「建立公正文化,鼓勵提出問題,而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
昨天在交通委員會備詢時,王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是,這些只是個案問題嗎?
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2018年的普悠瑪事故,撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題,也讓台鐵進行了總體檢。
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統(SMS),台鐵因此在2018年設立「營運安全處」,推動建置及落實安全管理系統。
然而,今年4月的太魯閣事故,又撞出了台鐵對於工區管理的問題。
重大事故後的「總體檢」完成後,又再次發生重大事故,凸顯台鐵的問題不是個別問題,而在整體的組織與文化。
可惜的是,王部長的台鐵改革,「總路線就是公司化」,彷彿只要公司化,所有問題都會跟著解決。
事實上根本不是如此。
首先是組織的問題。
台鐵是三級機關中,具有超高密度組織法規範的特殊機關。包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例」。
連餐旅服務單位都要組織條例,就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支,看似各司其職的組織分工,實則各自為政,讓人力到資訊都難以統合。
這個問題,王國材部長非常清楚。因此在上任之後,就表示將設立「分區營運中心」,整合運務、工務、機務及電務的運作。
但是,「分區營運中心」並沒有組織法上的定位(事實上,連營運安全處都是黑機關!)。這些仰賴部長授權而存在的單位,到底能多大程度「整合」台鐵,讓台鐵更安全,甚至建立「合作文化」?
可惜的是,從行政院到交通部,並不認為制度上的組織改造,應該優先於台鐵的公司化。
其次,則是文化問題。
特別是從公務機關的究責文化,走向公正文化(Just Culture)的決心。
什麼是公正文化?
國際民航組織(ICAO)第9859號文件第1版有非常清楚的定義:「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境,員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下,但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下,公正文化認可需有處罰行動,並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
簡單講,在承認人會犯錯的前提下,可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服,員工指出台鐵螺絲掉滿地。
只有在互信文化下,才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
可惜的是,過去台鐵家醜一旦外揚,台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」,而是「趕快解決提出問題的人」。
於是,從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機,到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員,都被一一懲處。
這樣的組織文化,如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題?
最後,在制度上,鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣,有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
民用航空法第112-1條:「對於前二條未發覺之違規,主動向民航局提出者,民航局得視其情節輕重,減輕或免除其處罰。」這就是希望藉由制度性的保障,建立起「公正文化」,讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊,防微杜漸。
人命關天,高度強調風險管理以確保安全的航空業,對吹哨者有相關保障,同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路,又怎麼能不重視?
可惜的是,部長在今天的質詢上面表示,應該只需要內部規定做就好。只是,內部規定,難以成為阻卻法律責任的事由。
台鐵近年來,建置和落實安全管理系統的嘗試,我認為要予以肯定。
不過,如果不能直面沉痾已久的組織與文化,那麼,再多SOP的建立,只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格(裝備檢查及缺失改正表),除了增加行政成本和偽造了更多文書之外,也難以阻止下一個普悠瑪,下一個太魯閣事故的發生。
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今天帶了肥糖和蕃薯去看獸醫,肥糖是去回診,因為之前在肥糖的尿尿發現有一點血(已絶育),是發炎還沒完全痊愈,而蕃薯總是覺得他不對勁,除了他有幾聲喘(鵝聲那種),總是覺得他有不舒服,有懷疑是他的膽泥淤積再發作
當你每天都對著自己的毛孩時,只要有用心觀察,就算他吃喝拉活動正常,但有些情況下還是會發現他還是有不對,而中秋前工作很忙,但是下兩星期將會踏入連睡覺都沒空的階段,所以趕快先帶他們看獸醫
最後蕃薯的氣管有一點分泌物,就類似人有痰一樣,驗血報告指數應該的確是有一點復發,所以也是繼續吃藥,獸醫其實覺得很奇怪蕃薯明明很年輕,怎麼會有老犬問題,但是也沒空想太多了,我覺得以後就採取定期檢查吧,比較安全
接下來等他們好一點,會開始輪流讓六條蟲做身體檢查,之後就一年大檢一次,預防勝於治療,愛他請記得多觀察並定期檢查

#只希望他們身體健康
#肥糖有進步4點8公斤
#蕃薯肥了變3公斤
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(最大的「惡夢」,終於發生)
平常不論再怎麼忙,都定期體檢。醫院照顧媽媽,確認手術平安,後天出院後,我前往另一醫院看體檢報告!停好車,南部豔陽下走路,熱到昏頭!進醫院時,前方二大一小,孩子發燒,須從急診進入,「為人父母真是辛苦」,我想著!
突然嗶一聲,一個大X,出現在我面前。我不信,我才剛從另一醫院過來,連試二次未果!我長久以來最大惡夢,此刻終於發生!
從疫情爆發後,我最怕的就是進入授課會場前,飯店門口的測溫。如果出狀況,一大群來自全台的客戶,都已就定位,結果主講人被擋在門外,就糗大了!所以平常,勤於健身,遠離不必要人群接觸,保持最佳狀態!
還好是看報告,不是大會演講; 最多,改天再來就好!在旁靜下心來站著吐納一分多鐘,吹個冷氣,再試一次,檢查人員如釋重負說道,「恭喜,可以了!外面太熱了!」
進入當下,想著「一分多鐘吐納,有差那麼多嗎?會不會是機器敏感度問題?」當下無比感恩,疫情以來,每一場大會,都在最佳身心狀態,嗶的一聲,通過飯店的「天下第一關」!任何專業震撼之前,在疫情中,最關鍵的就是…身心健康!
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要知道民進黨內部風向必看的一集又來了,大風向家 #吳子嘉 董事長來啦!最近六大派圍攻 #蘇貞昌 怎麼都動不了他呢?到底如何?!
最近太魯閣號的悲劇令人鼻酸,但蘇貞昌為什麼好像不為所動,最怪異的就是不要說甚麼辭職負起政治責任,連道歉負起政治責任都不用,我仔細查了一下總統和行政院長除了說不要懷疑改革決心之外,沒有一個人說對不起我們有錯我們疏失這是人禍,是有律師教他們一道歉就要國賠嗎?不然世界上哪有這麼硬的執政黨和政治人物啊?國家有五十個人因為可以避免的人禍過世,外交部大肆宣傳世界有多少人國家跟我國弔唁,總統府小編十天之後就覺得沒事了發文跟大家講觸及下降請加我line,蘇貞昌則是推卸責任說甚麼台鐵總體檢報告根本不需要我核定,但他就是沒核定啊!
這次政治波瀾中,蘇貞昌是不是吃了無敵星星,難道他現在的權力已經穩到沒有人動得了他嗎?一個本來大家以為已經日暮西山的老政客,現在卻變成鐵打不動的一方霸主,吳董做的民調裡面蘇貞昌還是持續高漲,難道蘇貞昌現在已經真的不動如山,準備一路走向總統稱霸之路了嗎?
還有林佳龍的辭呈一直握在貞昌手上批也不批到底是為了甚麼啊?是準備要千刀萬剮正國會的少主之後,趁機廢掉整個正國會力量嗎?可是交通部政策轄下各門各派又還在慰留部長慰留個不停,到底最後林佳龍會何去何從呢?
最後還是談談 #疫苗 啊,之前威風八面說bnt好友善願意跟我們主動銷售疫苗的說法又被上海復星說願意出貨給台灣的說法蓋過去了,AZ現在來了一堆即期品,台灣民眾施打的意願又不高,這下可要怎麼辦才好啊?!
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#新聞回顧 #太魯閣事故 #緬甸
各節重點:
00:00 前導
【臺灣焦點】
00:21 太魯閣號重大事故
02:02 AZ疫苗開打
03:04 鮭魚之亂
【國際關注】
05:08 緬甸軍人節爆發血腥鎮壓
06:21 蘇伊士運河大牌長榮
07:34 美國仇亞犯罪增
08:30 日本跨出婚姻平權第一步
【趣味集錦】
09:59 你知道有一種食物叫做饅頭嗎?
10:27 帶槍拿外送
【溫馨新聞】
10:58 吳念庭為台灣打氣
11:59 結尾
【 製作團隊 】
|企劃:力寧
|腳本:力寧
|編輯:土龍
|剪輯後製:絲繡
|剪輯助理:歆雅
|演出:志祺
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【 本集參考資料 】
太魯閣號重大事故
→六張圖帶你看:台灣73年來最大鐵路事故,怎麼發生的?:https://bit.ly/3cZ70dd
→太魯閣號事故 台鐵網站公布死傷者名單:https://bit.ly/39QEzw2
→紀錄器曝光!工程車早就橫躺軌道 太魯閣號煞車不及撞上 :https://bit.ly/2PKpjtR
→太魯閣號事故 火車推擠工程車頭一起撞進隧道:https://bit.ly/39QEA34
→太魯閣號事故 土木技師勘查列台鐵5大疏失:https://bit.ly/3rZpLl5
→台鐵產工指台鐵未落實改革 人力流失、外包工程品質難控管 :https://bit.ly/3aany0f
→李義祥哽咽道歉懺悔 花蓮地院裁定李義祥羈押:https://bit.ly/3fSmXny
→第5節車廂拖出隧道口 林佳龍臉書宣布請辭交長:https://bit.ly/3fSmXny
→太魯閣出軌》台鐵近10年至少5起重大事故 提升行車安全刻不容緩:https://bit.ly/3fZpiga
→劣跡斑斑的承包商憑什麼拿到台鐵標案? 一揭李義祥背後的政商網絡 原來背後有這靠山:https://bit.ly/3s0OaXe
→扯!台鐵證實李義祥違法擔任工地主任 3單位審查疏失釀禍:https://bit.ly/2RcrBCh
→李義祥違法兼工地主任 台鐵:他故意隱瞞身分:https://bit.ly/3wDoh3p
→恐怖巧合? 猴硐走山、太魯閣號事故 「聯合大地工程顧問」都有參與:https://bit.ly/2RlzaqF
→太魯閣號事故捐款送暖 5管道一次看:https://bit.ly/3wEfhuL
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→王薇君與「76行者遺體修復團隊」:在太魯閣號出軌現場,維護死者最後一絲尊嚴:https://bit.ly/3fTjViz
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AZ疫苗開打
→AZ疫苗全台57家醫院開打!2種人不適合接種、打完疫苗6症狀盡速就醫:https://bit.ly/3t2Rsux
→AZ疫苗開打第5天接種破7千人 不良事件累計14例:https://bit.ly/3td2629
→德總理梅克爾表態:願意接種AZ疫苗:https://bit.ly/3td2bCZ
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→蘇貞昌接種疫苗「連針套都沒拔」?醫批:這些人不是太無知,就是太邪惡:https://bit.ly/322ArEN
→AZ疫苗4/6起擴大施打 3大族群開放接種:https://bit.ly/3t49VH9
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「鮭魚之亂」
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