右側感染性心內膜炎
✅ 危險因素和病因
右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。
✅ 發病機制
對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。
CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。
Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。
(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)
✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)
臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。
右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。
治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。
✅ 處置與治療
在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。
與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。
在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。
機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。
因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。
在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。
✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。
在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。
因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。
結論
RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。
Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜
References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.
雙j導管 在 [懷孕]腰酸!我的急性腎盂腎炎及雙J導管手術(下) 的推薦與評價
網誌版:https://ppt.cc/sUbc
但是與泌尿科張效駿醫生討論，如果我的腎水腫現象沒辦法解決，之後會影響腎臟功能，
如果已經超過36周的孕婦，他們會建議立刻引產，症狀就會減輕了。但是我才懷孕26週，
還有接近四個月的時間，於是他們建議我進行雙側雙Ｊ導管手術，手術時間很短約半小時
即可，在輸尿管放置導管，讓尿液可以順利從腎臟流到膀胱，可以打通輸尿管阻塞、消除
腎積水以及恢復腎功能，並且可以等到我坐完月子後再回醫院取出導管。此項手術不需要
回醫院生產，診所生產即可，也還可以使用自然產，不會有影響。雙Ｊ導管手術詳細介紹
可參考泌尿科專業資訊網https://uronet.wordpress.com/2012/08/30/dbj/
但是這項手術需要打麻醉，全身或是半身腰椎麻醉則是醫師會與麻醉師討論後決定，我們
還是會很擔心會影響小番茄，另外也不了解此項手術的必要性。剛好我有個台大泌尿科醫
生朋友，他告訴我這項手術基本上是安全的，對小孩不會有影響，只是有些人放了導管後
，會覺得腰痠痠的，並且對膀胱有刺激感，如果太刺激，可能會引起子宮收縮。但由於懷
孕不能照Ｘ光只能靠超音波判讀，無法判斷腎水腫是胎兒引起或是結石引起，只是腎水腫
太久可能會影響腎功能或是容易感染。不過一般而言，懷孕且結石的機會其實不高。
於是，我們還是決定動手術了！麻醉師決定用全身麻醉的方式，迅速進行手術，手術不到
半小時就結束了。等我醒來後，身上沒有覺得有痛的感覺，醫生表示發現我有輸尿管狹窄
跟0.6公分腎結石的問題，不過是天生如此還是懷孕所導致，還是需要等生產完才能知道
。護理師表示接下來等麻醉藥效退後，就要開始多喝水排尿，由於放導管難免會刮傷組織
，因此接下來排尿會有出現血尿、血塊、血絲是正常的，也會疼痛，但是會越來越輕微。
我個人的經驗是，一開始解尿真的會腰側痠（我自己覺得哪邊酸，尿尿時把手舉高，比較
舒服一點），有一點尿道感染的感覺，然後完全無法控制尿尿的力道阿，可能是有導管後
，整個尿液施放太過順暢惹。大概手術完半天，解尿就看不到血塊了，但是尿液還是有一
點紅紅的，我會請護理師幫我看一下尿液顏色是否正常（感謝護理師！）大概兩天後會恢
復正常尿液顏色，腰痠跟無法控制的問題也慢慢消失了，大概一個禮拜後就會恢復跟以前
一樣。再住院兩天觀察後，出院一周內回診即可。
這一次我總共住院大概六天（含急診），真是完全沒想到我的228假期都在醫院中度過，
但也感謝上天讓我請假不用請太久，並且讓我發現身體可能有的疾病，未來真的要多加注
意！另外也感謝有版友跟我分享腎臟發炎的歷程，讓我比較不會太擔心。
提醒懷孕的媽媽們，
1.平常要注意喝水，不憋尿，有腰痠背痛的問題時，也要考慮是否是腎臟疾病喔！
2.可參考尿液顏色的資訊，方便大家平常注意是否喝水不夠或是可能有腎臟疾病的
出現，總之尿液顏色過深、有泡泡、混濁有異味都可能有問題。
https://www.nownews.com/n/2013/12/05/1042399
3.住院申請證明時，如果有寫懷孕引起的腎盂腎炎，可能不能順利申請保險，不過通常
醫生就會直接開急性腎盂腎炎，畢竟也不能確認100%是懷孕引起。
4.回婦產科診所產檢時，記得跟醫生提醒自己有裝置導管，醫生說比較常見放單側，你
放雙側真的比較嚴重，要特別注意喝水及保持清潔衛生。上廁所要從前往後擦拭，如果有
發生性行為也要馬上清洗跟排尿！
尿道結石與腎盂腎炎介紹如下：
一、尿道結石
懷孕時尿道中尿液滯留加上發炎反應，可能產生結石的原因，妊娠中發生結石比率約
0.03-0.5﹪。症狀應為腰或腹痛及血尿，常伴隨噁心、頻尿、尿急以及脹氣等臟器不通暢
的症狀。超音波仍是最好診斷工具，必要時可作簡單腎盂攝影檢查（注射藥物後照一張x
光的方法），以避免胎兒暴露太多放射線，兩張X光片估計放射線劑量只有0.4rad，即使
在第一孕期所增加危險性亦少於0.05﹪，所以美國婦產科學會肯定的說明：「沒有任何一
種診斷用的X光會威脅發育中胎兒的安全性」。
大部份石頭都會自動排出，故開始應採保守性治療，如以靜脈注射水液和止痛劑等待
石頭排出。而超音波碎石治療則不適合，因有傷害胎兒或引起流產的可能性。一旦有完全
阻塞、持續疼痛、敗血症、腎功能受損等情形，則需考慮外科治療。近年微侵犯治療科技
進步，使用尿道鏡碎石、取石或置入輸尿管導管均有很好效果。產科上最多合併症是早產
、安胎藥物和抗生素多有所助益。
二、腎盂腎炎
腎盂腎炎乃懷孕時最常見的一種內科併發症，佔所有懷孕1-2﹪。相信大部份患者先
有無症狀的菌尿症，加上懷孕內分泌及子宮長大的改變增加尿道壓迫，小便滯留。進而發
展成腎盂腎炎，以第二和第三孕期較多。
急性腎盂腎炎症狀有腰痛、發燒、發抖和嘔吐，診斷除小便中有大量的血球外，尚須
小便培養是陽性。治療常需住院，在培養結果出來前，一般注射盤提西林類抗生素，效果
可達85-90﹪，症狀多在24-48小時可獲改善。
雖然孕妊期大部份腎盂腎炎沒有後遺症，但仍可能產生許多嚴重後果，如腎衰竭、敗
血症、成人呼吸窘逼症等，產生的原因可能與細菌產生的內毒素有關。
如治療過程中，超音波檢查如發現腎盂積水，對單純腎盂水腫的孕婦，於懷孕超過38
週可立即引產，生產後症狀自然改善。其它週數孕婦則可將腎盂中的尿引至膀胱或體外，
加上抗生素都會痊癒。
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 60.248.5.133
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/BabyMother/M.1395732230.A.69E.html
※ 編輯: pingkol 來自: 60.248.5.133 (03/25 15:25)
希望大家一切健康順利喔!!!
※ 編輯: pingkol 來自: 60.248.5.133 (03/25 18:19)
... <看更多>