是「手術」還是「醫療處置」要分清楚
如果沒有辦法證明所接受的是手術
保險公司就不會賠付治療費用
像是這種低能量體外震波術
就不能申請理賠
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#手術 #醫療險 #理賠
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下表有一個保戶應該更要了解的重點是：每一張保單的「門診手術給付比率」不同，在實際進行比較時，要特別小心別受誤導。
舉例來說，富邦的門診手術比率是「住院手術限額（A計畫每次住院限額6萬6198元）x1%~400%」、朝陽人壽則是「門診手術限額（每單位次限額3000元）x10%~500%」，又例如國泰人壽則是「十單位每次定額給付1000元，每年最高6次」。這其間的差別可是很大吶！
⊙融通給付 下次未必理賠
（節錄）
疝氣開刀的林小弟所投保的實支實付型定期住院醫療險，保單條款上面註明須「住院」才理賠，但是林小弟仍獲得5千元理賠金。而胡奶奶明明也投保了同一類保險，保險公司卻強調「沒有住院的手術通通不理賠」。為什麼一樣都是門診手術，有的醫療險會賠，有的卻不賠呢？
意外醫療險實支實付型不強調「住院」，只要保戶是因「意外」受傷到醫院治療，就可以拿著收據向保險公司申請理賠金。而林小弟所投保的A公司住院醫療險，雖然保單條款註明「住院」手術才賠，但是A公司採用「融通給付」政策，按照林小弟所投保的住院日額作為門診手術理賠金。至於胡奶奶投保的B公司則完全按照保單條款，因條款上沒有註明「門診手術」理賠項目，B公司確實可以不理賠。
A公司保單條款沒寫卻理賠，像這樣的融通給付政策有可能隨時喊「卡」，也就是這次有賠，不代表下次也會賠，因為保險是一種契約行為，只要保單條款沒有記載的理賠範圍與項目，保險公司未來有權利拒絕再融通，因此，保戶應該把融通給付看成「沒賠是應該，有賠是賺到」。
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✿全文：http://goo.gl/hjWhHg
✸✸文章比較表之國華人壽與中壽人壽不確定是否為正確✸✸
✸✸剔除商品資訊，險種觀念的部份仍可參考，特此說明✸✸
☑︎評：
1.融通（通融）理賠之給付決定權在保險公司，所以當業務員融通理賠作為行銷訴求時，宜謹慎評估未來不給付的風險仍存在。
2. 一般保單條款若有門診手術的給付項目時，會另附上「門診手術給付附表」（或類似名稱）。不過，假設未來手術技術進步（採用新型態且仍有一定侵入性之治療，如：電燒、體外震波等），由一般住院手術轉變為治療處置的情況，當手術名稱與所附門診手術表不盡相同，仍難保不會發生爭議。（此時應注意是否有提供協議理賠方式）
3.事實上，門診給付最大的負擔可能在於「醫（耗）材」，要注意條款給付項目，是否僅針對門診手術本身，而不包含雜費（住院醫療費用）方面的給付。
4.現代保險雜誌「醫療進步神速 保險跟得上？」（出處：http://goo.gl/nBqgZo）一文指出：「非傳統手術到底能不能獲得手術保險金理賠，還是有討論空間，卓明正以「病毒疣冷凍治療」為例指出，這種用溫度極低的液態氮破壞皮膚表淺組織的治療方式，雖然不符合傳統手術定義，健保也並非以手術項目給付點數，但評議委員曾就個案認定，冷凍治療與手術切除有同樣的治療效果，如果保單條款並沒有針對手術作出明確定義，以對消費者有利的角度而言，保險公司應該給付手術保險金。」
5.再觀察金評中心，對於新型手術不理賠一事，也未給予肯定的答覆（須「個案認定」，出處：http://goo.gl/KbhLes Q4、Q5），只能說條款如果沒有肯定的對「手術」做出定義，糾紛仍舊有可能持續發生～
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於是保險公司就調閱病歷，發現保戶受傷就醫時，早就有其他骨科病痛持續治療了3~4年，便主張不賠。 評議中心再加碼評論說，這個時候不會有人用震波治療來處理，根本沒有治療 ... ... <看更多>
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2020年7月24日—醫療行為的認定，保戶可能跟醫院或保險公司略有不同，申請保險理....低能量體外震波治療(LI-ESWT)是一種非侵入性的治療方式，利用低能量震波刺激欲 . ... <看更多>
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我上次摔車腳傷看遍各中西醫就是沒好，給付都有領到
最後醫生建議我去體外陣波，反正費用我都沒差。
後來看了一下也是要個幾千元
我就問我的保險專員，一棵大樹那一家
他說體外陣波很有可能不給付，因為有可能你是要去治療你的50肩
或是腰痠背痛那類的，那不是意外受傷，所以不在範圍內
請問是真的嗎?
還是可以從診斷證明的傷因去敘述說我真的是因為意外才要體外陣波
還是只要體外陣波就是不賠?
對了我保的是
新全方位傷害保險附約-醫療限額有健保3W
新好骨力傷害保險附約
請問這是啥?
如果我業務說不賠的話，還可以用什麼名目? 例如體外陣波可以算手術嗎?
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※ 編輯: ez910115 (1.171.196.121), 02/10/2018 15:00:37
我肩膀沒問題，50肩是專員舉例說的
說到這個，之前第一次請理賠 我已為只有腳傷
結果診斷之後 醫生還打上 大腿+屁股
專員說腳傷就腳傷， 你還有加上大腿屁股，這樣怕不過
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感覺很差
※ 編輯: ez910115 (1.171.196.121), 02/10/2018 16:15:29
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