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◉「我們是人，卻要做神的決定」：司法精神醫學的鑑定與治療
社會大眾常將精神障礙者的犯罪事件汙名化，認為只要患有精神病，犯案都能脫罪，但其實司法精神鑑定具有非常嚴謹的過程。
　　
每一次社會發生精神障礙者的犯罪事件，大眾對於司法審判都有自己的期待。然而，瘋狂與理智的分界線到底在哪裡？
　　
在回答這個問題之前，「衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心李俊宏主任」舉了一個有趣的例子。假設今天火車站發生一起事故，某甲將某乙推下月台。依據直覺，我們會直接認為某甲就是罪犯。然而，今天如果：
　　
1.某甲是思覺失調症患者，在他心目中，某乙是加害他的人。
2.某甲是失智症者，他認定某乙與自己的太太私通，所以動手推人。
3.某甲和某乙都是幼童，在月台玩耍時，一個小孩將另一個推下去。
　　
假如你是法官或未來的國民法官，會怎麼判呢？
　　
■精神疾患案件中的醫學鑑定
在類似案件的審判中，司法精神醫學扮演著重要的角色。司法精神醫學是以醫學角度判斷個案在案發當時的精神狀態，並提供法院相關證據做為參考，就是一般俗稱的司法精神鑑定。此外，司法精神醫學醫師也會提供精障犯罪者的各式醫療服務，特別是針對法院要求的強制治療，甚至是出院之後的社區居家治療，希望能夠改善病患的病況，減少因為病情復發，而導致再犯的可能性。
　　
近年來不少人討論的「思覺失調症」，在過去稱為「精神分裂症」，與失智症一樣，許多醫學影像研究都證實這是一種腦損傷疾病。而在醫學發達、一切可憑科學證據說話的今日，醫師能透過各式檢測與評估，去查驗嫌犯是否裝病。
　　
李俊宏主任提出台灣過去曾做的調查，對犯罪者使用測謊器結果與法庭裁判的一致性，地方法院大約75%，高等法院則約71%；精神科醫師針對重症精神疾病的診斷，與法庭的一致性高於測謊器，均可達90%以上。
　　
當然，司法精神鑑定絕不是一位醫師說了就算。從1950年代台大醫院開始導入司法精神鑑定以來，每一次的司法精神鑑定團隊，包括醫師、社工師、心理師，會經過三方專業判斷之後，找出科學性的解釋。如果在過程中發現有必要進行較長時間的觀察，就會啟動「留置鑑定」，將個案留在醫院觀察一週左右，讓鑑定程序更為完善。
　　
■不是只要有患病，殺人就不用負責
▸只要患有精神病，犯案就都能脫罪嗎？
這是大眾最關心的另一個問題。根據台灣過去的調查，真正能夠達到法律免刑要件的個案，大約只有4%左右，也就是約有96%的個案必須要負一部分刑責。法律不是不處罰精神病患，就算嫌犯本身有精神問題，也必須要確認他在案發當下的辨識能力和控制能力都明顯缺乏，才符合免刑要件。
　　
■犯案後的治療與支持
▸另外也有不少人會問，如果判決之後個案又回到社會，會造成社會安全問題嗎？
我國目前針對精障犯罪者的治療叫做「監護處分」，屬於強制性治療。以嘉南療養院為例，個案會先被安排到急性病房，給予急性精神症狀的治療，如果有自傷傷人等比較強烈衝動的個案，會轉到精神科的加護病房，待其穩定下來之後，再轉到復健病房。
　　
復健期間，醫師會與個案培養長期的醫病關係，除了重建他的病識感之外，也希望能協助他在這個不幸事件中振作起來。因為精神科醫師可能是個案生命中，少數幾個願意坐下來好好聽他說話的人。
　　
■不再汙名化，讓需要治療的人都得到治療
▸根據美國統計，所有的暴力事件當中，約4%與精神疾病相關。這代表有高達96%的暴力事件，是由一般健康人所犯。
　　
▸又根據國外的醫學期刊《柳葉刀》報導，9,125位思覺失調症患者當中，542人有犯罪行為，若持續使用精神科藥物治療，再犯的比例只有未治療者的65%。
　　
▸也就是說，並不是所有思覺失調症患者都會傷人，而對於有暴力行為的患者，只要能夠接受穩定的治療，是可以預防因為疾病症狀所造成的犯罪行為的。【註1】
　　
■精神病患犯罪率，未高於一般人
針對多起隨機傷人事件，外界推測與異常有關。「台北市立聯合醫院松德院區」楊添圍院長指出，根據國內外研究統計，接受規則治療的精神病患者，出現暴力及犯罪行為的機率並未高於一般人，而缺乏病識感，又沒有規則就醫或中斷治療的病患，確實有較高的危險性。
　　
■精神疾病治療需多管齊下
楊添圍院長強調，精神障礙者須接受規則、長期治療，減少急性精神病症狀，如幻聽、妄想、混亂行為及個人能力缺損，尤其在社會壓力遽增，又缺乏家庭與社會支持的環境時，患者病情容易惡化，更需要及時、有效的精神醫療及社區介入，透過藥物治療、心理治療、社會心理支持多管齊下，是維持病情穩定的唯一方法。
　　
■精神科居家治療，助穩定病情
楊添圍院長呼籲，若有藥物順從性不佳、無法規則治療的精神疾病病患，親朋好友應立即尋求精神醫療專業協助，除了常規門診追蹤外，還有居家治療、精神科緊急醫療等可在社區中進行的精神醫療模式，以增加治療強度。【註2】
　　
■根據統計，有高達7成的思覺失調症患者沒有病識感，該如何鼓勵他們接受治療？
「衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心李俊宏主任」建議，除了親友的關懷與體諒，或者以健康檢查為由，協助病患就醫，最重要的是社會大眾要對病友保持平常心。
　　
唯有在重視精神健康的環境下，才能讓病友在疾病發作初期，甚至是開始有壓力時，就能尋求專業協助，避免精神疾病發生。精神健康就是國家的安全基礎，希望我們能早日停止對精神疾病的污名化，讓我們的社會多一點同理心與平常心，再也不要發生令人遺憾的社會悲劇【註1】。
　　
【Reference】
大愛電視 DaAi TV《人文講堂》節目：
〈司法與精神醫學：瘋狂和理智的分界線〉- 李俊宏主任
李俊宏，現任衛生福利部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心主任，從事司法精神醫療相關業務多年，除了司法精神鑑定（民事、刑事）之外，亦從事司法強制治療（藥癮、酒癮、家暴、性侵害、監護處分等）十餘年，目前每週均有司法精神鑑定與門診、住院強制治療業務。他呼籲大眾，要對身邊的精障朋友保持平常心，只要他們能夠持續就醫，病情就可以維持穩定，這才是從最根本解決社會悲劇的方法。
https://youtu.be/polMLyqeWHg
　　
「國家衛生研究院-論壇」出版品「精神病人社區照顧需求探討及評估」
▸落實以復元為導向的社區精神醫療照護：精神病人社區化照護是世界趨勢，也是近年來重大的精神醫療政策。國家衛生研究院曾為此開過三次論壇研討會（胡海國, 2002, 2003, 2004）。這十多年來在精神病人社區照護上增設了許多住宿型精神復健機構、日間型精神復健機構、精神護理之家，開辦許多職業訓練、就業輔導、支持性與庇護性就業，也增聘了社區關懷訪視員，期望在離開醫院後能有後續社區的追蹤關懷服務。
▸ https://forum.nhri.edu.tw/book-108-5/
　　
1. 來源
➤➤資料
∎【註1】
獨立評論在天下「我們是人，卻要做神的決定」- 司法精神醫學的鑑定與治療：https://bit.ly/2JoBDfZ
主講：「衛福部嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心」李俊宏主任
https://www.cnpc.mohw.gov.tw/index.php?func=team&pid=90
　　
∎【註2】
健康醫療網-「精神異常惹禍？　隨機傷人恐是模仿效應」：https://bit.ly/33t6lvD
　　
➤➤照片
∎【註1】
∎(3Q 陳柏惟)「完整司法精神狀態評估過程」：https://bit.ly/2HTvcku
刑事訴訟法》第 294 條：「被告心神喪失者，應於其回復以前停止審判。被告因疾病不能到庭者，應於其能到庭以前停止審判。」
　　
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
∎國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽: https://forum.nhri.org.tw/publications/
　　
3. 【國衛院論壇學術活動】
➤https://forum.nhri.org.tw/events/
　　
#國家衛生研究院 #國衛院 #國家衛生研究院論壇 #國衛院論壇 #衛生福利部 #心理及口腔健康司 #司法精神醫學 #司法精神鑑定 #精神疾病汙名化 #李俊宏 #思覺失調症 #精神分裂症 #楊添圍
　　
署立嘉南療養院成癮暨司法精神醫學中心 / 台北市立聯合醫院松德院區 / 衛生福利部 / 財團法人國家衛生研究院 / 國家衛生研究院-論壇

【司法精神醫學體系改革3：司法精神病院怎麼蓋？】

今天有人問我中國勢力發動報復性罷免的事情，簡單說，我們團隊這幾天處理地方建設、處理司法精神醫學、健保給付等問題，忙到爆炸，我跟團隊到晚上11點都還在線上開會，確定後才發文，實在沒時間理中國小粉紅們，真是抱歉啦～


接續昨天的話題，要解決精神障礙犯罪者的就醫問題，設立「司法精神病院」來處理嚴重病犯的呼聲再起，而法務部與衛福部於五月初公開表示，已有共識籌設「司法精神病院」，衛福部負責醫療，法務部負責維安，然而，就本團隊了解，其服務範圍與設置細節，兩方還喬不攏。


#為什麼要設司法精神病院？有什麼好壞處？

我們間單說應該蓋司法精神病院的三個理由：


1. 兼有醫院與監獄特色：介在監獄與一般精神病院之間，其維安措施較接近監獄，但提供服務團隊則和合格的精神病院相同


2.有效降低病犯再犯率：控制其他變項後，從司法精神病院出院的病犯，其再犯率比從監獄出獄低。


3.分級治療：大部分先進國家都提供精神疾病犯罪者不同層級的監控，以反映各病人的風險性，一般精神醫院較難處理的高暴力風險病犯，或犯下重刑病犯，則可在此進行處遇。


而司法精神醫院的三個疑慮是：


1. 錢：根據統計，加拿大、英國、荷蘭的司法精神醫院每年每位病犯住院成本大約在46萬7千到60萬左右，高出台灣每年監護處分住院開支24萬高，根據國外經驗也遠高於一般住院病患。而在英國與威爾斯，司法精神病犯逐年上升，支出甚至到精神醫療總支出的15%，這是一個頗大的負擔。


2.人格疾患（Personality disorder）：大部分國家則較不願意照顧這類族群，傾向讓他們留在監獄。比較特別是荷蘭的司法精神醫學系統裡面關押了許多人格疾患的病人。


3.國際趨勢？ 各國對司法精神病院的重視程度差異不小，有的上升，有的下降。但若放大到整體司法精神醫學病床，上升的國家還是較多。在15個歐盟國家中，司法病床從0.8/10萬(法國)到13.1/10萬(德國)不等，大多比台灣多。而司法精神病床的趨勢，也和減少中的一般精神病院不同。如果我們要擴增司法精神醫學病床，全部投資司法精神病院恐怕不合成本，可能還是要依需求多元配置才恰當。


#司法精神病院要怎麼蓋？為何台灣蓋不出來？

我們團隊特別找了一些「教你蓋司法精神醫學病院」的回顧性論文，參照國外實例，大概整理出幾點要注意的前提：


1. 收治病患標準：目前設定高風險個案，合併反社會人格困難照顧個案，但性侵害、藥酒癮病犯是否要收治（要收可能就要有次專科醫師與團隊）這些都要先討論好。


2. 病院定位：要算區域醫院？地區醫院？ 有無教學功能？ 要用何種評鑑與設立標準？ 因為沒有經驗都需先想好。


3. 新設或改裝：新設可以量身打造，改裝比較省錢，可以找閒置的療養院，或由監獄土地撥給改建。


4. 地點與地方政府態度：台灣地狹人稠，若設立司法精神病院是否會引起抗議？地方政府能否配合支持？這些都是問題。


5. 經費/人力：國內目前司法精神醫學預算有限，且照顧病患個案複雜性高、病人數目預期較低，又沒有其他收入挹注，以財務面來看，不利醫院營運，難以獲利。在缺乏盈餘分配下，招募公職醫師並不容易。但培養一位學有專精之司法精神醫學專家（包含醫師、心理師、社工師、專科護理師等）非常困難，找不到人根本無法開業啊！


6. 整合服務：在監護處分過程，乃至結案後，隨著患者病情與風險改變，以及治療、復健、矯治需要，治療場所也會改變，這需要有良好的轉銜，一般地方政府下轄的衛政、社政系統能否配合，就是另一個問題。


7. 保全：這也是目前衛福部與法務部意見不同處，法務部只想訓練保全就好，但衛福部則因病犯的暴力風險，認為醫院規格無法處理，保全也沒有公權力，因此希望法務部編制加護與矯正人力進駐，甚至由法務部主管，衛福部協助醫療業務。


事實上，根據實證，機構的治療環境非常重要，因為這些族群的特性，保全是重要的照護元素，且可被分為結構性或環境性，程序性和相關部分。證據顯示，在司法精神病院中，高保全照護，認知行為介入，心理衛教和抗精神病藥物治療都有效果，但證據力較低，缺乏大規模RCT。總之，若法務部沒有認真來處理維安的問題，司法精神病院就開不成。


從以上這些困難，你就知道為何司法精神病院卡這麼久了。我們希望這幾個月內，衛福部與法務部能確實協商，從世界案例與實證中，先整理2~3種可行方案，接著比對現行匡列經費，場地，人力，來選擇最適方案！


#設立司法精神病院要有什麼配套？

司法精神病院一但成立，任務可能很多，從訴訟前的受審能力鑑定，到犯罪者急性發作時保護患者，或承接法院之強制治療命令，協助患者回歸社會等，任務相當龐雜，且治療成本耗資巨大。因此，司法精神病院如何與治療成本相對較低之病監、以及一般精神病院區隔，以及互相合作，引進「風險降階」之轉銜制度，以達投資效益之最大運用，亦是設置司法精神病院前所需事先規劃的。


我們可以來看日本與英國的例子。


以英國來說，在精神障礙犯罪者接受處遇的期間，他可能會在監獄、司法精神醫療體系、一般精神醫療體系內轉換，而司法精神醫療體系也和司法社區醫療，以及風險降階與支持性住居機制結合。其特色是會隨患者治療進度多次轉換處遇場所，優點是依風險分級，降低成本，但也有頻繁轉換時交班追蹤麻煩的問題。


而我國法界對日本司法體系之了解、交流頗多，日本在精神障礙犯罪者的治療上大致分為「指定入院醫療機關（醫院）」、「指定通院醫療機關（門診、社區治療）」兩大類，並設立保護觀察所，由專業人員來追蹤在社區的病犯狀況，從住院退院，或是從社區治療中結案轉回一般精神醫療體系，都需地方法院裁定（而不是由地檢判定），其風險控管的機制兼具彈性與嚴謹，也是可參考的方向。


總結上述證據與經驗，我們除了設置「司法精神病院」，更要在前端的審判，到後端的社區處遇，做好風險分級、轉銜、個案追蹤管理機制，好讓司法精神病院與現有的司法精神醫學病房，未來希望有的「司法社區醫療體系」配合，建立起司法精神醫學的網絡！


而最後我也要強調，#犯罪無法完全醫療化處理，很多時候，我們不能指望精神醫療「治癒」病犯，甚至有些人格疾患、暴力特質，仍須回歸矯治系統處理，強化外部控制，甚至在無法降低風險下，永久地與社會隔離，這也是司法精神病院一定要有法務部全力支援的原因！

昨天上午，與一百多位精神、復健、心理、司法、社福、警政領域的專家們一起參與線上會議，討論日前因為殺警案判決引起社會討論的議題。

原訂二小時的議程，在大家很精簡發言的情況下，還是開了三小時；但是凝聚的意見與共識，多數其實非常一致。資源不足、民眾理解不足、部會間缺乏平行整合與合作模式，法律細節與社會現況的差距等。

我很榮幸擔任最後討論的評論人，其實不敢說評論，而是以過去四年在立院簡短的經驗和想法，整理一下未來政府、民意代表、專業團體之間，可以推動的方向。

簡單整理今日發言和筆記，作為大家參考。

> 法律與法規
針對「刑後處遇」，目前僅有「性侵害犯罪加害人強制醫院設置標準」，因為目的和宗旨以及資源屬於「醫療」，因此這個設置標準是在 ＃衛福部 的 ＃醫療機構設置標準；設置標準中其實是以醫療院所的人力配置和環境規範為主，但卻缺乏考慮「刑後處遇」的「犯罪加害人」除了心理認知或精神能力上的治療需求之外，其實可能還有反社會人格或者暴力犯罪風險，在對於醫療人員的保護上只有「戒護」人力而沒有「防護」人力，也缺乏除了醫療之外，可能還是有需求的「教化」和「刑事行為」的相關資源。這還是已經有法律規定的「性侵害犯罪加害人刑後處遇」的部分，這次關於精神疾患患者刑事案件之後的「司法精神病監」設置標準，是還沒有在衛福部或法務部的法規裡面的。而這部分，可能需要在目前已有的「保安處分執行法」中有某些細項修法，讓慢性精神疾患犯罪加害人有比較明確而且較長的持續評估和刑間刑後治療法源。

簡單來說，刑後治療和保安處分的部分可能有些細節需要修法。但是針對「犯罪加害人強治醫院設置標準」，則在衛福部和法務部協調之後，就可以在設置標準的法規中明定法務部職責的戒護和防護人力。（法規是主管機關修訂，不是立委修法）

精神衛生法中的「＃自傷及傷人之虞」，不論社區、專業判定和一線警消判定上均非常困難，而讓需要預防介入的患者，喪失治療和保護的機會，是很困難但是必須的修法。

> 司法精神鑑定
司法精神鑑定是吃力不討好而且缺乏保護和資源的工作。
1. 目前司法精神鑑定的醫療專業者，完全缺乏專家作證的隱私保護，例如日前沈醫師被完全公開身份被網路霸凌，更不要說這些進行司法精神鑑定的專業人員日後可能被加害人甚至家屬等恐嚇或威脅。這樣的制度與社會氛圍之下，未來願意參與司法精神鑑定的專業人員只會卻步，甚至有危險。
2. 我國缺乏司法精神鑑定腦常模的本土資料。
3. 如果要正視司法精神鑑定專宴，應該 ＃由國家與專業團體之間建立專責組織，專業團隊確立專責組織人力培訓與專業品質，國家給予足夠資源，在提供司法判決過程鑑定中，由專責組織作為對口和負責具名，而不要讓個別醫院和醫療人員成為判決書上清清楚楚的目標對象，保護個別醫院與專業人員。

> 警消執勤保護
關於裝備的部分社會已經有其他討論，針對警消人員對於身心障礙、毒藥酒癮患者（也是器官性精神障礙）的 ＃認知專業培力十分缺乏，也因為精神衛生法的規範，執勤過程中有許多處置的困境。缺乏對於社區中身心障礙急性發作期的敏感度和處置能力，正是把警消人員置放於潛在危險之中。

> 教育與社會知能
雖然有越來越多人能理解思覺失調患者，媒體和社群也有避免污名化患者的敏感度，但是包括患者延遲就醫、缺乏社會支持、機構成為嫌避設施、社會復歸困難等等的問題，還是來自於對於疾病與患者處遇的社會不了解及污名化。
學校基礎教育中對於心理健康的著墨及培養，以及社會和家庭教育對於心理健康問題的警覺和尋求協助能力的知能不足。
我國在家庭教育法、社區培力和各種社團教育等，都有既定的資源和組織，對於 ＃心理健康和精神疾患的瞭解和全民知能，是可以有規劃和落實推動的。

> 社區是病友復歸、病人家庭社會支持以及社會照護網的基本，如何以資源讓職能治療師、心理師、社工等的多專業社區團隊，與地方政府社政、衛政主管機關以及鄰里長成為合作團隊，建立 ＃社區關懷員體系，是必須長期建構的制度。尤其病友家屬必須有資源支持，也納入病友的復健活動，才能給予家屬足夠的支持和有助於察覺病友病情變化時提供協助。

> 社會力的加入
專家組織通常跟中央政府的主管機關有比較多的溝通習慣，但是機構設置時因為不瞭解和誤解所造成阻力的，其實是地方社區的基層民意代表；而區域立委承受的選民壓力，也是在修法或者機構設置過程中，比較困難與專業團體之間合作的部分。
專業團體需要花一點時間，甚至組成專責小組，定期與長期的，與中央、地方民意代表和地方基層組織溝通，多一分了解，少一分阻力，多一份支持。不論修法或機構設置和政策推動。

筆記很長，不是臉書上大家會看的篇幅。但是這只是這個議題中非常小的一個部分。

如果你也在每次特別的社會案件之中感到義憤填膺或者憤怒不滿，拜託你花一點時間，稍微了解一下許多專業助人者其實努力非常久的工作。成為他們的助力，而不是阻力。

最近因為議題和幾次在談話性節目中的主張，有很多病友和病友家人私下給我很多他們的心聲，你們不孤單，有很多專業的夥伴們都在為各位努力。

今天是母親節，以此長長的工作筆記，獻給在社會中承接著最辛苦助人者工作的專業者們。

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