸ中國電車ETF（2845）去作替代 - $1000
科網股 阿里（9988）$1000/小米（1810）$1000/騰訊（700），選其中一隻或用安碩恒生科技(3067)/代替 - $1000
金融股 港交所（388）- $1000

「平穏增長股」
保險股 中國平安（2318）/友邦保險（1299）選其中一隻 - $1000
地產股 新鴻基地產（016）$500/長實集團（1113）$500/領展（823）選其中一隻- $1000
指數基金 盈富基金（2800）$3000
澳門博彩股 銀河娛樂（027）$1000
公用股 中華煤氣（003）$1000

2) 我地投資係唔會"估"走勢，我地只會用平貴，去定入市策略。現時大市在合理水平，我地係無需要去停止月供。

因為月供係一個長線計劃，透過平均格價買入法，去拉平衡你個成本。如果你隨意去變動，好易破壞左個效果，影響長線回報。

如果你係初學者，未識定平貴，我建議你一直不理價格照供。除非你自問有充足投資經驗，你才可以考慮在大市明顯貴時，調整供款，甚至停供。

以現時市況，你每月保留$5000作備用，如果出現大跌市，你可以考慮用這部份資金入市掃平貨。

3) 以你年紀，大約「平穏增長股」和「潛力股」各一半，但若你投資經驗較弱，「潛力股」比重可以下調少少。

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Q22424：

老師，您好。我系由朋友極力推介之下開始睇你著作及fb專業的。

我做咗全職主婦10多年，育有一對仔女，全家收入盡在爸爸一人負責，眼見當下經濟負擔非常吃力，很渴望能有機會脱貧，望老師指點！衷心感謝。

爸爸月入2萬多，一家四口已啱啱夠糊口，儲蓄已經不用多說。

請教一下，我結婚時有些金器，如果賣哂套現投資股票(估計有3幾萬而已)，不知這想法可行嗎？望能指點，謝謝感激！！

龔成老師︰

首先，你要明白我地做財富增值，就係透過持有一些優質資產(如物業、優質股等)，讓其自然成長，去達至財富增值目的，所以成件事一定係長線。

你唔好預投資，可以為你短期財務造成任何改變。但只要持之以恆，長線一定會累積到一筆唔錯回報。

黃金是貴金屬，有「終極貨幣」之稱，是人類自古以來的貨幣，因此，有持有價值，而現時我地的現金，一定長期貶值，所以黃金長期會向上。

不過，黃金沒有現金流，持有無法創造出經濟價值，其主要作用是對沖黑天鵝事件。

所以，你可以持有黃金，但不用佔財富比例太多(<3%)，而且持有的應該為實金。但由於你那些是結婚金器，有紀念價值，所以不必跟我3%標準，可以自行衡量是否保留。

其實3幾萬，對你長線投資幫助係有，但唔算好大。反而你要想辦法，在生活上盡量開源節流。如果開支無法減少，你就要睇下點增加收入。

例如開網店、做兼職等，目的係希望每月都可以儲到一定資金，去定停進行財富增值。

當你能做到每月空出一定資金，就可以用月供模式，去累積優質股。

月供目標以增值為主，建議你用「平穏增長股」 + 「潛力股」作組合，去創造一個增值平台。若你偏年青，2者佔比大約一半。若你較近中年，就要進一步下調潛力股比例，因為佢風險較大。

你每月先用5成儲蓄做月供。其餘先儲起，用一邊月供一邊儲蓄的策略。

若你每月可用資金不多，可以先集中係指數基金，以免個股月供費用成本，佔比太重。

至於餘下的現金，就等機會，當大市出現一定程度的下跌，就可以動用現金去投資，在平宜價加大力度掃貨，然後長線投資。

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Q22425：

龔成 你好呀 我搭入30歲，近期先留意到你既分享 對你既投資心得，好有興趣 想問下你既意見

我做緊一份有4XXXX人工既工作，不過大約有1XXXX會俾屋企人

平時都會自己記錄洗左幾多錢，己經紀錄左好幾年，設定左每月最少會儲$10000，計算下平均每個月都可以$12000-15000既儲蓄

依加我有大約60萬港幣現金，另外仲大約2XXXX既澳幣現金。澳幣係做左好多年定期 慢慢累積番黎。因為以前黎講做定期 息口仲好D 一直都keep住做

依加息口好低 暫時放左係銀行 未有計劃有咩投資。

我既計劃 其實想係香港置業 自己同屋企人一齊住港島，最理想係可以係番港島置業 希望可以買到大約400尺既單位。

依加平均尺價都要10000-20000 即係大約400-800萬。不過我既資金增長 應該唔能夠追得上樓價 有咩方法。可以係5年之內 做到我既目標？

有咩書/野 可以建議我睇 增長下基本知識

龔成老師︰

以你情況，可以投資一些有增長力優質股，去累積置業資金。

定期這類定息產品，無增長力，只係純收息，不太適合。而外幣，除非你有實際用途，否則你換回港元去投資，咁會較好。

投資增值方面，你可以選擇一些「平穩增值股」+「潛力股」，比例大約各一半。如果你投資經驗較淺，潛力股要再調低少少。

以現時大市合理區狀況，你可以考慮用部份儲蓄，進行月供股票。你可以每月先用一半儲蓄(大約$7500)，另一半就先儲起架策略。

現時大市只是合理區，你現有60萬資金可以先投入一半，用"分注"形式，慢慢買貨。餘下一半和每月所儲倒的資金，就等大市出現一定程度的下跌，才大力度掃貨，然後長線投資。

我假設投資回報有10%（連股息再投資），你每月投資$15000 + 現金60萬，5年後大約會增值至200萬，相信對你置業有一定幫助。

但想提多你一點，係我地配置財富組合時，除了質素外，平衡性都好重要。

所以，你係置業同時，最好都留有一定優質股係手，以免成個組合偏重左係物業類，而造成過度集中性風險。

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Q22426：

hello老師。我係您既學生。請問下點解之前股市跌成咁。您如何睇是否係入市時機？謝謝

龔成老師︰

由於中央出了不少新政策，當中包括大型企業、科技、教育、醫藥等範疇，令不少企業營運風險高左。

而且，中國擬對在美上市中國企業加強監管，都令市場氣氛進一步轉差。

但我地做財富增值，只會用企業長線質素作考慮，只要這些政策對企業長線本質，無造成明顯負面影響。你要小心分析，政策對該企業，3年後是否仍影響，還是只是一些表面因素？

這種跌市，反而造就我會入市機會。

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Q22427：

Hello 龔成，over over，第一次pm 你，因為有啲驚驚

應該點部署？尤其是2100 loss咗一半

百奧家庭互動2100 $2.3入 78000股 on 16Apr2021 Now 1.07

大唐發電991 $1.22入 76000股 on 16Mar2021 Now. 1.13

另外：中銀3988 5.2入 42000股 on Sep2015 $2.89出32000股 on 17 Mar 2021，之後轉左［2100:百奧家庭互動］，Now 仲有10000股中銀.

龔成老師︰

首先你要明白一個概念，我地持有一隻股票與否，關鍵位是企業質素、前景，不要被買入價影響。買入價只是一個心理因素，如果企業核心因素未被影響，我地係唔需要理會。

百奧家庭互動（2100）是中國兒童網頁遊戲開發商，透過旗下門戶網站１００ｂｔ﹒ｃｏｍ開發與運作的虛擬世界為用戶提供在線互動娛樂和學習。

佢收入主要來自出售遊戲相關的虛擬物品及服務、為用戶提供高級功能的會員訂購費、廣告收入，及授權使用集團的專屬卡通形象所得的收入。

騰訊入股會提高發展力，長遠正面的。但你買入價有點高。你預佢有機會上落較大，若你佔你組很大比重，最好將部份換碼至其他優質股，去平衡風險。

大唐發電(0991)質素較一般，盈利都幾波動，而且賺錢能力唔強，同樣只宜小注。若持有較多，最好將部份換碼。

中行（3988）有投資價值，由於內地經濟無過往年代咁強，股價無過往咁好，由中美貿易戰開始，中國的經濟動力已有所減少，加上最近的疫情，都是影響經濟的因素。不過，初步已好轉，但不是高增長型。

這股主要係收息，但就唔好對股價有太大期望。若你係中年至退休人士，這股可以。但如果你係偏年青，就應該投資一些增長力較好股票，中行這類收息股，未必太適合。

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Q22428：

你好，龔sir

1.想問下手揸3690，但已蝕左三分一價錢。應唔應該止蝕？但我見佢其實係優質股，係咪應該等佢沉澱左大陸既政策先，再等佢慢慢上？主要係睇佢中長線

2.想問下1024快手算唔算係優質股？有2手係$193買左，想知應唔應該止蝕？因為1024既對手係抖音，相對之下會唔會輸蝕？定我應該等到佢2022年業務穩定先？

本身係短炒，點知係高位買入！

3.已經將儲蓄既3分2投放左係股票市場，所以比較擔心以上既股票

感謝回答

龔成老師︰

1) 當你已持有一隻股票，買入價已經唔係一個重點考慮因素。你應該分析佢企業本質，係唔係值得長線持有。

美團點評（3690）有潛力的，過往一直虧損，到近一年，開始有正現金流，這是一個實質的利好因素，因為之前一直在燒銀紙，現時初步見到成效，不過，估值的方法好虛無，因為現時的市盈率仍過百倍。

如果有利好消息，佢可以上好多，但如果估值修正，股價可大跌。

只可以話，此股潛力是有，但不確定性都大，故一定不能大注。若佢佔你組合比例不高，可以守。

2) 你先要明白一點，我地投資股票，其實等同投資一間企業。希望透過其自然增長，以達至財富增值的目的。

所以，我地投資一定係長線，而唔係短期炒賣，去賺差價。

快手（1024）係全球數一數二大的直播平台，絕對是一隻優質股，有獨特性，有客戶群，有潛力，長遠的發展力正面。這股有長線投資價值。

快手與業務夥伴合作提供了一系列產品和服務，於滿足平台上自然產生的多種需求。快手提供的產品和服務包括娛樂、線上營銷服務、電商、網絡遊戲、在線知識共享等。

快手科技已建立了穩定的用戶，在全球已佔據了重要的位置，企業有一定的優勢，以及獨特地位。加上用戶仍在快速增長，以及增長趨勢仍持續，預期有一定的發展。

雖然這刻盈利不多，甚至因加強發展業務而出現虧損，但這類股的分析特點是將來，等之後的收成期。

由於已擁有一定的優勢，以及仍增長中，企業要將用戶化成現金並不困難，只是時間問題，以及多少問題，預期2022年盈利模式已穩定，同時有一定的盈利。

雖然市場有不少競爭者，如抖音等。但此企業有質素，相信長線發展都係正面。除非2手佔你組合好大比重，否則長線持有，就可以。

3) 現時大市在合理區，你股票和現金比例，係可以。你只要確定持股，係有長線投資價值，中短期波動可以唔洗理。

持股當中，有無一些股票，係佔組合比重過高(特別係一些不確定性高的股票)，就要調整。個別企業和行業，不要佔組合15%和30%以上，銀行業更加不要高於組合20%，否則會有過度集中性風險。

之後，一直長線持有就可以。

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Q22429：

老師，阿里健康$18.5和平安好醫生$110各兩手，可以長持三年以上嗎？還是止蝕離場會較好

因為看這兩隻股票最近一個月跌幅比較大，唔知道應該繼續持有定係點好，謝謝

龔成老師：

其實這兩股，長遠業務有發展。但要注意幾個風險，第一，難估值，這令到佢由高位回落不少，就是之前貴。第二，業務變化大，投資這類股，要預左大上大落，因此，不宜持有太多，如果你太集中在這行業，會在一定的風險。第三，政策相關風險。

如果你持貨，要減。但如果不多，可守，但要預佢會較波動，要耐心先守得到。

阿里健康（0241）這是潛力股，佢營運醫藥電商、互聯網醫療等業務。

「醫藥電商業務」，這業務主要有兩種業務模式，由自營電商和天貓代運營，涉及非處方藥品、醫療器械、計生用品等。

另外，就是「互聯網醫療業務」，阿里健康與國內多家二三級醫院建立合作關係，患者可以通過阿裡健康、支付寶等平台，做到線上掛號、問診、諮詢用藥等等的服務。

阿里健康利用醫療AI系統「DoctorYou」去進行營運，該系統包括臨床醫學科研診斷平臺、醫療輔助檢測引擎、醫師能力培訓系統等，輔助醫生睇病。

業務上，有好大的潛力，不過，本質波動，股價上落大，消息多，市場炒作多，這類股風險都不少。最大問題是無人能正確估值，市場現時只是估估下，推將唔到佢將來的價值。

這類股只建議小注持有，但你預佢股價上落大。

平安好醫生（1833）長遠有發展力。

佢係中國領先的一站式醫療健康系統平台，透過「移動醫療+AI」，為每個家庭提供一位家庭醫生，為每個人提供一份電子健康檔案、一個健康管理計畫。

平安好醫生係中國互聯網醫療健康市場的先行者，以平均月活躍客戶，以及在線諮詢量計，是中國最大規模的互聯網醫療健康平台。

企業的業務有潛力，本身有優勢，大環境的配合，都成了這企業的機遇，前景正面，不過財務數據未算好理想。

雖然長遠的企業價值向上，但股價在中短期，可以十分波動，因為市場以「前景」作估值，故此變化必然很大。好難得出平貴的準確數，只能估估下，作參考。

因此，低風險者未必適合投資，若投資者考慮這股，亦不能大注投資，買入後就耐心長線持有，等待這企業改變整個行業的情況，現價算合理區中間至上部。

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Q22430：

龔Sir早晨，銀行向我sell一種產品，係向銀行借9成，例如270萬，利息係P-3，即現在係2厘，而自己攞30萬出嚟，合共300萬，每年保證有3.3厘收益，五年期滿，即是賺息差，係向太平保險買的。請問這類產品買得過嗎？謝謝老師

龔成老師：

風險度為中等，都可考慮，但要記住，不是無風險的，第一，如果外圍加息，P增加，你有可能息差變負數，你會得不償失。第二，如果你中途要賣出，可能要有損失。

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Q22431：

老師，我想問2878晶門半導體前景，是否為潛力股？上升空間如何？

2878是否比中芯國際更有值博率？

龔成老師：

中芯國際（0981）以平貴度來說，比晶門半導體（2878）貴，不過，中芯國際始終質素較好，應該先考慮這間。

先講晶門半導體，係一間無晶圓廠半導體公司，主要從事設計、開發及銷售專有集成電路晶片產品及系統解決方案業務。

佢的產品及方案可供應用於智能手機、平板電腦、電視╱顯示器、筆記本電腦以及其他智能產品。

雖然都有一定的生意，但多年來都出現虧損，到近年才算好轉。行業需求對佢是利好的。

這企業質素未算好高，因為技術未算好強，加上近期股價上升了不少，值博率只是一般。但如果可承受風險，這類股不是不能小注，但如果是穩健型，就不應投資這股。

中芯國際（0981）業務有增長力，但未必能稱為好優質的股。

睇翻佢過往的業務情況，雖然仍每年的生意都有增長，但盈利就有波動，反映雖然大環境的市場在增長中，但佢的成本與售價，就未必在佢掌握的範圍，最後造成盈利波動的結果。

雖然這股都有前景，但以佢面對的情況，但好難將佢定義為最優質的股票。

加上此股近年升了不少，就算有所回落都唔算平，加上之前熱炒過，股價大上大落，投資要注意風險。這股唔建議大注，回翻D較合理。

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Q22432：

老師。1）中通快遞暫時唔好再加注我知道呀，上次問你時你都有提醒，咁需唔需要賣出呢？選其他股票更好？

2）明白，之後現金充裕或大跌市出現，平均買入水桶1和2的股票

3）明白3718現價可以加小小注，另外3067值博率算較高

另外，老師請問一下，我有渣打銀行股票戶口，之前問過職員不可做月供股票，但其實我係咪可以自己手動月供？

因為在買股票時，可選購入股數/金額，我自己入金額果欄，$2000/$3000就可以，就會自動買入碎股，然後我每月固定日子，自己買一次，就做到月供？

龔成老師︰

1) 中通快遞(2057)現貨照長線持有，不用沽出。

2) 無錯，緊記成個組合，唔好只理增長，我都都要照顧埋個平衡性。

3) 正確

至於月供，簡單來說，月供股票就是你每月將現金，買入某一隻或多隻股票，慢慢咁樣儲貨。

月供股票每月投入的金額相同，因此當股價上升時，買入的股數自然減少，而當股價下跌時，就自然會買入較多股數，如同自行調節一樣，去減低價格波動的風險。

其實一手手買都可以做到以上效果，你現金只要平均地慢慢投入股市(如保持住每月定額買一手)就可以。2個方法都可以，一手手買更節省了銀行月供收費，但你必需確保自已可以有自律性地進行。

但如果跟你計劃，自行儲碎股有2個問題。首先，好多時係銀行買賣碎股，都會跟買賣1手正股，收一樣收費。計翻埋，其實你這個方法的費用成本佔投資金額比例+好重。

第二，部份銀行買賣碎股，唔係可以好似平時1手手咁係網上買賣，可能要找專人處理，比較麻煩。

其實你可以唔每個月做買賣，拉長少少，每3個先入完整1手，咁都可以做到平均價格風險的效果。

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Q22433：

龔sir你好啊 想請問01255同01919是否應該繼續持有

01255 12.78買入
01919 14.7買入

最近都跌了不少，合理價錢應該是多少 感謝你～

龔成老師︰

任何股票，都會出現中短期波動。只要佢當中核心質素無變，依然係有質素，我地就可以照持有。

ＴＡＴＡ健康(1255)從事銷售鞋類產品；提供金融服務，包括證券的顧問服務，投資管理服務和企業融資的顧問服務；銷售保健品及奶粉；以及線上醫療服務。

現時收入，絕大部份來自銷售鞋類分部。集團所銷售的鞋類產品品牌包括Ｃｌａｒｋｓ、Ｊｏｓｅｆ　Ｓｅｉｂｅｌ、Ｔｈｅ　Ｆｌｅｘｘ和Ｐｅｔｉｔｅ　Ｊｏｌｉｅ。

此股多年出現虧損，睇唔到明顯的投資價值，沽出較好。

中遠海控（1919）主要從事提供集裝箱航運、集裝箱碼頭管理與經營服務。

整體的質素算是不過不失，雖然在行業有一定的規模與優勢，但行業整體的賺錢能力無過往咁強。

經濟好轉會對佢有利，因為始終是對經濟較敏感的行業，現時的股價已反映相關利好因素。股價大升後，其後之後較難有高增長，因為已反映了利好因素，反而預佢之後轉為平穩增長。

現價略貴，回1成左右，會合理翻d。持股都有投資價值，可持巿。

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Q22434：

多謝之前回覆。持貨比例我古應該都是幾個%左右。。。本身我都只有500股恆汽。我倉比較重既都係 1810，9988，3067，5，11這些穩重既股票941，916 ，823就大概十零個％左右

恆汽，還有些聽人講無潛力既股（後悔當時未接觸龔老師）都只是倉比例2至5%。恆大系當中，恆汽好似比較易反彈

老師，你簡直係我恩人，响危急關頭你咁快覆我，好感動

龔成老師︰

唔好客氣!

如果恆大汽車(0708)只係佔你組合2-5%，勉強可以守。但你要記住，佢而家係一架車都未生產過，所有市值都係建基於"前景"2個字。

所以，你預佢一定會好波動。佢升架時候，可以升好多。但大市氣氛較弱，或者有壞消息，都可以跌得好勁，你要明白這股很高風險。

至於其他恆大系，好似恒大物業（6666）其實都有質素，有長線投資價值。

但受母企3333影響，風險高左，現價合理，但要控制注碼。

而母企恆大(3333)本身，負債很重，加上近期很多大利因素。無貨的話，就唔建議投資住。

另外，以你年紀匯控(0005)和恆生(0011)、中移動(0941)這類收息股，唔需要有太多，應較集中在增長股上。

但由於你已經有不少潛力股(1810, 9988, 3067)，未來方向，可以加大平穏增長股數量，去令組合更平衡。

平穏增長股︰盈富(2800)、金沙（1928）、恆基（0012）、平安(2318)、中銀（2388）、港鐵（0066）、長建(1038)、粵海(0270)、領展(0823)、希慎(0014)、太古地產(1972)

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Q22435：

呀sir 我之前同你講過有呢隻股(0698通達集團)

我平均$1有兩手，但而家咁樣我唔知點算好，一直想等返家鄉就走。但而家供股我唔識唔明，係未要再比錢？定係我d錢到扣？我係未止蝕走左好啲？

唔該呀sir幫幫我

龔成老師︰

正如之前所講，通達集團（0698）唔係劣質股，但整體質素只算是不過不失。

佢主要從事電器產品（包括手機、手提電腦及其他電器產品）零部件生產；為電子產品及電器提供金屬外殼及其他五金部件；及提供塑膠機頂盒及生產體育產品。

現價回落不少，已經算係偏平水平。但由於質素唔係咁高，只宜小注。

佢現時宣布2供1，意思係每持有2股的股東，就有權用作價$0.232，去供1股。如果你供的話，以你2手計，就要比$4640，之後你就會由20000股，變左有30000股。

當然，你有權唔去供，咁就唔需要額外出錢，照維持現有20000股。但由於市場在供股後，總發行股數多左，令每股可佔盈利下跌。

對不供股的股東，係不利。所以，你成日會聽到人講，供股供又死，唔供又死，就係這個意思。

此股畢竟質素較弱，我比較唔建議你再供，將供股權賣出，雖然會比人攤薄左將來利潤，但都無法子。現貨方面，你照持有就可以。

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Q22436：

你好，我都想報你的課程，但因為我住澳門，現在不能過香港。

希望你能過嚟澳門，我的兒子在香港，他報了你的課程，我每天都看你的Facebook

是的，你說得對，我的問題真是很大，心理質素好差。10幾年前投資港股輸了很多錢(幾百萬），從此不敢沾手，幾個月前開始看你Facebook，才敢買返。

No.1177$7.65是合理價嗎
多謝龔sir

龔成老師︰

其實我之前都有開過澳門班的，不過現時疫情，所以暫時停左，之後會再開翻的。

你或者可以預早留位，只要whatsapp 852-55457212我同事講，打「留位澳門班」就得。我地有具體資料就會 whatsapp你。

因為現時已有好多澳門人留左位。

在你全力重新投資前，你要先了解清楚，過往失敗的原因。

雖然而家你上唔到我堂，但你可以買《80後百萬富翁》、《財務自由行》和《股票勝經》睇住先。

這幾本書，我通常用來推介比初學者。希望我這幾本書內容，可以幫你找到過往投資失利的答案。

中生(1177)現價算合理區上部，近期受大市氣氛和中央政策影響，令佢有較大回調。但長線質素依然存在，現貨可持有，但你預佢中短期都會較波動。

我強烈建議你，在找到過往投資失利原因和學好正確投資方法前，唔好投資住。就算好想入貨，都係好小小注好了，這對你會較好。

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Q22437：

其實快手真的那麼差，我186有貨，是否已到入貨時機。

老師，如果李寧96入左，係唔係好大鑊，有無機會返家鄉其實我在李寧賺了好少，

只係果日見中國玻璃賺了三干，便以為轉去李寧穩陣，結果一直跌下去

龔成老師︰

快手(1024)不是劣質，但最大問題是貴，所以向下，加上近期大市氣氛和中央政策風險，令股價較為波動。若你持貨不多，係可以守。

現價只算係合理區頂，加上此股都有一定風險度，若你持貨已佔組合一定比例(大約可佔組合5-10%)，就算再平，都暫時不要加注。

李寧（2331）有質素，佢係中國領先的體育品牌企業之一，擁有品牌行銷、研發、設計、製造、經銷及零售能力。

產品主要包括運動及休閒鞋類、服裝、配件和器材系列。主要採用外包生產和特許分銷商模式，已於中國建立龐大的供應鏈管理體系以及分銷和零售網絡

亦自行經營李寧牌零售店，李寧牌產品的主要銷售渠道為特許經銷，亦通過直接經營之零售店舖進行銷售。

增長力不差，這股可長線。不過現價好貴，如果本身持有無問題，但要回到你買入價，你預當成個大環境和經濟，明顯轉好，或者佢賺錢能力大升，才有機會。

中國玻璃（3300）未到好高質，盈利有點不穩。從質素上分析，你換至李寧係正確做法。

記住，我地投資重點係"優質股"、"長線持有"、"定平貴，在合理價時，分注入貨"。只要你做到這幾點，長線回報唔會太差。

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Q22438：

老師你好，我好想做有錢人，所以我今天一直忍，一直管好理財，一直慳，我想將來過得比人舒服。好想聽你意見，你的意見一定是最平實穩重，聽你的點評會令我更有動力。

27歲，每月草20000。

1）現在的股票和現金比例好不好：
285@38
823@70
1177@7
1211$45
1810@23
2013@11
2800@26
2823@13

2）從未賣出過股票，但我想知這些股票的買入價好不好，在將來的值博率高不高。

3）在財務上，我有沒有地方可以做得更好，分配得更好，想累積更大財富，想聽你意見。

追蹤你4年，你幫左我好多，多謝你

龔成老師︰

多謝你一直支持!

1) 現時大市在合理區，你現金和股票比例，好理想。

2) 你這些持股，都係有質素，同時都適合你年紀。買入價都在合理區，都有一定值博率，你照長線持有，就可以。

比例上，你潛力股(0285, 1211, 2823, 1810, 1177, 2013)稍稍多於平穏增長股(0823, 2800)，由於你年青，所以無問題。

但將來再有新投資，就要留意，唔好再出潛力股比重上升，否則風險度就會偏高。

3) 除了以上持股，你可以用每月儲的2萬蚊，進行月供股票，去提升你財富增值能力。

策略上，你可以投資「平穏增長股」和「潛力股」。你每月5成儲蓄，即是用$10000做月供。其餘先儲起，用一邊月供一邊儲蓄的策略。

如果你現時無太多投資經驗，潛力股這類風險較高的股票，你就不要持有過多，最多維持2-3成好了，甚至先集中係平穏增長股類。

若你有一定投資經驗﹐潛力股比重可以相應調高，佔組合約3-5成，視乎你投資經驗多寡和了解這些股票程度而定。

餘下的另一半現金，就連同現有現金去等機會。當大市出現較大回調，就加大力度掃貨，然後作長線投資。

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Q22439：

老師，阿里巴巴點睇丫？我2百蚊入左，應唔應該再加柱大手買入呢？我覺得佢應該唔止呢個價。佢估價值幾多錢呢？

龔成老師︰

我唔會定個將來目標價，只要佢優質度不變，我就會一直持有。

阿里巴巴(9988)近期回落不少，算係合理區中，未算好平，不宜大手入貨。

但若果你係無貨，或者持貨不多，現價加注或入首注，係可以。

佢有質素，中短期一般，但長遠仍有增長力，之前貴，現價去翻合理區。

係業務層面，擁有相當的優勢，不少業務處於壟斷狀態，同時增長理想。加上正不斷發展延伸業務，這都會成為企業增長的潛力，預期增長會持續，這是阿里最大的賣點。

以企業的長期發展計，這股的確優質，但股價都有一定的波動，現價算是合理翻D，但都不是大手時候。

始終將面對內地監管可能收緊，因此風險度增加左，不過，我相信佢的整體優質度仍在，內地不是不想佢賺錢，只是想規管佢。佢已建立好完善的業務，因此本身是無得輸，只是賺多賺少問題，現時監管多左，點都會影響賺錢能力。

對於這類優質、有發展，但現價未算特別平的股票，是較好的方法，算是平衡了風險與增長的考慮。這股可以長線投資的。預佢現價約合理區中間。

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Q22440：

龔成老師， 請問3918用呢五年嘅數據黎計 合理區大概5.6到11.2左右正確嗎？

老師請問本益比算唔算係計平貴嘅其中一個方法@.@

老師用市帳率計更正是5.6-8.0 求證

龔成老師︰

金界控股(3918)你個估值闊左少少，你現價合理區中下部至底。

至於本益比(即市盈率)和市帳率，都係其中一些較常用的估值方法。

但唔係每種企業，都適用。你要睇翻企業和行業本身特性，才決定用邊種，或者邊幾種估值方法，去進行估值。

如果有上過我堂的同學，都會掌握到這些技巧。如果你唔係太理解，我唔建議你亂用，因為用錯方法估算出來價值，可以會有很大落差。

在未掌握好估值前，若想投資，可以用分注或月供模式，去平衡買貴風險，咁會較安全。

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若你有問題想向本人發問，可在龔成的fb專頁中（www.facebook.com/80shing）inbox龔成，但要注意如無特別聲明，有可能將問答放上網，當然，會將發問者的身份，以及有關個人資料的部分刪去。

另外，我所給予的各種意見，只是供大家參考，當中無任何銷售及推介，不涉及任何利益，其實大家應該要有獨立分析的能力，我只是給予一些方向及純參考模式。

由於提問人數眾多，見諒無法即日回覆，如果是普通的提問，預起碼要7天以上才能回覆，若然是較複雜的提問，起碼要10天才能回覆，希望各位能諒解。

⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

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https://reurl.cc/V5p5lZ

References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

運動、健身應該是一件快樂的事，不過最近卻變成了一場惡夢。目前這個事件已受到許多機關與各地方民意代表關注，我並非當事人因此其他細節我也就不方便談太多。

我想探討的是，對於一般運動與健身愛好者、教練、體適能產業經營者的我們，應該如何避免淪落成為下一次的受害者？歡迎大家留言告訴我你們的想法。

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當全世界都開始重視 #運動對於癌症病患的重要性時，成為Cancer Exercise Training Institute (CETI) 「癌症體適能訓練專家」就是您不可錯過的國際研習課程。

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本課程將全程由 CETI 創辦人Andrea授課並輔有課程翻譯 (林口長庚紀念醫院 復健科主治醫師 王思恒醫師) 與專業講師 (醫適能創辦人 前美國官方ACE國際講師 蔡奇儒) 協助課程進行。

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因為名額非常有限，請有興趣與意願參加者，請立刻私訊臉書粉絲專頁：CETI Taiwan 網址連結：https://www.facebook.com/CETITaiwan/

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【課程內容】
➤ 瞭解癌症成因及定義；免疫系統的作用；瞭解癌症類型，了解最常應用於15種癌症以及兒童癌症的步驟，不同外科手術 (包括乳房重建) 將如何影響身體活動機能
➤ 瞭解乳房重建包括植入/擴張器/TRAM/LAT/GAP/TUG/DIEP皮瓣重建手術；手術如何影響肌肉平衡與活動範圍。課程將會導入基礎矯正性運動觀點
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➤ 學習如何與專業醫療專業人員合作，並建立癌症運動專家的個人形象
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課程從基礎開始，輔有線上進階課程資源，因此非常適合一般的運動私人教練想幫助癌症患者，亦適合希望透過運動改善癌症患者身體健康的一般大眾，不需過度擔心銜接或專業背景不足。

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