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【想幫病人 #拔管 卻拔錯條 尷尬了 [#解離性疾患 解析]】
跟鴿一起看《#天之驕女》的精彩環節！想猛烈一拔醫療器材時，病患淑君突然睜開眼睛...
了解正確的醫療知識，會發現鄉土劇更加娛樂了🤣
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這幾天，AZ 疫苗是否與腦靜脈竇栓塞(CVST)有關的報導很多，也引起民眾對AZ疫苗的疑慮。
截至3月16日，歐洲經濟區與英國共有約2000萬人施打AZ疫苗，共有18起腦靜脈竇栓塞(CVST)疑似與AZ疫苗有關。
文獻記載，腦靜脈竇栓塞(CVST)每年約有 3-4/1,000,000 的發生率。
專家們會去計算，這個發生率，有沒有超過「背景值」？
如果沒有超過「背景值」，他們大概很快就會說「無關」，就像之前的死亡事件、顏面神經麻痺、甚至是一般的靜脈血栓或者是肺栓塞。
但是，針對腦靜脈竇栓塞(CVST)案例，歐洲藥管局現階段仍無法證明這些與疫苗有直接關係，仍需要進一步的分析。
我的猜測是，他們計算起來，腦靜脈竇栓塞(CVST)的發生率，可能真的有比「背景值」高！
但是，這樣就代表腦靜脈竇栓塞(CVST)和疫苗施打有關係嗎？
我覺得不一定！這個就是我今天要談的重點：
1. 刻意的關注，會提升一個少見疾病的診斷率！(因而提高所謂的「發生率」)
2.少見疾病的「背景值」發生率，是有可能是被低估的。但是，隨著先進檢查，例如「有顯影的電腦斷層」、核磁共振靜脈攝影(MRV)的廣泛被使用、臨床醫師的警覺意識提高，是有可能提高診斷率，進而的提升所謂的「發生率」，因此，背景值發生率，未來也可能會被修高的。拿以前的「背景值」發生率來比較，對於診斷困難的疾病，可能不太適合。
3.腦靜脈竇栓塞(CVST)，它不像「死亡」或者是「顏面神經麻痺」那麼顯而易見、這麼「容易被確診」。
所以，病人原來是不是就有這個疾病，還沒被診斷出來，但是，因為接受了疫苗注射，受到了比較多的關注，安排檢查相對比較寬鬆，因而被診斷出來？還是真的是在疫苗注射後引起的免疫反應所導致的，是專家們需要去釐清的，但是困難度很高。
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腦靜脈竇栓塞(CVST)可能會產「腦中風」和「腦出血」，但是，和我們一般所知道的「腦中風」是不一樣的。
一般我們所說的「腦中風」是因為「腦動脈」阻塞造成的。
腦靜脈竇栓塞(CVST)相當少見，只有占腦中風比例的不到 1%，也就是100個腦中風的病人當中，不到一個是因為「腦靜脈／靜脈竇」的栓塞造成的。
當一個疑似腦中風的病人被送到急診，醫師們大部分會先想他是「腦動脈」阻塞的中風，不太可能在第一時間想到他是腦靜脈竇栓塞(CVST)。
只有在他的臨床或是影像「表現不太尋常」的時候，我們才會想到他可能是那小於1%的機率的腦靜脈竇栓塞(CVST)。
腦靜脈竇栓塞(CVST)是真的很少見，每年大約只有 3-4/1,000,000 的發生率，也就是在100萬人當中，一年的時間內，也只有3、４人會發生這個病。
更困難的是，頭痛是腦靜脈竇栓塞(CVST)最常見也是最早發生的症狀，而且可能是慢性或是亞急性，或者是時好時壞。
也就是說，如果他的症狀只有頭痛，而且又時好時懷，那麼他很可能不會被診斷出來，因為頭痛太常見了，而且原因太多了，醫師很難會想到腦靜脈竇栓塞(CVST)這個診斷。有時候，需要到他出現其他的症狀(例如昏迷、癲癇、視力模糊)，才有可能被安排做進一部的腦部檢查，因此，腦靜脈竇栓塞(CVST)的診斷是很常會被忽略或延遲的。
難上加難的是，如果他只是被安排做腦部斷層掃描(沒有打顯影劑)，那麼，很高的機會，他是沒辦法被診斷出來的！(必須要做「 有顯影的電腦斷層」、或是核磁共振靜脈攝影(MRV)，才能診斷出來)
你可以想像，平日當中，可能就有腦靜脈竇栓塞(CVST)的病人，因為頭痛出現在急診或是門診當中，而被當成是「一般頭痛」處理。
那麼，什麼時候，他們會比較容易被診斷出來呢？
就是當這個病受到「關注」，引起醫療人員的注意，醫師就會特別多想到這個診斷，或是多加做檢查！現在這個時候，如果打完AZ疫苗而出現頭痛的病人，醫師就會覺得需要安排檢查，以確認是否有腦靜脈竇栓塞(CVST)？這些腦部影像檢查的數量，自然是比平日多！檢查一多了，是不是比較容易診斷出平日比較少被診斷的疾病呢？
來跟各位分享一個腦靜脈竇栓塞(CVST)病人。年約40幾歲女性，經常頭痛，時好時壞，大部分自己吃止痛藥，看過幾次門診，當然，不會有人去懷疑她是腦靜脈竇栓塞(CVST)，這是很正常的一件事。
有一回，她頭痛得很厲害(她說從來沒這麼痛過)，還昏了過去，被送到急診，雖然已經清醒，當然，這個時候，她就會被安排做腦部斷層掃描(CT)了，只是此時，急診醫師想的是另一個比較常見的診斷：「腦動脈瘤破裂併蜘蛛網下出血」。結果，電腦斷層是「正常！」，所以，如果她此時症狀改善，她就會被放回家。
可是，她在此時吐了，還昏了過去。急診醫師馬上多了幾個可能的診斷：腦炎、腦膜炎、小腦或腦幹梗塞... 所以就會再多安排一些檢查，包括腦脊髓液(CSF)檢查，和腦部核磁共振(MRI)。腦脊髓液有一點點異常，於是她被當成病毒性腦炎先治療了。然後腦部核磁共振(MRI)發現了小腦有個很小的中風，也可能就此「結案」！
可是，珍貴的是，急診醫師在安排腦部核磁共振(MRI)檢查的時候，有先和腦神經科醫師討論過，而這位腦神經科醫師因為最近剛好有診治過腦靜脈竇栓塞(CVST)的病人，於是就請急診醫師加做了一個核磁共振靜脈攝影(MRV)(針對一般疑似腦中風的病人，是不會安排MRV檢查的)，然後，這個病人的腦靜脈竇栓塞(CVST)，就這樣被診斷出來了！
各位知道，接下來，急診醫師看到類似年紀的女性頭痛來，腦海裡就會閃過「腦靜脈竇栓塞(CVST)」這個可能性，可能就會放寬安排核磁共振靜脈攝影(MRV)，當然，大部分檢查起來，應該都會是「正常」的。但是，也有遇到，就因為大家的「警覺意識」增加了，而連續「抓到」兩個腦靜脈竇栓塞(CVST)病人的情況！
前面的介紹，主要是要讓大家知道，面對一個少見的疾病，媒體的報導、醫師的關注、被提醒要留意，是有可能增加它的「發生率」的！(實際上是診斷率的提升)
如果，現在醫師們被告知，要注意，打了AZ疫苗後，可能會出現腦靜脈竇栓塞(CVST)。
那麼，此時，某位年輕經常頭痛的女性、時好時壞，但是，她在打完疫苗以後，覺得比平常痛，所以去看急診。
你想想看，她會不會比較容易被安排做核磁共振靜脈攝影(MRV)？
而她，萬一原來就有腦靜脈竇栓塞(CVST)的問題，會不會在大家都關注的此時，比較容易被診斷出來？當然會！
那她的這個腦靜脈竇栓塞(CVST)，到底是巧合的被診斷出來？還是真的是打疫苗造成的？就很難釐清了。
沒有在打疫苗的時候，全國每天都有人死亡或顏面神經麻痺，但是，在大量民眾施打疫苗以後，就有可能剛好本來因為自己本身的慢性病而死亡的人（或是剛好發生顏面神經麻痺），他剛剛在前幾天有打過疫苗。這些死亡/或者有顏面神經麻痺的人，就會被媒體和民眾以為是因為疫苗造成的！但是，專家們會試著努力的去瞭解兩者之間有沒有因果關係。其中最重要的比對，就是這些情況的「發生率」有沒有比「背景值」高？
例如：顏面神經麻痺的發生率約是每年每十萬人有13到34個案，在施打疫苗期間，經過施打總人數和時間區間計算的發生率，如果沒有顯著的比「背景值」高，那麼，我們就很難說，顏面神經麻痺和施打疫苗有因果關係。
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另外一個問題是，COVID-19本身，就被報導過，可能與腦靜脈竇栓塞(CVST)的發生有關。
伊朗報告第一例COVID-19和腦靜脈竇栓塞(CVST)相關的病例
這是一位65歲男性(不是一般臨床上見到的腦靜脈竇栓塞CVST的高危險群)
以意識障礙、癲癇來表現，
斷層掃描發現右側顳葉梗塞性出血
因為位置不是常見的大腦梗塞，所以在核磁共振時，加做了核磁共振靜脈攝影(MRV)
因而診斷出少見的腦靜脈竇栓塞(CVST)
醫師們回頭再看看他的肺部斷層掃描，既使他沒有呼吸道症狀，想說也給他加驗一下COVID-19 PCR，結果竟然是陽性！
文獻：
10.1016/j.neurol.2020.04.013
由於現在疫苗在歐美是全面施打的情況，包括已經感染過COVID-19的病人(可能無症狀，病人本身也不知道自己曾經被感染)。
如果病人打完疫苗後，被診斷有腦靜脈竇栓塞(CVST)，可能還是需要再驗一下COVID-19 PCR(甚至是抗體)，釐清它是到底是感染後造成的？還是打疫苗造成的？同樣的，這樣的區分，也是很不容易的。
所以，短時期內，恐怕很難說，腦靜脈竇栓塞(CVST) 的發生是和AZ 疫苗施打有關，即使它的發生率真的有比較高。
🔎🔎🔎子宮肌瘤大哉問🔎🔎🔎
每個星期五都會去支援健檢中心的婦科檢查，包括了子宮頸抹片和婦科超音波。
會定期追蹤超音波的又有大部分是之前發現有子宮肌瘤，想來看是否有長大。
關於肌瘤的疑問實在是太多...
不過礙於肌瘤是婦產科醫師的好朋友? (我們的病人數都是靠它撐起來的???)
決定來跟大家好好地介紹它一下~~
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#如何發現肌瘤？
醫學上常用的影像學工具，包含了以下幾種：
🔎超音波/X光/電腦斷層/核磁共振
最常發現肌瘤的方式，是透過 #超音波 看到的。
女生們會來門診檢查超音波的原因有很多，包括了: 月經不規則、月經量不正常🩸、經痛💊、非經期的出血......
✔️很多是在做超音波時意外發現，跟原本來看診的原因可能並不相關。
✔️一部分的人是覺得肚子越來越大，不知道是真的變胖?或是肚子裡面長東西，想來做檢查的。
✔️一部分的人是別科轉診，因為在別科檢查時照了腹部或是骨盆腔的X光意外發現骨盆腔裡有鈣化的一團東西，想來看看是甚麼。
✔️或是別科做了電腦斷層/核磁共振的影像學檢查，意外發現子宮裡有長東西，來看看是不是肌瘤的。
大家有注意到，這短短的文字裡充滿了"意外"嗎?
在這裡要告訴大家的是，肌瘤發生率太高了！每3-4個女生就會有一個人有肌瘤，很多人根本沒有相關症狀所以之前都沒有發現。
所以當你被診斷有子宮肌瘤的時候，先不要太緊張😱😱😱！
請先冷靜下來，仔細聽聽妳的醫生正要告訴你的事情。
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#哪種影像學檢查最準？
在這個版上，當然要說是 #超音波 啦! （誤🤣）
大家可能普遍認為，電腦斷層或是核磁共振應該是最精密的影像學檢查了! 所以肌瘤是不是也要用這些檢查才能看到?
不好意思，我們的肌瘤因為太普遍了，所以比較廉價一點...
🔎🔎🔎用超音波其實就可以看得很清楚了！
不用大材小用浪費醫療資源~~
✏️除非，你的婦產科醫師認為你的肌瘤長得很奇怪，或是長大的速度太快了!想要排除其他惡性的問題，有可能會需要電腦斷層或是核磁共振的檢查。
但是必須要說，用核磁共振來判斷是否為良性的肌瘤或是惡性的骨肉瘤，並沒有那麼的準確！可能還是得經過開刀這一途，把肌瘤切下來送給病理科，才有辦法做最正確的判斷！
✏️那要做陰道超音波還是腹部超音波呢？
這就回歸到了，是否有性經驗這點。
如果有性經驗，我們還是會建議做陰道超音波，能清楚的看到肌瘤的邊界以及相對子宮內膜的位置。
不過，當我們碰到20-30公分的肌瘤😲（沒錯！就是有這麼大的肌瘤！），陰道超音波的範圍可能無法看到邊界，這時候還是會搭配腹部超音波來看肌瘤最遠到甚麼地方。
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#子宮肌瘤有幾種？
斯斯有三種，肌瘤有好幾種...依據它們長的位置，隨便列列就有七種...
每種肌瘤會造成的症狀也都不太一樣(大部分是沒有症狀...)，如果是有造成症狀的肌瘤需要手術處理，也有不同的處理方式。
那這樣超音波可以區分嗎？
基本上是可以的喔！(當然有些長在子宮外面的肌瘤，像是漿膜下肌瘤/根蒂性肌瘤/韌帶內肌瘤這三種，光用超音波比較難區分，可能要手術當下才能判斷了)
（照片為手繪肌瘤分類圖，請參照編號與相對位置）
1. 肌肉層肌瘤 (Intramural type)
最常見的種類就是長在子宮肌肉層裡面的這種，占了約6-7成。
🔎超音波底下的長相，通常就是在子宮裡面長了一顆顆圓圓的像是貢丸(大家等等吃不下晚餐別怪我...)，大至蘋果🍎小至土豆🥜(到底為什麼要用食物來比喻哩...)。
✏️症狀:
不會造成經痛 (會造成經痛的通常是肌腺症/肌腺瘤)；如果有壓迫到子宮內膜，可能會造成經血量偏多。
另外因為宰相肚裡能撐船，女性同胞們的肚子裡也能裝像是西瓜一樣的肌瘤；體積過大的肌瘤就會造成一些對於膀胱或是腸子的壓迫，影響排尿或是排便。
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2. 漿膜下肌瘤 (Subserosal type)
子宮的外面有一層漿膜包圍 (也就是腹膜)。這類型的肌瘤主要是往外長，會凸出子宮表面的。
🔎超音波底下看，會覺得有一大部分在正常子宮結構之外。另外因為不受到子宮肌肉的限制，可以長到非常大!!
✏️症狀:
通常不會有症狀，如果太大的話也是以壓迫的症狀為主。
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3. 黏膜下肌瘤 (Submucosal type)
長在子宮內膜附近，會壓迫到子宮內膜的肌瘤。
🔎超音波下會看到肌瘤和子宮內膜靠得非常近! 甚至整個都壓在子宮內膜上面。
✏️症狀:
容易影響到經血量🩸，有可能經血量非常多甚至到貧血的狀態。
✏️處理:
現在流行的處理方式，便是以子宮鏡來切除黏膜下肌瘤。不過哪種/多大的黏膜下肌瘤適合用這種方法開刀，建議至門診做詳細的諮詢喔!
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4. 根蒂性肌瘤 (Pedunculated type)
這就是看起來和原本的子宮沒甚麼相干的肌瘤，只有一個細細的根來連接肌瘤和子宮。
🔎超音波下看起來，這類型的肌瘤會是一顆完整個圓形，長在子宮的旁邊，不會影響到子宮原本的形狀。
✏️症狀:
通常不會有症狀，如果太大的話也是以壓迫的症狀為主。
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5. 黏膜下根蒂性肌瘤 (Submucosal pedunculated type)
這是結合3和4特性的肌瘤，主要也是往子宮內膜長，幾乎全部都突出在子宮腔內。
🔎超音波下看來，會在內膜上看到一顆圓圓的東西，有可能是肌瘤，也有可能是大顆的息肉。
✏️症狀和處理方式，就如同第三點提到的部分-->經血量過多 / 子宮鏡
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6. 韌帶內肌瘤 (Intraligamental type)
到底是長在甚麼韌帶? 肩膀的韌帶還是膝蓋的韌帶??
各位~子宮兩旁也是有韌帶的，固定子宮在骨盆腔內的位置。
🔎這類肌瘤長在子宮的外面，所以超音波下看起來和第二種、第四種可能難以區分。
✏️症狀:
也不會壓迫到子宮腔，基本上是沒甚麼症狀，也不會影響月經。
但是如果它也長得非常非常大，一樣有可能造成壓迫的症狀。
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7. 子宮頸肌瘤 (Cervical myoma)
子宮附近的每個地方都可以長肌瘤，怎麼可以少了子宮頸呢??
🔎這類的肌瘤就是長在"子宮頸"，超音波會覺得和子宮頸的位置有點難分辨，或是造成子宮頸變得很大。
✏️症狀:
婦科部分倒是還好，產科懷孕的人們遇到子宮頸肌瘤，最怕的就是擋到胎頭無法自然產~
因此如果懷孕的人們遇到有子宮頸肌瘤的狀況，通常三十週之後還會再追蹤肌瘤和寶寶頭👶的相對位置，來判斷能不能自然產。
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#超音波可分辨良性或惡性的肌瘤嗎？
用核磁共振都無法很好的判斷了，所以必須和遺憾的告訴大家，沒有辦法完全分辨!
只能說，有一些型態的肌瘤是我們會去特別"關照"的，像是 #形狀特別 (通常肌瘤有明顯的膜包圍起來，影像下看起來比較完整)、 #長大速度快 (會建議持續追蹤，如果半年從兩公分變成十幾公分就會強烈懷疑)。
另外 #過大的肌瘤 有可能中間會壞死 (就像是貢丸內餡裝了碎肉或是起士)，內心的軟爛組織通常是因為血流不足所造成，也會比較需要注意。
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關於肌瘤可能還有一百個問題想問...
但就饒了我先到這兒吧~~~🙏🙏🙏
大概是近期內數一數二多字的文了
趕在周末前發一發，免得周末帶小孩又要消失惹...
#子宮肌瘤
#婦科超音波
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「Kevin MacLeod」創作的「Breaktime - Silent Film Light」是根據「Creative Commons Attribution」授權使用
來源：http://incompetech.com/music/royalty-free/index.html?isrc=USUAN1100302
演出者：http://incompetech.com/
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