Polymorphic VT 多形性心室頻脈:判讀與治療
多形性心室頻脈 (VT) 是一種危急嚴重的心室頻脈,其QRS波型有不同變化,有些會自然終止(如果持續數秒以上會導致暈厥)或持續惡化為VF,從而導致心跳停止。
定義多形性VT 的病因非常重要,具有相似心電圖特徵,但卻是不同類型的心律不整,對不同形式的治療有各有不同反應。因此要先知道如何定義多形性VT 及其病因。多形性VT通常會導致心律不整,連續性VF發作,需要去顫電擊。在這種情況下,對於一種形式的多形性 VT 來說可以挽救生命的藥物可能對另一種形式是禁忌的。
診斷步驟:
第 1 步:心律不整與長QT症候群有關嗎?
長QT症候群引起的多形性VT
尖端扭轉型(Torsade de pointes)
Torsade de pointes(法語意思的“點扭轉”)是 Dessertenne 創造,描述完全性房室傳導阻滯引起的長QT症候群 (LQTS) 引起的多形性VT。
最初的描述是指具有“進行性改變的快速性心律不整” QRS 波群的形態、幅度和極性,其峰值圍繞等電基線扭曲。”正如其他地方所述,Dessertenne當時並沒有認識到長QT與他所描述的心律不整之間的因果關係。然而,“尖端扭轉性室速”很快被用於所有形式的 LQTS 相關快速性心律不整。
TdP的診斷
TdP的正確診斷基於以下幾點:
(1)存在一種先天性或後天性長 QT 症候群;
(2)竇性心律QT間期延長;
(3)具有特徵性的心律不整發作方式。
具體而言,應考慮長 QT 症候群的潛在原因列表(表)3,6-15,應通過計算心率校正(QTc)間期的概率性質(https://www.qtcalculator.org)。大多數TdP患者記錄心律不整時 QTc ≥ 500 ms。
TdP的發作由2個基本特徵決定:
(1) 心搏過速的心律不整的第一次跳動,表示在延長動作電位晚期達到觸發電位的早期去極化(因此,耦合間隔就在心律不整開始和第一次心律不整搏動之前的最後一個竇性複合波總是很長)在不同的研究顯示>450 ms或≥500 ms;
(2) 異常的QT無法適應心率的突然變化。因此,在竇性心率加速時,TdP開始發生(心搏過速-依賴型的TdP),或更常見在心率減慢期間發生(暫停-依賴型的TdP)。
TdP緊急處置
TdP的緊急治療包括
1.停用任何延長QT間期的藥物,
2.維持血清鉀正常。
3.建議靜脈注射midazolam,因為任何壓力引起的交感神經張力升高都會導致心律不整。
4.靜脈注射MgSO4,緩慢靜脈推注 2 g硫酸鎂,可抑制扭轉的發作。鎂的作用通常是短暫的,因此靜脈注射鎂基本上是一種急救劑,直到採取額外的治療措施。只要避免高鎂血症(腎功能受損的患者),就可以重複進行。
5.亦有建議使用更有效的鈣離子阻斷劑,如Verapamil, 利用鎂阻斷鈣流入而抑制EAD。
6.對於LQTS而言,晚期鈉電流會引發心律不整。因此,Mexiletine一種特定的晚期鈉電流阻斷劑,可有效抑制先天性和後天型的LQTS TdP。
7.Lidocaine通常是用於治療任何心室心律不整的第一種藥物,但對治療TdP的療效知之甚少。利多卡因在體外阻斷晚期鈉電流,但其濃度可能需要超治療劑量。
8.頻脈-依賴型的TdP最好用高劑量的乙型阻斷劑治療。
9.通過心臟pacing或 Isoproterenol縮短停頓-依賴型TdP的停頓,是具有抗心律不整的效果。過度的頻脈可能會引起頻脈誘發的TdP,因此應將基本心率增加到最小速率,以防止出現停頓-依賴型的TdP。一旦經由有效的心臟pacing阻止了所有停頓,乙型阻斷劑也可以安全地用於停頓-依賴型的TdP。
第 2 步:與 LQTS 無關的心律不整:患者是否患有實質性心臟病?
無QT延長的多形性VT
無實質性心臟病的多形性VT
此類別包括患有基因疾病(短QT和Brugada症候群)和病因不明的疾病(有或沒有早期再極化的特發性VF)患者。這些實體疾病具有共同的重要特徵,包括發生心律不整風暴的趨勢,由異位搏動短的耦合間隔引起的覆發多形性VT。當其他抗心律不整藥物無效時,可改用Quinidine。
來自右心室出口的常見和良性特發性單形性VT ( RVOT-VT) 的患者很少發生危急嚴重的多形性VT。會引發心律不整的抗生素 azithromycin,卻很少引起多形性VT。
導致多形性VT的遺傳性通道病(Genetic Channelopathies)
Brugada症候群
Brugada 症候群最初被描述為:一種獨特的臨床和心電圖症候群,表現為右束支傳導阻滯、持續ST段升高和猝死。有趣的是,這3個特徵中沒有一個是普遍存在的。首先,尚不清楚右束支傳導阻滯模式是否代表所有患者的右束傳導阻滯。完全性右束支傳導阻滯的出現實際上可能掩蓋了 ST 段升高的診斷模式。其次,ST段升高:在那些患有 ST 段升高的人中,並非一直存在。因此不是真正持久的。儘管患有這種疾病的患者發生VF的風險增加,但現在看到的大多數患者在確診時都沒有症狀,而且許多患者在現在長達20年的追蹤期間仍然沒有心律不整。
Brugada 症候群診斷
有症狀的 Brugada 症候群的典型患者是成年男性,在休息時發生心跳停止,通常是在睡著時,並經常作為第一次發作之症狀。 Brugada 症候群的典型心律不整是由異位搏動觸發的多形性VT,具有短耦合間隔,但不像特發性VF那樣短。Fig 3B:來自植入式去顫器紀錄的自發性心律不整。關於 Brugada 症候群自發性多形性VT起源部位的訊息仍是不足。它被假定為 RVOT,但軼事性的證據並非總是如此(Fig 3C)。
Brugada 症候群之緊急治療
常規抗心律不整藥物治療Brugada 症候群中的 VF是無效的。但對靜脈注射isoproterenol和/或口服Quinidine是有反應的。這些藥物通過增加鈣電流(isoproterenol) 或阻斷瞬時鉀外向電流([ITo]Quinidine)來恢復再極化的均勻性。儘管尚未進行隨機研究,但證據足以推薦Isoproterenol和Quinidine作為 Brugada 症候群心律不整風暴的一線治療。
Quinidine並非在所有國家都可用。重要的是要確保醫院,尤其是心律不整轉診中心,會儲備Quinidine供應品,因為這種藥物在心律不整風暴期間可以挽救生命。靜脈注射Quinidine可用於治療瘧疾,並可用於VF風暴。Cilostazol和 Bepridil用於Quinidine不耐受患者。重要的是,對心律不整基質(被確定為異常、分割電位的區域),施予射頻灼燒術(Radiofrequency ablation),在使用經皮心外膜入路的右心室出口對覆發性VF的患者有效。
來自RVOT的特發性多形性 VT
RVOT是無實質性心臟病患者,發生良性心室心律不整最常見起源部位。患者出現VPC, 或salvos of non-sustained monomorphic VT(齊發非持續性單形性VT)相關的心悸。即使在持續單形性VT的情況下,可以忍受這種心律不整。
3% 的特發性 RVOT-VT 患者俱有多形性VT,但選擇偏差可能導致對該風險的高估。
RVOT的特發性多形性VT診斷
典型患者是其他方面健康的成年(39至45歲),有6至10年的心悸病史,表現為危急嚴重的暈厥。大多數患者(不同系列中 56% 至 85% 的患者)是女性。竇性結構複合物是正常的。起始搏動具有心軸下移和 LBBB 模式,表示 RVOT 原點。多形性 VT 很快(平均週期為224至270毫秒,而特發性單形性VT為 330至 380毫秒)。
RVOT的特發性多形性VT之緊急治療
實際上,所有報告的特發性多形性 RVOT-VT 病例都進行了RVOT期外收縮的射頻灼燒術(Radiofrequency ablation)。因此,沒有關於這種形式的多形性 VT 對抗心律不整治療反應的數據。在停頓依賴性多形性 RVOT-VT 的情況下,80 次/分鐘的心房起搏已成功用於防止覆發,直到進行灼燒術。
Pseudo–Torsade de Pointes 的概念
大約 40% 的Purkinje相關多形性 VT 患者的 QT 間期很長,因為 QT 間期通常在心肌梗塞的癒合階段延長或因為他們在心律不整時接受Amiodarone治療 (Fig 6B) 。在這些患者中,多形性VT的開始依賴於停頓,可能導致對TdP的錯誤診斷。我們將這種情況稱為“假性TdP”,以強調由長QT引起的多形性VT(“真性TdP”)和儘管QT延長仍發生的多形性VT(假性TdP)之間的區別。TdP的 QT 間期較長(QTc,真性vs 假性:565±76 ms vs. 491±25 ms;P<0.001),但真和假性TdP的 QT之間存在相當大的重疊。 另一方面,假性TdP的耦合間隔比扭轉期間(torsade)短得多(360±38 ms vs. 600±173 ms)。即使 QT間期延長,≤400 ms 的偶合間期通常表明多形性VT 與LQTS無關。
緊急治療
靜脈注射Amiodarone可減少復甦期間復發性VT/VF (ACC/AHA guideline, 2017)。這些建議基於對院外心跳停止並有VF的研究,其中多形性 VT 不一定是初始心律不整。Purkinje相關的VT心律不整風暴通常對Amiodarone在內的常規抗心律不整藥物無效。緊急PCI很少有幫助:它通常表明急性梗塞,住院時植入的支架是通暢的。即使在非阻塞動脈中的狹窄病變植入支架,心律不整風暴通常會繼續發生。當前指引強調,當繞道手術後數日內發生多形性 VT 引起的心律不整風暴時,需要評估移植物通暢性。根據經驗,在繞道手術後不久發生多形性VT的患者中,<20% 的心律不整風暴對血管再通重建有反應。
Quinidine治療對其他藥物無效的患者非常有效。
Quinidine sulfate使用的劑量,口服 600 毫克,然後每3小時400毫克,直到心律不整風暴消退,然後每8小時400毫克。
Hydroquinidine的等效劑量為600毫克,然後每8小時300毫克,然後每12小時300毫克。
Quinidine治療的最佳持續時間仍未確定。
心律不整風暴代表一種短暫的現象,晚期復發很少見。
針對觸發VF的Purkinje fibers的射頻灼燒術治療可能可以挽救生命,並且最適用於可以在VF發作之間頻繁Purkinje fibers相關異位的患者。該手術很重要,因為如果延遲治療,會增加心因性休克和死亡率的風險。
胸硬膜外麻醉和心臟去交感神經支配術已被有效地用於選定的冠心病和藥物難治性多形性VT患者。
第 3 步:心律不整是否與運動有關?
運動誘發的多型性VT
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT, Catecholamine sensitive VT)
Catecholamine敏感性多型性VT (CPVT)用於患有應激性暈厥或心跳停止的兒童,這些兒童的基本心電圖正常,但在治療期間可重複誘發多形性和/或雙向 VT運動試驗。雙向 VT 與毛地黃中毒期間記錄相似。
CPVT診斷
CPVT 通常在兒童時期表現為暈厥或心跳停止,在情緒或醫生壓力下,如溺水或接近溺水的發作,成人較罕見,表現為與壓力無關的心跳停止。 除竇性心動過緩外,基本心電圖正常。雖然QT 是正常的,但對突然的心率變化和運動期間顯著的U波的異常QT反應都有清楚描述過。 對運動或isoproterenol輸注的反應是可重複的並且幾乎具有診斷性:隨著心率的增加,房性心律不整(包括心房顫動)和心室心律不整的嚴重程度從期外收縮到心室二聯(bigeminy)、多灶性期外、雙向 VT, 以及極少觸發VF的快速非持續性多形性 VT。
治療
在心律不整風暴期間,必須使用鎮靜劑以防止多形性VT立即重新再發。心律不整的長期預防包括最大耐受劑量的乙型阻斷劑,但多達30%的患者需要額外形式的治療,因為在後續運動測試期間,出現過症狀復發或顯著心律不整。IC 類藥物(flecainide or propafenone)通過阻斷 RYR2 鈣通道和鈉電流對CPVT非常有效。去心臟交感神經是一種有效的輔助治療。Verapamil已用於軼事案例。植入心臟去顫器可能挽救生命,但也可能導致心律不整。植入設備應只限於,已接受乙型阻斷劑(交感神經切除術)和flecainide全面治療的患者,並應仔細規劃並延長檢測時間以延遲激發電擊,直到觸發的多形性 VT(即休克難治性)惡化至電擊可終止的VF 。
詳讀全性~~
References:
1. Polymorphic Ventricular Tachycardia: Terminology, Mechanism, Diagnosis, and Emergency Therapy. Circulation. 2021;144:823–839
2. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. Circulation. 2018; 138:e210–e271.
3. Determination and interpretation of the QT interval. Circulation. 2018; 138:2345–2358.
詳讀全性~~
精彩內容~~
https://reurl.cc/zW8dvy
同時也有59部Youtube影片,追蹤數超過19萬的網紅分享家-羽,也在其Youtube影片中提到,每週五晚間9:30與各位的線上聊聊天時間,週末假期前的夜晚,大家好好放鬆一下吧! 🔸CC字幕的開啟方式:https://youtu.be/k65E3bjUPbs 🔸關於留言你該知道的事:https://youtu.be/TVZWf6Xopuo 🔸歡迎加入羽的Telegram頻道以免漏掉上片通知:h...
醫生 列表 在 紐西蘭愛代購 Facebook 的精選貼文
#插播 #睜大眼 #MitoQ出清特賣來了
‼️買二送一 ‼️買二送一‼️
補水買兩盒送一瓶正品 Mitoq 晚霜‼️
非常超值優惠的組合‼️‼️
注意‼️這批出清的日期都比較短喔‼️
🔹補水膠囊 保存期限2022/09
🔹MitoQ 夜間煥能晚霜 2022/03
(晚霜原代購$2780 現在直接送你‼️)
#供應商哭泣求賣貨換錢了
#我自己都自留一組 😎
#一盒吃一個月 #囤起來了
客人回饋吃了肌膚真的有差,變的很好!還介紹朋友一起變美😍😍客人回饋吃了肌膚真的有差,變的很好!還介紹朋友一起變美😍😍
#剛從紐西蘭回來買了很多MitoQ的產品比較後你的價格最好 感謝🙇♀️🙇♀️🙇♀️
店裡姐姐很推薦!說有客人是整箱搬的,#肌膚更細緻光滑、就連 #痘斑也很明顯的淡掉,比以往的經驗都要快一點。
而且以往天氣要稍稍不穩定,我人中的地方就容易敏感、乾,就在我吃了第三、四天就發現有改善!到目前覺得吃的還蠻好的!以後我就能膠原蛋白晚上喝(喝習慣了,不想斷😂),白天吃補水膠囊了!
#建議一年至少吃4盒喔
我很幸福能在紐西蘭,紐澳產品又都很優質,在這能越活越年輕啦!❤️❤️
上次朋友聚餐,就有新朋友問我是大學生嗎🙈🙈🤣🤣
MitoQ 全系列是非常頂級的保建食品,記得阿里巴巴電商展覽時,他家品牌總是擠了滿滿的人,長長的排隊隊伍~~可見大家都很喜歡喔!
❤️MitoQ 全能補水膠囊 美膚膠囊 60粒❤️
MitoQ Skin Support Complex
#由內向外告別乾性肌
MitoQ全能補水膠囊60粒,法國深度水解蛋白超小分子可以進入血液直接吸收!由內向外層層設防,補水、凍齡、極潤肌膚!有大家熟悉的法國「水解海洋膠原蛋白」&「MitoQ 超強抗氧化」& 補水之王「透明質酸」,還有未來護膚之星,皮膚金鐘罩「米神經酰胺」,絕對配得上「頂級配方」這四個字,四盒一個療程,肌膚一年的水都喝飽,四種成分均是人體自有的組成成分,毫無副作用。另含10種人體必需微量元素和維他命,全面對抗,由內而外的美膚!
什麼是MitoQ?
MitoQ是一種新型專利成分,以輔酶Q10作為基底原料的新型成分「MitoQ」,它具有超強的抗氧化效果,MitoQ的抗氧化效果是 #葡萄籽15000倍, #VE的35000倍, #輔酶Q10 847倍,一粒MitoQ相當於 #300粒葡萄籽, #20粒輔酶Q10。
MitoQ是上百所專業研究機構共同認可的,入選美國國立衛生局卓越抗衰老成分項目;美國心臟協會推薦。39項專利入選美國NIH(美國國立衛生研究院)僅次於美國國防部的第二大研究部門哦,擁有 #美國FDA的安全認證;MitoQ的全系列產品都是和頂級的實驗室或科研單位合作開發的。
產品功效:
補水抗老 滋潤皮膚,全面對抗細紋、毛孔粗大、粗糙、黑眼圈、暗沈、色斑、缺水、乾燥、水油不平衡、曬傷、改善浮腫等皮膚問題。
主要成分:
MitoQ的專利輔酶Q10,法國深海膠原蛋白,米神經酰胺,玻尿酸,10種微量元素。
MitoQ全能補水膠囊中 #四款主要成分及其作用:
🔹MitoQ(專利輔酶Q10)10mg
#超強抗氧化
。全球首款深入細胞線粒體的抗氧化劑
。這意味者,在新陳代謝的發生地,也就是自由基的產生低就將其淬滅,從根源上阻止自由基攻擊細胞和DNA
。能支持主要器官健康以及內源性能量提升
。你的細胞獲得的能量越多,可以承載的水分就越多,就更加更對抗日常肌膚損害。
🔹法國深海水解膠原彈性蛋白肽200mg
#水解膠原蛋白肽,人體易吸收。
。來源於深海膠原蛋白,以在人體皮膚中天然存在,相同的比例配製
。將原本分子大,難吸收的膠原蛋白以水解方式,分解成小分子胜肽形式膠原蛋白肽(水解膠原蛋白) 分子細緻,迅速吸收
。這是目前補充彈性蛋白和膠原蛋白的最正確方式
,水溶性,味道溫和,易消化
。法國製造商
🔹專利米神經酰胺40mg
#建立皮膚屏障鎖住水分。
。其他任何植物提取的神經酰胺,很難被吸收,不穩定性,很難保持分子原型進入血液,並持續發揮作用。
。我們日本的供應商率先通過投資新型神經酰胺提取技術來解決這一僵局 。
。ORYZA神經酰胺是一種非常優異的神經酰胺,純粹是從米提取的(而不是 Konnyaku馬鈴薯或小麥) ,使其成爲最穩定和有效的皮膚神經酰胺形式。
🔹透明質酸(玻尿酸)200mg
#維持肌膚彈性減少皺紋。
。透明質酸是透明質酸是天然存在於人體內的物質
。在身體組織中維持透明酸質的含量是重要的抗衰老策,我們在皮膚中顯示皺紋的原因之一是透明酸質的損失
。45歲以上,皮膚透明酸質水平開始下降。 大多數人到70歲時,身體的透明酸質含量從40歲下降了80%
🔹及其他B群成份表:
硫胺素(維生素B1) 1mg (DNA生成)
核黃素(維生素B2) 1.7mg(促進成長)
煙酸(維生素B3) 10mg(提高代謝能力)
吡哆醇(維生素B6) 1.6mg(維持皮膚組織完整)
葉酸(維生素B9)200mcg (促進細胞成熟及分裂)
氰鈷維生素(維生素B12) 2mcg(促進新陳代謝)
生物素(維生素B7) 150mcg(促進脂質合成)
泛酸(維生素B5)5mg(脂質和蛋白質的合成)
鋅 12mg(刺激皮膚細胞活躍)
硒 70mcg(刺激皮膚細胞活躍)
服用方法:
成人每天早晨空腹,2-4粒。 #空腹最佳 。一年至少吃4個月哦!
‼️注意事項‼️:孕期哺乳期請咨詢醫生。對輔酶Q10或魚過敏者勿用。
送‼️
MitoQ夜間煥能晚霜 50ml
夜間煥能晚霜滋潤的質地幫助肌膚在夜間煥活新生。蘊含獨特的MitoQ®抗氧化分子,搭配皺紋剋星— — 勝肽Matrixyl™synthe 6®,負責提亮滋潤肌膚的透明質酸、活性維生素C、玫瑰果、澳洲堅果和石榴等成分,幫助你在夜間入睡時肌膚得到持續地滋養和修復,第二天醒來時,發現肌膚宛若新生,細膩且透亮。
搭配MitoQ®夜間抗糖精華以獲取最佳效果。
主要成分
MitoQ®分子
MitoQ®分子是抗氧化劑輔酶(CoQ10)添加了一種叫做三苯基膦離子後的縮寫,自身帶有正電荷。
改造後的MitoQ®分子能夠穿過線粒體膜,有效抵禦自由基的侵害並優化線粒體產能過程。
透明質酸
保持豐盈肌膚狀態不可缺少的天然多醣成分,使肌膚更顯豐滿、滋潤、年輕。
Matrixyl synthe‘6
Matrixyl synthe‘6幫助撫平皺紋,促進肌膚產生天然的膠原蛋白,使肌膚呈現年輕飽滿的健康狀態。
成分列表
水,甘油,霍霍巴籽油,澳洲堅果籽油,棕櫚醇,乳木果油,鱷梨油,橄欖油鯨蠟醇酯,橄欖油山梨醇脂,玫瑰果籽提取物,鯨蠟硬脂基葡糖苷,蜂蠟,單硬脂酸甘油酯,煙酰胺(維生素B3),石榴籽油,菌類植物膠,MitoQ®分子,Matrixyl™ synthe‘6®勝肽,苯甲醇,苯甲酸,黃原膠,辛乙二醇,透明質酸,葡糖酸鈉,德國洋甘菊提取物,迷迭香葉提取物,羥丙基環糊精,氫氧化鈉。
不含防腐劑、動物製品、色素、香料,不含DEA、TEA、PAEs等化學添加劑。
質量與安全
🔹本產品使用的原料成分均保障其質量和安全性
🔹本產品使用的原料和配方確保人體的最佳吸收
🔹我們確保所有的原料和生產過程都符合GMP的國際標準
常見問題
使用MitoQ夜間煥能晚霜能收穫怎樣的效果?
獨特的配方能夠煥活你的肌膚,使你擁有光滑透明肌。
MitoQ高定美肌系列產品成分有哪些優點?
因為獨特的MitoQ®分子,MitoQ高定美肌系列的每款產品都能長久的為肌膚提供源源不斷的動力。我們與研發巨頭Sederma公司進行了合作,從而保證了所有活性成分在與MitoQ®分子結合後優化了產品的功效。 MitoQ高定美肌系列能夠滿足顧客對於護膚品的大部分需求,譬如,淡化皺紋,調整膚色不均,減少黑色素的沉澱。
#MitoQ #全能補水膠囊 #MitoQ全能補水膠囊 #紐西蘭代購 #紐澳代購
#批發 #零售
#紐澳批發 #紐澳供應商 #紐澳代購 #紐西蘭代購
醫生 列表 在 Facebook 的最佳貼文
《專科與保險》
最近好長既時間,我近乎一邊耳仔聽唔到野。
事源係夏天當然係游水既季節,游完之後無耐發現隻耳發炎,好似有水係裡面咁,唔知你有冇試過呢種情況,感覺係好嘔心既,本來以為會好似平時咁好快就會乾同流出黎,但一個星期都無反應。
棉花棒又好,耳仔清潔劑又好,都解決唔到問題,最後被迫去睇專科……
上網搵完一輪,見到有個都幾多人推薦,仲要收費好合理,大約800蚊就可以,一打去預約,佢話成套野大約二千蚊,只收現金……我窮撚當然格下價先,問左幾間都係差唔多價錢,咁就唯有硬食啦。
過程好快,照完耳仔,訓低,用部機吸啊吸,然後,我聽返野了!醫生話要去化驗同埋呢樣個樣,最後收左我二千幾。
十五分鐘二千幾蚊,有一星期抗生素同止痛藥,仲有藥水。
吸完同食藥後係轉好,而我亦好勤力咁保護耳仔,我估唔到佢係咁貴,可惜三個月之後,無論我幾勤力清潔都好,佢都係再發炎了……
當我再一次感覺到佢塞左,我真係好崩潰,有朋友介紹我去睇另一個醫生,係街邊既診所,而唔係醫務商業大樓。
即時去排左一個鐘左右終於到我,過程係一樣,而醫生佢一邊吸我耳仔,細細聲咁爆左句粗……我無怪佢,睇黎我隻耳都唔係易搞,佢話有幾隻菌走唔甩,都清唔晒所有野,滴藥水睇下會唔會清到少少,下次再吸啦。
最後埋單,六百三十蚊……
因為剛剛清完耳,所以我都幾肯定無聽錯。
返屋企既途中,我回想返二千同六百既服務,係一樣專業,但一邊係二千,一邊係六百,個分別出係咩?
就係保險,上次張單我問左保險,可以claim到2000,所以佢收2000,網上睇既價錢係幾年前,但佢今時今日就係收2000
有病要睇醫生,要受專業既服務,打開門做生意,報晒價,明買明賣,好合理,連我同老婆講既時候,佢都話,其實好正常啦。
係好正常,係好合理,但我就係唔順氣,如果你問我,有錢搵,點解唔搵,我都可能係收2000蚊既人,但問題係,正常同合理係一回事,我唔去批評佢,但亦唔會去推薦,大把生意,咁好賺,都應該比下人賺啦。
如果你有呢個耳科既困擾,歡迎pm我,我可以分享呢位醫生既資料比大家
利申,同佢無任何利益衝突,關係以及其他合作,純粹真心推薦比大家,地點係旺角,收費六百左右
小小作者唔敢批評醫生既專業,亦無膽去講醫療保險既問題,我自己都有買,理念上從來都係有保障好。
講完,聽日我又去覆診喇
----
支持作者:
除左買書支持外,我亦開始與不同品牌合作,我亦唔想影響文章,所以唔作置入式宣傳,只係文章最後加上連結,輸入PROMO CODE 【MAY50】購買產品三百元以上可以享有50元折扣,每購買一件產品亦會為我帶來少少分成收入
隨心,如果你地喜歡既,啱用既先買吧。
商戶列表(暫時得一個相熟朋友支持)花之滴香水,本地品牌推出過唔少令人深刻既味道
1)https://floroma.net/
2)希望會一直增加啦!
醫生 列表 在 分享家-羽 Youtube 的最佳解答
每週五晚間9:30與各位的線上聊聊天時間,週末假期前的夜晚,大家好好放鬆一下吧!
🔸CC字幕的開啟方式:https://youtu.be/k65E3bjUPbs
🔸關於留言你該知道的事:https://youtu.be/TVZWf6Xopuo
🔸歡迎加入羽的Telegram頻道以免漏掉上片通知:https://youtu.be/ocK4if42N8I
🆒加入分享家-羽的頻道會員:https://reurl.cc/dGKy7V
🆒分享家-羽頻道會員福利說明影片:https://youtu.be/A5VIBDbzPm8
👉前往分享家-羽的副頻道【日常廢片】https://tinyurl.com/yulenvlog
👉前往分享家-羽的粉專 https://www.facebook.com/HappySharerYu/
======================================================
其他分享家-羽的影片系列:
💡知識技巧與軟體分享系列
分享3C或生活中實用的知識、技巧與經驗,也會有一些好用的軟體推薦分享等等。
https://tinyurl.com/sg3w25o
🔎開箱評測、使用心得、產品介紹、選購指南系列
分享各種商品的開箱、評測、介紹、使用心得與選購指南等影片。
https://tinyurl.com/tqjpv75
🚗旅遊與食記系列
分享旅遊或食記相關Vlog以及旅遊相關的知識、技巧或資訊等等。
https://tinyurl.com/rtpc4a3
📢就是要分享系列
分享我覺得有價值但又不知道如何歸類的影片。
https://tinyurl.com/rp3h47r
🏨羽的住宿經驗系列
分享各種自己住過的飯店、旅社、民宿等等。
https://tinyurl.com/uto3ngh
📜全部播放清單列表
其他沒有列出來的清單都在這邊!
https://tinyurl.com/s8rmtk8
======================================================
✉合作邀約請洽粉專或來信 singiamagic@gmail.com
時間軸:
00:00 準備開始
00:49 在中秋連假去抽神經做根管治療
19:08 Youtuber能當變動收入嗎
38:10 Youtuber的收入模式
43:09 我是全職Youtuber嗎
51:12 為什麼要安排健康檢查
57:03 時薪兩三萬是怎麼回事
58:48 我比較喜歡責任制
01:03:15 醫生講的你不聽只好吃藥
01:06:52 要時薪破千是要努力的
01:20:50 未來要上架商城的手機夾
![post-title](https://i.ytimg.com/vi/Y5IPLt00glg/hqdefault.jpg)
醫生 列表 在 煲劇廢噏Literal Nothing Youtube 的最佳貼文
【代客煲劇 收費服務 】
Paypal : paypal.me/LiteralNothing
Payme: payme.hsbc/LiteralNothing
=======================================
* 本片不設中文字幕, 不便之處, 敬請見諒。
=======================================
各節重點:
00:00 簡介
02:05 感謝聽眾/處決聽眾
05:30 《Loki 洛基》第2集: 主角二人交談總是耐人尋味?
14:58 《超人和露易斯》第1-10集:漫畫角色多過電影三部曲
22:22 CW綠箭宇宙未來預測(2021)
=======================================
【廢噏10分鐘】 https://bit.ly/2HYZ4Ik
【直播】留底: https://bit.ly/2GKVsg1
【煲劇雜碎】 https://goo.gl/xFjAVZ
更多DC漫畫改編電視劇影片可參看以下影片列表:
DC漫畫 電影/電視劇集: https://goo.gl/rp8FYl
更多Marvel漫畫改編電視劇影片可參看以下影片列表:
Marvel 漫畫改編電影/電視劇集: https://goo.gl/9I50qz
更多-歐美劇集介紹影片可參看以下影片列表:
煲劇指南-背景介紹/簡評(無劇透): https://goo.gl/WZx5TX
=======================================
Facebook https://www.facebook.com/LiteralNothing/
![post-title](https://i.ytimg.com/vi/ZfNklUVb3ZI/hqdefault.jpg)
醫生 列表 在 煲劇廢噏Literal Nothing Youtube 的最佳貼文
【代客煲劇 收費服務 】
Paypal : paypal.me/LiteralNothing
Payme: payme.hsbc/LiteralNothing
=======================================
* 本片不設中文字幕, 不便之處, 敬請見諒。
=======================================
各節重點:
00:00 簡介
01:19 六月新劇推介
03:34 感謝聽眾/處決聽眾
08:30 Marvel第三波《Loki》導讀
12:57 《21世紀諸神黃昏》第2季 總評
18:20 邪惡的男人總是迷人!兩代Loki大比拼!
=======================================
【廢噏10分鐘】 https://bit.ly/2HYZ4Ik
【直播】留底: https://bit.ly/2GKVsg1
【煲劇雜碎】 https://goo.gl/xFjAVZ
更多DC漫畫改編電視劇影片可參看以下影片列表:
DC漫畫 電影/電視劇集: https://goo.gl/rp8FYl
更多Marvel漫畫改編電視劇影片可參看以下影片列表:
Marvel 漫畫改編電影/電視劇集: https://goo.gl/9I50qz
更多-歐美劇集介紹影片可參看以下影片列表:
煲劇指南-背景介紹/簡評(無劇透): https://goo.gl/WZx5TX
=======================================
Facebook https://www.facebook.com/LiteralNothing/
![post-title](https://i.ytimg.com/vi/59D65TaVhVk/hqdefault.jpg)