【肌萎症生命鬥士陳燕麟醫師 — 獻身志業,擁抱人生的不完美】
「醫師,這個病有藥可醫嗎 ? 如果沒有,怎麼辦 ?」擔任耕莘醫院組織病理科主治醫師的陳燕麟醫師,國三就發現自己罹患「肢帶型肌肉萎縮症」(簡稱肌萎症),是一種四肢會逐漸無力的罕見疾病,目前仍沒有治癒的方法。
■生命的缺口,成就一生的志業
「我國三的時候,發現自己跑步越來越慢,覺得奇怪,在高一時確診,才知道我罹患了肌萎症 (Limb-girdle muscular dystrophy,LGMD)。」得知之後傷痛萬分,但怕家人與朋友擔心,仍然強裝鎮定,陳醫師回想,「我高中畢業時還向同學誇下海口,說我有三大目標:第一,當醫生,希望治癒我的病;第二是唸博士班,深入了解這個疾病的機制;第三,是開漫畫店。」他笑著說。但隨著唸書過程,發現該疾病沒有治癒的方法,便萌生退意,總覺得無須多花心力在一件不可能成功的事情上。
因為內心的抗拒,陳醫師後來選擇的研究方向也都與該病無關,直到三年前就讀博士班的某一天,指導教授對他說:「你兼具『醫師、病友及家屬』的三重角色,不研究這個太可惜了 !」後來,陳醫師換個角度想,疾病能治癒當然最好,但若沒有辦法,只要有任何方式可以減緩其發展,還是能對社會有所貢獻。帶著師長的支持與鼓勵,陳醫師毅然決然踏上神經肌肉疾病的研究之路,也在今年和日本相關單位聯繫,打算赴日進修肌肉病理學。
不過,他也感慨地說道:「前幾天我到台中參加一個神經肌肉病理的研討會,遇到當初診斷我的楊智超醫師,至今已過了十八年,從最初的排斥、懷疑到欣然接受,當我繞了一圈終於又回到這條路上時,楊醫師也要退休了。」在台灣,研究該領域的學者相當少,這類病例也因為不多,所以醫院並沒有資源額外培養一位該科的醫師。
因此,陳醫師希望透過自己的力量,或許有機會為社會帶來一些改變。而他也和我們分享,近年來在研究上愈做愈能發掘出有意義的成果,即使無法投稿論文,卻能滿足他探索問題的好奇心,甚至發現以前看似無關的所學,都能相互融通,能運用的資源也相對較一開始就投入肌肉研究來得多。言談中,陳醫師道盡一路走來的波折,但從他略帶喜悅的表情中,可以深刻感受到他「重回崗位」的堅毅決心[1]。
■不讓疾病留給下一代,「基因檢測公益計畫」誕生
陳燕麟是新店耕莘醫院病理科醫師,也是「肢帶型肌肉萎縮症」患者。高一時被診斷罹患罕見疾病,四肢也隨年紀逐漸萎縮失能,面對自己的疾病,陳燕麟有著超凡理性,「目前還站得住,我能走就盡量走,多感受走路的感覺。」
陳燕麟回憶,在國二、國三的時候,自己跑步愈來愈慢,甚至腳踮不起來,心裡覺得奇怪,就去看了醫生,住院期間,做了一堆檢查。
「出院前,主治醫師對我說,要做肌肉切片檢查,因為是一個小手術,躺在病床上就可以了。這個手術在左大腿打了麻藥,再拿刀把皮割開,把肉挑出來,雖然有打麻藥,但是在取出肌肉組織,剪斷的那一瞬間,還是有痛覺。」陳燕麟對這段過程,留下深刻印象。
「你罹患的是肌肉萎縮症,這個病是沒有藥醫的。」醫師告訴燕麟檢查結果。「那一瞬間我懵了,在醫學發達的年代,怎還會有這樣情況?那時,我是怎麼回到家的,都想不太起來。」
醫師的珍斷對陳燕麟影響很大,這也是他現在致力研究肌肉萎縮症,希望以基因檢測做為第一步的原因,當基因檢測愈來愈成熟,可以讓某些病友,不用體驗可怕的肌肉切片手術。
「有次閃過一個念頭,其實,我不一定要治癒這個病,如果有機會可以減緩它惡化,例如,本來 30 歲要坐輪椅,延緩到 40 歲,這 10 年的時間就有很大意義。」[2]
■肌萎症的類型與診斷過程
陳醫師接著說明肌萎症的類型與診斷過程,通常造成肌肉萎縮、無力的症狀有兩大因素,一是肌肉細胞本身無法正常運作,二是神經傳導出問題。醫師會透過臨床症狀和神經學方面的檢查來區分這兩類。分析過後,若判斷屬於肌肉類問題,牽涉到的基因大約有 150-200 個。
然而,早期的基因檢測並不發達,頂多鎖定特定一、兩個基因,採用桑格定序 (Sanger sequencing) 檢驗,效果不彰,所以即使病人知道了自己的疾病類型,仍不曉得是哪個基因出問題,加上當時也沒有資料庫的概念,所以分析結果也就束之高閣,無法多加利用。
隨著次世代定序技術 (NGS) 問世,檢測以組合基因 (panel) 的方式,一次可偵測多個基因位點,較過去更有效率。但是,陳醫師也點出其中的挑戰:「萬一測完結果是陰性,變成還要再找其他的組合 (panel) 來做,而一次檢測的費用大約四萬,多次檢測的醫療花費相當可觀,也會造成病患很大的負擔;更重要的是,即便病人願意自費,醫師也無法保證一次的檢測結果就能找到確切的答案和治療方式。」
即使如此,基因檢測依然有其重要性。在看診過程中,陳醫師發現許多患者仍渴望孕育生命,也有家屬擔心自己帶有隱性基因,會遺傳給下一代,而最佳的防範策略就是基因檢測,因此他決定自掏腰包,默默協助病友。
後來,病理科主任在跟陳醫師聊天的過程中得知此事,鼓勵陳醫師以募款方式執行,「基因檢測公益計畫」也就應運而生。起初,僅得到醫院同仁的支持與贊助,資源並不多。直到某一天,陳醫師接到新北市醫師公會理事長周慶明的電話,表示希望一起響應,並協助募款,後來透過新北市醫師公會籌辦的攝影比賽,以及攝影作品的義賣,終於募得了兩百七十萬左右的資金,讓計畫得以順利進行[3]。
■肌萎症 (Limb-girdle muscular dystrophy,LGMD)
肌肉失養症(Muscular dystrophy)是一群和基因遺傳相關,臨床上緩慢進展、逐漸惡化的肌肉疾病,可影響四肢、軀幹、顱面肌肉,並且在顯微鏡下,顯示有肌肉組織的不正常退化及再生。
而所謂的肢帶型肌肉失養症(Limb-girdle Muscular dystrophy,簡稱LGMD),指的是一群異質性的進行性肌肉失養症,主要影響肩帶以及骨盆帶的近端肌肉,以體顯性/隱性遺傳為主,與常見的性聯遺傳肌肉萎縮症(Duchenne裘馨氏/Becker貝克氏肌肉萎縮症)有所不同。LGMD最早是由兩位英國籍的醫師,John N. Walton以及 F. J. Nattrass,於1954年提出。據統計LGMD是第四常見的肌肉失養症,保守估計其盛行率約為20,000分之1。
罹患此病的患者,其共通點為近端肢體無力、萎縮,早期會發現患者爬樓梯有困難,或是蹲下後再站起來,需要以手撐地、撐膝蓋(高爾現象, Gowers Sign)。患者走路時會左右搖擺,呈現蹣跚步態(waddling gait),要把手舉高也可能會出現問題,並且觀察其肩胛骨會有左右不平均的現象(翼狀肩胛,scapula winging),小腿肌肉可能會假性變大(pseudohypertrophy)。
一般而言,兒童期發作的患者以骨盆帶的近端肌肉為主,而成人發作的患者會同時影響肩帶以及骨盆帶的肌肉,容易造成肢體活動度的限制,甚至須坐輪椅。大多數LGMD的患者並不會影響智力發展,並且臉部的肌肉、遠端四肢的肌肉在疾病早期不受影響。抽血檢驗可以發現患者血液中的肌肉酵素(Creatine Kinase, CK)顯著上升。
依據患者的不同基因病變,其發病時間、疾病進程、臨床表現、嚴重程度,以及預後各有不同。依照基因遺傳方式的不同,可概分為體顯性遺傳(LGMD1),以及體隱性遺傳(LGMD2)兩大類,其中以LGMD2為大宗,病患數量相對較多。
LGMD有各種不同的亞型(subtype),是由於不同的基因突變影響不同的肌肉蛋白所造成。依據影響的肌肉蛋白不同,可概略分成Dystrophin–glycoprotein complex 的 病 變 (LGMD2C-F,P) 、 肌 小 節 (sarcomere) 相 關 蛋 白 的 病 變 (LGMD1A; LGMD2A,G,J)、肌纖維膜上(sarcolemma)運輸蛋白(Trafficking)相關突變(LGMD1C,2B)、核蛋白病變(LGMD1B)、醣基化(Glycosylation)相關蛋白的病變(LGMD2I)、泛素-蛋白酶體路徑(ubiquitin proteasome pathway)病變(LGMD2H)等,目前已發現有超過25種亞型。
■為肌萎症研究鋪路,做到不能動為止
肌萎症基因檢測的費用每例3萬元,一開始陳燕麟醫師打算自掏腰包、每月挪用一部分薪資去做這件事。「3萬元對一般人來說可能不算太貴,但對許多病友來說,因病沒了工作、生活都成問題,更別提拿錢做基因檢測,想減輕病友的負擔。」陳燕麟說,自己經濟狀況算好的,還有工作,只要能溫飽,其它的錢想拿來做有意義的事。
耕莘醫院組織病理科主任馬鴻均獲悉後深受感動,「陳燕麟醫師這股傻勁讓我和醫院同事們非常敬佩,但這公益之事,應集合社會之力,一起推動。」馬鴻均向院方呈報此事,耕莘醫院大力支持這項計畫,並成立專門的肌肉罕見疾病核心實驗室,也期待善心人士共同響應這個公益檢測計畫。
陳燕麟感謝醫院支持,他希望趁著自己還能動,「做多少算多少」。下位研究者可以站在他肩膀上往前走,如同鋪路一樣,前面鋪好了,後面的人只要接力進行就好。
因為疾病曾經畏懼死亡,陳燕麟體悟生命脆弱,「如果有什麼想做的事,遲做總比沒做好,即早找到方向,或許這輩子不見得達到終點,但至少可以離終點近一點。靠近一點,看到的東西一定不同。」
關於肌萎症這個疾病,陳燕麟說,研究的前輩很多,很棒的研究者也很多。但他自信對於這件事的堅持無人能比,希望盡己所能,貼近這個疾病、找出更多可能解決這個疾病的方法,不知道結果會是如何,不過他相信,只要開始走,終點線就不遠[4]。
【Reference】。
1.來源
➤➤資料
[1]
(基因線上)「專訪肌萎症生命鬥士陳燕麟醫師——獻身志業 擁抱人生的不完美」:https://geneonline.news/warrior-who-fights-against-limb-girdle-muscular-dystrophy-exclusive-interview-with-dr-yenlin-chen/
[2]
(大愛電視 DaAi TV)「是醫師也是病人 - 陳燕麟」:https://daaimobile.com/project/5f3f80d0bdde990006f93df9
[3]
(基因線上)「專訪肌萎症生命鬥士陳燕麟醫師——獻身志業 擁抱人生的不完美」:https://geneonline.news/warrior-who-fights-against-limb-girdle-muscular-dystrophy-exclusive-interview-with-dr-yenlin-chen/
[4]
(罕見疾病基金會)「把疾病留在這一代!肌萎症醫師陳燕麟發起基因檢測公益計畫」:http://www.tfrd.org.tw/tfrd/library_d/content/id/2541
➤➤照片
∎(彰化基督教醫院)「彰基罕病電子報 第35期」:https://dpt.cch.org.tw/upload/site_news/4614/1098/35_%E5%BD%B0%E5%9F%BA%E7%BD%95%E7%97%85%E9%9B%BB%E5%AD%90%E5%A0%B1%20%E7%AC%AC35%E6%9C%9F-Muscular%20dystrophy-dystroglycanopathy%20(limb-girdle)-20200108.pdf
圖說:骨骼肌蛋白相關的肌肉失養症病變
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2019 年系統性紅斑性狼瘡的分類標準
#teaching #sle
2019 年 EULAR /ACR 的分類(不是診斷,因為系統性紅斑性狼瘡 SLE 是一個症候群,而不是一個疾病)標準是 ANA ≥ 1:80 加上分數 ≥ 10 分:神經精神、血液、漿膜炎、發燒、腎臟(蛋白尿、腎臟切片的病理型態有第 II、III、IV、V 型狼瘡腎炎)、皮膚黏膜、骨骼肌肉。
如果有其他比較可能的解釋就不能算分數、只要曾經發生過一次就算分、這些條件不一定要同時出現、在某一個項目下只能算分數最高的那一個條件。
記憶法:神血將(漿)燒滲(腎)皮骨。SLE 是免疫疾病,神血戰士將要燒殺擄掠,人民恐懼之情滲入皮骨。
神經精神:2 分(譫妄)、3 分(精神病)、4 分(癲癇)
血液學:3 分(白血球降低)、4 分(血小板降低、自體免疫溶血性貧血)
漿膜性:5 分(肋膜/心包膜積水)、6 分(心包膜炎)
體質:2 分(發燒)
腎臟:4 分(蛋白尿 > 0.5 公克/天)、8 分(腎臟切片有第二/五型狼瘡腎炎)、10 分(腎臟切片有第三/四型狼瘡腎炎)
皮膚黏膜:2 分(非結痂性掉髮、口腔潰瘍)、4 分(亞急性/圓盤性狼瘡)、6 分(急性狼瘡)
骨骼肌肉:6 分(關節炎)
免疫:6 分(anti-dsDNA,anti-Sm)、4 分(低 C3 與 C4)、3 分(低 C3 或 C4)、3 分(抗磷脂質抗體)
SLE 的病理診斷條件:2019 年 EULAR /ACR 的分類條件(敏感性 96.1%,特異性 93.4%)已經把腎臟切片的病理型態有第 II、III、IV、V 型狼瘡腎炎列入 SLE 的分類條件了。例如:一名蛋白尿 > 0.5 公克/天的病人(4 分),ANA 1:320,腎臟病理型態是第 V 型狼瘡性腎炎(8 分),就能分類成SLE(總分 12 分)。
狼瘡性腎炎可能會合併 ANCA+、血管炎、足細胞病變(微小變化症、局部節段性腎絲球硬化 FSGS、瀰漫性腎絲球硬化、塌陷性腎絲球病變)、冷凝球蛋白+、抗磷脂質抗體+、乾燥症、腎動脈/腎靜脈栓塞、栓塞性微小血管病變(TMA)、腎小管間質病變等。
狼瘡性腎炎的分類是第 I 型(微小病變)、第 II 型(腎絲球系膜增生)、第 III 型(局部腎絲球微血管內細胞增生)、第 IV 型(瀰漫性腎絲球微血管內細胞增生)、第 V 型(膜性腎炎)、第 VI 型(腎絲球硬化)。診斷第 II、III、IV、V 型狼瘡腎炎的條件是型態、細胞增生、「滿堂紅」的螢光沈積(尤其是跨區的)、電子顯微鏡下跨區的電子緻密物沈積、排除其他的原發性及續發性 GN 等。
https://ard.bmj.com/content/78/9/1151…
這是舊的分類標準:MD SOAP BRAIN(肥皂腦醫生):
M Malar rash 臉頰紅斑
D Discoid rash 蝴蝶盤狀紅斑
S Serositis 漿膜炎 (pleuritis, pleural effusion, pericarditis, pericardial effusion 肋膜炎、肋膜積水、心包膜炎、心包膜積水)
O Oral ulcer 口腔潰瘍
A Arthritis 關節炎
P Photosensitivity 光敏感 (照光易有皮膚病變)
B Blood 血液疾病 (Hemolytic anemia, leucopenia, lymphopenia, thrombocytopenia 溶血性貧血、白血球稀少、淋巴球稀少、血小板稀少)
R Renal disease 腎疾病 (Proteinuria, nephrotic syndrome 蛋白尿、腎病症候群)
A ANA 抗核抗體ANA陽性
I Immune 免疫指標 (anti-ds-DNA, anti-sm, antiphospholipid Ab)
N Neuropathy 神經病變 (Seizure, psychosis 癲癇、精神疾病)
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【深夜有點專業文】
人體最強的肌肉在哪裡?是在大腿嗎?是在小腿嗎?還是在手臂上?其實根據不同的標準,可能答案都不太一樣,而且也許是出乎我們想像之外的。人體的肌肉根據型態與功能的不同,區分為三類,包含骨骼肌、平滑肌與心肌。可以經由意識控制,又稱為「隨意肌」的,是屬於我們的骨骼肌,簡單來說,就是(大部分)連接著骨骼的肌肉,這些骨骼肌經由肌腱連接骨頭,有些則是連接在筋膜或腱膜上,這群肌肉的肌纖維由肌節(Sacromere)組成,在顯微鏡下面可看見明暗相間的橫紋。平滑肌一般組成內臟器官,而心肌則組成心臟,這兩群肌肉屬於不隨意肌,意即我們無法經由意識控制,因此先不對心肌與平滑肌多做討論,這裡的「肌肉」主要以我們可以控制的骨骼肌為主。
一般來說,如果肌肉長的越大塊,肌纖維就會越多,可以產生的總體力量就會越多,這是一個很客觀的總量概念。但是如果真正來看我們的人體,會有很多複雜的因素交互影響,導致事實的真相並沒有這麼簡單。我們先來想一個例子,有個人很有錢但沒有把錢拿出來花,另一個人則是沒錢花。這兩個人表面上都是沒有花錢,但是背後沒有花錢的原因不一樣。如果我們希望增加消費振興經濟,針對那些真的沒錢花的人,可能可以給予補貼或是消費券什麼的,但是對那些有錢但不花的人,給他們再多的消費券也無法解決問題,因為真正的問題不是沒錢,而是沒有去花錢。因此對於這些人,想出某些方式讓他們去花錢,才是真正的解法。基本上肌肉的使用也可以這樣去想,如果我們的問題,是有些動作感覺「無力」,其實要去分析到底是真的肌肉衰弱(true weakness)、肌纖維不足造成可以產生的力量小,還是其實是人體沒有去把這塊肌肉發揮出來?假若是真正肌肉衰弱,那麼做肌力或增肌訓練,是沒有問題的,因為有對症下藥。但是如果肌肉本身沒有真正肌肉衰弱,一直去做肌力或增肌訓練,那就等於給一個已經有錢但不願花的人更多的錢是一樣的意思,錢越來越多當然沒有不好,錦上添花嘛,但是有對症下藥嗎?沒有。
所以重點來了,第一件事,我們應該要找出哪些肌肉是真的衰弱(沒錢的),哪一些是沒有被發揮出來的(有錢沒花的)。第二件事,針對不同的問題,給予不同的介入方式。
Ok,讓我們再想深入一點。有句話說,錢可以解決的事都不是困難的事,沒錢的人給他錢,沒有肌纖維的肌肉就做肌力訓練讓他長起來,所以這是個改變「硬體」就可以完成的事情。但是那些不願意花錢的人,我們則是要去改變他的想法、他的意願,這可是跟他的「腦」有關的,相信看過全面啟動的人都很清楚,要改變「想法」是多麽困難的一件事。訓練那些大腦沒有選擇去啟動、或所謂在一整群協同肌中應該使用比例佔較多的肌肉,是個需要改變「軟體」才能完成的事情。而事實的真相是,可以改變「軟體」的,我們叫做動作控制訓練(motor control training)。動作控制訓練,改變的不是肌纖維的數量、改變的不是肌肉的型態,它改變的是肌肉的效能(efficient),肌肉被徵召(recruitment)的難易度,改變的是在動作中,每塊肌肉在肌群中的最佳作用比例。這絕對不會是僅做肌力訓練可以完成的,而且過去的學者曾使用肌電圖(EMG)發現,如果狂做肌力訓練,不僅無法改善肌肉的徵召,反而更加惡化。可惜這個實驗並沒有真正被研究發表出來,因為實驗方法(method)是對人體有害風險的方式。(這可不是我說的,有上過KC的人都會懂)
Ok,那讓我們從這麼深的地方浮起來一點。所謂真正肌肉衰弱(true weakness)的,是哪些人呀?傳統所謂的肌力測試(對,就是那些年我們學過的MMT)可以測出來嗎?現行的說法是說可以,但這是真的嗎?我們要小心一件事情,MMT對於每一條肌肉有標準測試擺位,通常是把肌肉擺在mid-range中間範圍(反正就介在肌肉拉到最長跟收到最短的中間),然後做等長收縮(isometric contraction)。所以傳統MMT測的其實是「肌肉/群在中等長度之下做等長收縮表現得好不好」的能力,它並沒有測到向心收縮的能力、沒有測到離心收縮的能力、沒有測到肌肉在離開中等長度之後的收縮能力。甚至這些臨床上方便用的測量方式,其實都只是讓我們去懷疑「肌肉可能衰弱」,因為除非我們去算每一條內含的肌纖維,才會知道肌肉是不是真的true weakness。除非把人解剖了,不然這哪有可能。所以讓我們換個方式想,什麼原因會讓肌肉衰弱肌纖維減少?如果你在外太空,那「缺乏重力」會是一個原因,有研究指出,太空人長期待在外太空(約大於或等於180天),小腿的比目魚肌及腓腸肌的大小會明顯下降(Fitts et al. 2010)。如果你在地球上,那「不動」會是一個原因。英文有個專有名詞叫做immobilize,意思有固定之意,當一個人躺在床上不動35天,股外側肌橫斷面積有明顯減少現象(Brocca et al., 2012)。這樣的研究還有很多篇,在此不一一贅述,總結起來,躺的要夠久,基本上要大於等於兩週(Bodine, 2013),學者們可以保證你的肌群一定產生true weakness唷。
Ok,讓我們浮出水面,回想一下,有哪位還可以走進來找我們的病人/客戶符合這種情形?
這樣懂我的意思了嗎?
我再次重申,我不是說肌力訓練不好不需要,而是不要把肌力訓練當作唯一解答。回答我們的客戶之前,停看聽一下,不再反射性地說「覺得沒力就是因為肌力不夠,所以要練肌力。」我們會開始發現世界很美好,可以解決問題的方式還有很多。
至於執行上要怎麼練,還有很多故事可以講,我們就期待下回吧。
TBC
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