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右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

晚上在內科病房當值，最重要的工作是「收症」，即診治並處理從急症室收上來的急症病人。

晚上7時許，我走到 1A 病房，準備到1號床看這位躺在床上的女仕。之前我已經翻看着她在急症室的紀錄。

這位40多歲的女仕這幾天有尿管赤痛的情況，到私家醫生求診，驗尿後發現有尿道炎。由於化驗報告顯示尿道細菌需要靜脈注射抗生素才有效，故此被建議到醫院接受治療。

牌版上已附上女仕在私家化驗所的驗尿報告，顯示細菌對普通口服抗生素有抗藥性，但幾隻靜脈注射抗生素卻十分有效。報告更注明 Very sensitive，即非常有效。

能對症下藥，女仕的尿道炎應ˋ不難處理呢。

「你點呀？疴尿有無痛？」知道女仕有尿道炎，我直接地問。

「有呀，個肚下面同背呢個位都陰陰痛呀！你睇？」女仕頓時指着背部後腰的位置對我說。

「係，明白，尿道炎呀！咁一間要打抗生素喎。」我說。

「呀！樓下個醫生話要吊水嘅抗生素先得㗎喎，你係俾吊水嘅我㗎嘛。」女仕忽然提問。

「 你需要嘅係靜脈注射抗生素，有一樽吊水咁嘅，亦都有好似打針咁嘅，你嗰隻應該係就咁打就得㗎喇。」我嘗試解釋。

「唔係喎，樓下個醫生話一定要用一樽吊落去個啲抗生素先得㗎。」女仕顯得有點焦急，恐怕我不跟隨她的建議，便會得不到悉切的治療。

「我再解釋一次你聽，抗生素有一樽樽吊針同就咁打落去嘅，睇邊隻藥決定，都係靜脈注射嚟。同埋我地打算用個隻藥你個個驗尿報告都話非常有效㗎。」 我再次解釋。

「 醫生，唔係呢，你都係俾吊嗰隻抗生素我喇。樓下個醫生講明要吊先得㗎。」女仕顯得不大相信我。。。

有時私家醫生的一句話，勝過我們的千言萬語。人們總認為政府醫院資源小，用藥都一定將貨就價。

我再解釋一番，就離開病床走到護士站。

「話定俾你聽，1號床個病人係都話要打吊嘅抗生素先有用，就咁打嘅冇用，一間你哋去打針嘅時候，要麻煩你哋再解釋一次啦。」我對護士長說。

「得！無問題！唔該哂你話定俾我哋聽。」 護士長說。

在病房內工作，溝通是十分重要的。有什麼特別的事情，都一定要互相知會，才能令工作順暢，大家工作愉快。

前幾天一對父母帶著四個月大的寶寶來看診，
因為凌晨發燒🤒️，
有吃過退燒藥。

除了發燒之外沒什麼特別症狀，
燒退的時候看起來很正常。
沒有咳嗽，一點點🤏流鼻涕，
食慾精神活力都還可以。

這個年紀的寶寶，
當沒有什麼特別症狀卻發燒的時候，
一定要驗尿！
高度懷疑是泌尿道感染。

所以我幫寶寶做了尿液檢驗。
而留尿常常會等比較久，
於是媽媽先帶寶寶回家休息。
初步檢驗結果出來之後，
我請爸爸進診間看報告。

我「某某爸爸，寶寶驗尿初步看起來就是泌尿道感染。我建議住院治療，我們會⋯（以下省略治療方式與檢查說明三千字。）」

案父「大概要住院多久？」
我「最少三天。」
案父「有沒有單人房？」
我「看情況，儘量會幫你排。」
案父「一定要住院嗎？」

「我覺得應該要住院。我的女兒也得過這個病，她因為口服抗生素無效，後來又發燒，一共住了十天。所以先住院打針用靜脈注射抗生素治療是最好的。」

我的大女兒也得過泌尿道感染。她偏偏是長有抗藥性的菌株，而且細菌沒殺乾淨前都還會發燒。這讓我知道了治療一定要徹底，否則等於白治。

因此我看病的態度就是，今天如果生這個病的是我女兒，我會怎麼治療？

我怎麼治療我女兒，我就會怎麼治療你的孩子。我不敢說我醫術多高超，但是至少我把你的孩子就當我的孩子一樣，『視病猶親』。

案父「好好好，那我打電話問一下他媽媽。」
我「好，那你討論一下。待會再跟我們說。」
⋯⋯⋯
案父「醫生，我太太也是醫生，她說孩子在家已經沒有發燒，睡著了。我們不要住院。」
我「⋯⋯你沒治療，半夜還是會發燒啊！還是我先開口服抗生素。」
案父「不用了退燒藥就好。」

結果我還是沒有辦法說服他，只能在病歷上寫清楚父母不願意住院。

真的不要鐵齒，
常常最不聽醫生話的就是醫療人員！
網路資訊一堆，大家也喜歡自己當醫生。

但是既然不願意聽我的話，
又何必來看我的門診呢？

半夜，寶寶又發高燒來掛急診了。