【Week14 Day6 - EMS Dermatology】
這禮拜原該是我們四年級學生寶貴的假期，但認真進取的我😆依舊預約了一間專科醫院做實習(其實去之前有點後悔沒給自己放假)，這醫院有很多部門，我則選擇了皮膚科。之所以會選擇皮膚科一方面是自己家裡的狗是過敏兒，另一方面因為皮膚和耳朵問題是一般GP最最常見也最最基本的問題，所以勢必要有基本的認知💪。
老實說這週非常資訊轟炸，即使去之前就已經把上課的講義全都讀過一遍，還是有很大的knowlegde gap，每跟一個診就是一直在增加自己的知識庫。Victoria state(墨爾本所在的州別)唯幾的皮膚科醫師都匯集在這邊看診，因此這個部門非常繁忙病患非常多，一個醫師一天看診量大約有14個case，每天診都是滿的，要預約都要排到好幾個星期後。
這五天跟診下來真的學到了很多臨床上的寶貴知識，最基本的就是如何取sample，如何判讀cytology、如何做正確的診斷(eg 顯微鏡下單單看到細菌或yeast(酵母菌?)並不代表皮膚有感染，因為正常的皮膚和耳朵本來就或多或少有箘叢，稱之為commensal，所以要搭配其他的pictures一起看，像是有無白血球、細菌跟白血球之間的關係等等)，還有最重要的是如何正確並有效的治療。很多病患皮膚/耳朵感染一直復發，一個原因是飼主沒有遵從醫囑照時用藥，另外就是錯誤的用藥方式/用藥路徑造成failure of drug penetration，例如表層感染若用口服抗生素效果很有限，深層感染只用局部用藥也無法有效治療，再來就是沒有解決造成感染的根本問題，像是異位性皮膚炎/過敏若沒控制住，皮膚感染只會一而再再而三地反覆發生，最後就是感染了多重抗藥性的細菌，所以無效的藥用在久也沒法把感染治好。
這週看到的病患大概至少70％-80%都是過敏/異位性皮膚炎(包含過敏造成的二次性感染)，剩下的小部分有腫瘤(epitheliotrophic lymphoma, mast cell tutor)、自體免疫疾病(pemphigus天皰瘡、lupoid onychodystrophy)還有耳道的疾病。很羨慕澳洲的過敏狗，因為這邊的皮膚過敏測試(IDST-intradermal skin test)和減敏的免疫療法(ASIT-allergen specific immunotherapy，也就是低劑量把過敏原打進皮下慢慢讓免疫系統習慣而非過度反應)都非常純熟，很多過敏兒經過適當的治療都能把皮膚狀況控制得很好。(台灣現在有醫院在做免疫療法嗎？)。在這邊過敏的治療方針是一旦一年內需要超過3-4個月的藥物治療(類固醇/apoquel/cyclosporine)，就強烈建議做免疫療法然後把上面藥物劑量盡量壓到最低。一來降低長期服用這些藥物造成的副作用，二來長期的免疫療法相較之下是更省錢的方式。Apoquel(止癢藥)因為沒有足夠的研究顯示長期使用的安全性，所以澳洲這邊的皮膚科醫師會盡量避免連續使用超過3-4個月，另外也不使用在一歲以下的犬隻身上。
這週其中一天是procedure day，我看了四個ear flush(利用內視鏡進去耳道做檢查並沖洗，一個耳血腫的手術和兩個皮膚biopsy。另外這星期也看到了很多MRSP的case（MRSP相當於狗版的MRSA，也就是擁有多重抗藥性的超級細菌)，因為來看皮膚問題的病患大多皮膚抵禦能力都很差，為了避免交叉感染這難以治療的菌株，所以診所另闢一間專為MRSP病患看診的診間，只要快到看診時間，醫院就會拉上封鎖線，為MRSP另設他們專屬通道，然後醫生們就要全副武裝穿上隔離衣、手套和鞋套才能進去看診，等病患離開醫院再進行大消毒。目前MRSP最有效的治療方式就是每日topical antiseptic (chlorhexidine spray)，因為目前此細菌還沒發現對chlorhex的抗藥性。
最後一定要提一下澳洲這邊獸醫院幾件我極度讚揚的作法(每次都想講但每次都沒位置擠)，不管是在學校的醫院、專科醫院還是一般的GP，澳洲這邊每個病患拿到的任何藥物都會有另外的標籤指示藥品名/藥品成分和用藥方式(見下圖)。另外每個病患在離開醫院時也都會拿到所謂的discharge letters/handouts，舉例來說像是被診斷出mast cell tumor(肥大細胞瘤)的病患，出院時就會給一份有關mast cell tumor的文件，裡面會以淺顯易懂的詞彙詳細解釋腫瘤的成因、診斷方法、各種治療方式和預後(效果/存活天數)；另外像是這週在皮膚科就有準備好多不同藥物和疾病的handouts，裡面都有詳細解釋該藥物/治療方式的用途、使用方法、副作用，然後疾病的成因、診斷、治療及效果；也就是等於把醫生在診間解釋過的所有內容又再以文字方式讓飼主可以帶回家好好閱讀一次，個人覺得這是一個非常棒的模式👍，飼主不用怕一次性的資訊轟炸，可以清楚的理解我們醫生在做什麼、為什麼要做這些事，然後轉診或換醫院的時候，後一間醫院也可以清楚知道這個病患過去的用藥紀錄。(想當然爾這些寶貴知識我也都copy了一份帶回家閱讀，不過何時能讀完天曉得😂)
PS 這次去的專科醫院外觀＋澳洲法規下一定要有的用藥標籤
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