Omega-3 PUFA 對血液透析病人心血管有幫助嗎？
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若負擔得起，可以考慮超前部署，但是貧血、鈣磷問題、透析足量與否，這些都很重要，任何一種藥物或補充品都不會是萬靈丹喔！
【Omega-3 PUFA 在血液透析病人的應用 – 對心血管疾病有幫助嗎？】
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作者：Dr. Roger
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血液透析病人是一個很特殊的族群，至少有 40% 的血液透析病人是死於心血管疾病，這個比率是一般族群死於心血管疾病的15倍。
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有沒有什麼方式能夠減少血液透析病人心血管疾病的發生呢？大家都知道心血管疾病的發生跟三高很有關係，所以在一般族群，控制血壓、控制血糖、治療高血脂以及減重，可預防心血管疾病的發生，但是這在血液透析病人是沒有用的，減重以及血壓控制較低反而會增加病人的心血管風險與死亡率。
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特別是降膽固醇藥物 HMG-CoA reductase (statin)，在一般族群可以降低心血管疾病的發生率與死亡率，但是這個效果隨著慢性腎臟病腎功能的惡化，卻越來越不明顯，甚至到了末期腎病的階段，幾乎看不出 statin 對心血管疾病的保護效果，我們從比較大規模的臨床實驗 4D study、AURORA study 以及 SHARP study 已經得到驗證。
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所以關於血液透析病人血脂異常的問題，大部分指引都建議，若病人已經在進行血液透析治療才發現血脂肪異常，不建議使用 statin，因為對心血管沒有益處，若病人在透析之前已經在使用，那麼就繼續使用之。
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慢性發炎與氧化壓力可能是加重血液透析病人心血管疾病風險的因素，那會造成血液透析病人的脂蛋白代謝有問題，LDL 的氧化會增加、TRL remnants 累積、 HDL 的結構與功能改變，這些因素在血脂數值正常時仍會加速粥狀動脈硬化的形成。再加上血液透析病人心血管疾病的病生理過程，可能還包含動脈硬化 (arteriosclerosis)、心肌病變 (cardiomyopathy) 與惡性心律不整造成猝死，以上這些病生理過程是 statin 無法改善的。
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那麼，有沒有什麼其他方式對降低血液透析病人心血管的風險有幫忙呢？
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魚油中的有效成分是 Omega-3 PUFA (主要是 DHA 與 EPA)。從以前到現在一直有一個說法，就是魚油對心血管疾病有助益，最近這 10 年來已經逐漸被證實。2019 年 REDUCED-IT study 研究結果發表，已經使用 statin 的病人，高劑量、純的 EPA 對心血管疾病的初級預防與次及預防有效。
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EPA 和 DHA 比較起來，EPA 更有其獨特的作用可以改善慢性發炎與氧化壓力，阻止動脈硬化斑塊的進展。這也許可以解釋為什麼純的 EPA 用於一般族群的心血管疾病的初級預防有效，但混合型的 DHA+EPA 卻無效，有可能是 EPA 劑量的問題，或是 EPA 的好處被 DHA 抵銷了。
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而血液透析病人的心血管風險，有一大部分的原因可能因為慢性發炎和氧化壓力的問題所導致，這一部分不是單靠改善血脂肪數值異常可以處理的。EPA 不同於 DHA 的獨特作用，可以改善慢性發炎與氧化壓力，也許這一部分可以補足單獨使用 statin 無法降低心血管風險與死亡率的問題。
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那麼，在更大規模的研究結果出來之前，血液透析病人應不應該超前部署，服用 EPA 來降低心血管疾病的風險與其他問題呢？這個問題很難回答，個人比較偏向使用應該有好處，理由如下：
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1. 至少目前 EPA 使用在血液透析病患，著眼於降低心血管疾病的風險的研究是有幫助的，雖然研究規模不大。
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2. EPA 沒什麼特別的副作用，頂多是胃腸不適，高劑量造成出血的問題也沒有想像中那麼明顯。
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3. EPA 除了對心血管有獨特的好處之外，現在也有越來越多的證據顯示 EPA 對憂鬱與焦慮有輔助治療的效果，鑒於血液透析病人是是憂鬱焦慮的好發族群，選擇適當的個案處方給予，說不定會有好處，當然這個部分需要相關的研究來證明，目前已經兩個研究支持這樣的做法。
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4. 血液透析病患若 TG 超過 500mg/dL，仍然有發生急性胰臟炎的風險，這個時候使用 EPA 來降低 TG，會是比 fibrate 更好的選擇，特別是病人同時已經有在服用 statin 的情況之下。
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5. 造成血液透析管路失能的原因非常多，已經有研究指出新開的人工瘻管，如果服用 Omega-3 PUFA，日後的通暢率會比較好。
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6. 造成尿毒瘙癢症的相關因素非常多，其中一項是慢性發炎的問題，而 Omega-3 PUFA 可以抑制發炎與氧化壓力，有一些小規模的研究也顯示用在尿毒搔癢症是有效果的。
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以上觀點，純屬個人意見，提供給大家參考。關於 EPA 應用在血液透析病人來降低心血管疾病的風險與其他問題，更希望日後有大規模、長時間、設計嚴謹的研究來探討這個可能性。
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高劑量statin藥物 在 [心得] 上教練課上到橫紋肌溶解！？ - 看板MuscleBeach 的推薦與評價
《上教練課上到橫紋肌溶解症-運動引起的橫紋肌溶解症》
Medium 好讀版：https://medium.com/@vitaslime01/5d60d6ec8dce
前言
最近看到網路上不只一人分享到健身房上教練課
結果因為橫紋肌溶解症掛急診住院治療的經驗。
雖然我本人沒有因此送醫的經驗，
但當初跑完初馬、騎完一日北高時的第一泡尿也都是偏褐色的尿，
多喝水、休息後都能改善。
每個人的症狀都會有些許不同，
肌肉疼痛、深褐色、可樂色尿都是橫紋肌溶解症常見典型症狀，
也可能伴有噁心、頭痛、疲勞虛弱等。
驗血時會發現肌酸激脢（CK）值偏高，一般正常值為 20–200 IU/L，
當 CK 值小於上限值 10 倍（2000 IU/L）時為輕微的橫紋肌溶解症，
介於 10–49 （2000–10000 IU/L）倍為中度，
大於 50 倍（> 10000 IU/L）則為嚴重，
但也有人以 5000 IU/L 作為診斷標準。
症狀輕微者經過休息、補充水分通常可以逐漸恢復健康，
嚴重者則有可能併發急性腎臟損傷、腔室症候群，甚至致死等。
造成橫紋肌溶解症的原因有數種，
最常見的原因分別為物質（毒品、酒精等）濫用、
車禍撞擊、創傷或是癲癇等，
較不常見的原因則有代謝異常、感染、
局部或全身性的肌肉缺血、長時間固定、運動、高溫環境等。
舉例來說，最近疫情高峰的登革熱病毒因為容易攻擊肌肉細胞，
在少數的案例中也有發生橫紋肌溶解症導致急性腎損傷。
另外，流感病毒感染也有因橫紋肌溶解導致的腎衰竭，
與病毒直接攻擊肌肉細胞或是間接因發燒導致有關。
Exercise-induced Rhabdomyolysis 運動致橫紋肌溶解症
接下來僅討論因運動引起的橫紋肌溶解症
（Exercise-induced Rhabdomyolysis, 下簡稱 exRML）。
exRML 的主要致病機制為過度的運動大量消耗了 ATP，
細胞中以 ATP 驅動的離子幫浦無法正常作用，
導致細胞中鈣離子濃度過高，因蛋白酶活性增加破壞了細胞膜，
並對粒線體產生傷害，一連串的反應造成細胞死亡破裂，
釋出肌球蛋白及其他細胞內含物，
這些細胞內含物一旦進入體循環就會對微血管、腎臟產生毒性。
exRML 通常是因病患在高溫環境、不正常的電解質狀態、
營養不良狀態，甚至基因影響，
以過快、過多的方式執行了陌生的運動所導致。
過往較常出現 exRML 的場域為軍隊訓練，
在身上背負大量裝備、高濕度且炎熱的環境下執行嚴酷的訓練。
在運動場域中，
混合健身（CrossFit）也曾有多起引起橫紋肌溶解症的案例報告，
有鑒於其執行課表常會有
「執行至力竭」、「愈多愈好」、「愈快愈好」等設計，
或是在 BOX 等通風較差、溫度濕度較高的環境下訓練等條件，
新手暴露在風險下的程度不低。
又或是在長時間的耐力型競賽中像是
馬拉松、三項鐵人、一日雙塔、北高等，
配上台灣的高溫高濕環境，如果種種負面條件匯集，
也的確容易出現橫紋肌溶解症。
國外有位馬拉松選手在賽前因感冒而服用 NSAIDs 類藥物，
完賽後發生心跳驟停，後續檢查發現 CK 值過高等現象。
阻力訓練也是有一定風險的場域，
一位有運動習慣的 21 歲女性因參與某運科研究，
以 30% 1RM 的強度執行了三組至力竭的二頭肌彎舉，
當次總共執行了 143 下的二頭肌彎舉，
隔日便出現了嚴重肌肉痠痛的現象，再隔日才就醫並住院一日。
血流限制訓練法（BFR）是一種常見的針對肌肥大的替代性訓練法，
BFR 常見的併發症及發生率分別為：
皮下出血（13.1%）、麻木感（1.297%）、腦部貧血（0.277%），
其他較少見的如肺栓塞（0.008%）、橫紋肌溶解症（0.008%）。
一位大學時期曾接觸足球運動的高壯男子，
出社會後停止運動且飲食過度發展成過胖的體態，
因而在三十歲時決定加入健身房重返運動，
第一堂課在合格教練的指示之下，
以 BFR 執行了三組二十下的深蹲動作，強度未知，
但結束之後因劇烈疼痛及疲勞停止了 BFR 訓練，
改而繼續執行常規的上肢阻力訓練。
隔日出現了上下肢的肌肉劇烈疼痛、高燒、咽喉疼痛，
於診所就醫後服藥無明顯改善，
同日晚上復至大醫院急診確診為嚴重的橫紋肌溶解症（CK 56,475 IU/L）。
如同「完美風暴」一般，
集齊了所有負面條件就能釀成嚴重的橫紋肌溶解症。
風險因子
主要的風險因子包含：
個案的運動經驗、體適能狀況，
通常 exRML 會出現在較少、無運動的個體上，
或是季外期、停止訓練一段時間的運動員。
執行運動的強度及時程，這些都是以相對強度、時間來計算，
就算是選手，突然執行了超出體能狀態的訓練課表，
還是有機會造成橫紋肌溶解症。
運動的類型，在阻力訓練中，
離心收縮比較容易造成肌肉損傷，進而有較高的發病機會，
另外則是像上述有提到的長距離耐力運動、健美式訓練、混合健身等。
次要的風險因子則是具有推波助瀾，提高發病率或是嚴重程度的效果：
熱環境、中暑也都會引起肌肉虛弱狀態，
在高溫高濕的環境過度運動被認為是造成嚴重 exRML 的原因，
軍人及運動員相較於一般人比較容易暴露在這種風險下。
電解質的失衡，
在高溫下過度運動身體會失去調控體溫的能力，
因流汗產生的低血鉀症可能會造成送抵肌肉的血流減少，
進而引起 exRML。
曾有報告指出有健美選手在賽前為了增加切割度，
減少了鈉及水份的攝取造成電解質失衡，引起後續的 exRML。
營養相關的危險因子較不明確，
但曾有案例報導健美選手在賽後大量攝取碳水化合物，
增加胰島素分泌導致低血鉀產生的 exRML，
另外，
較久之前也有零星的個案報告指出過量攝取肌酸恐有造成 exRML 的風險，
但肌酸這部分在較近期的系統性回顧中都指出在嚴謹的實驗數據顯示並沒有風險。
酒精攝取也是一個常見的危險因子，
因爲會造成肌肉損傷的程度增加，且影響修復，
一定程度上會提高 exRML 發生的機率及嚴重程度。
其他還有服用特定藥物如降血脂的 Statin 類、
選擇性血清素再吸收抑制劑等，會讓 exRML 的發生機率提高。
那如果不幸發生了橫紋肌溶解症該怎麼辦呢？
除了常規的醫療處置以外，
肌力與體能專業人員也要知道何時及如何讓運動員重新回歸運動，
因為曾有橫紋肌溶解症發作的人若過早重返運動會有再發作的高風險。
重返運動前必須考慮個案是否仍暴露在再次發作的風險因子下：
1. 休息超過一個禮拜仍未完全恢復
2. 休息後超過兩個禮拜 CK 值仍居高不下
3. 病程中併發腎損傷
4. 過往有橫紋肌溶解症病史、肌肉痛病史
5. 執行低、中強度運動時曾有發作病史
6. 熱傷害病史
7. CK 值峰值超過 100,100 IU/L
病患應該保持休息直到 CK 值回歸正常，
或是至少小於上限值五倍（1000 IU/L）。
一旦數據回歸正常，可以開始執行輕度活動，
如果仍有肌肉疼痛症狀，則要避免太辛苦的運動，直到症狀解除。
另外也要搭配適當的補水策略，避免於高熱環境下辛苦運動，
以及別過早接觸高強度的離心收縮訓練。
那麽一般人，尤其是健身小白，
應該如何避免初次接觸健身、教練課就暴露在橫紋肌溶解症的風險之下呢？
我曾在不止一個的場合中聽說，
有教練認為應該對體驗課的客戶給予較高劑量的訓練，
要有練到的感覺（操爆），這樣客戶才會買課。
身為付錢的人，
體驗課的目的就是讓你清楚認識眼前的教練上課風格、能力，
不管是開頭的體組成量測，身體準備問卷、健康狀態、
訓練目標諮詢等都應該有充分的溝通。
舉例來說，我最怕的類型就是什麼都回都可以、還行的句點型客戶，
身為教練，我的職責就是給予你明確的回饋，
指出動作正確與不正確之處等，而客戶也應該勇於給予回饋，
但偶爾還是會遇到做完一組，
詢問辛苦程度等感受時會給予不明確回應的類型，
也只好更用力地觀察動作時的速度、喘氣程度等來推估辛苦值，
抑或是用閒聊來偷做 Talk test 也是一個方式。
大部分會來上教練課的人通常是從來沒有運動或不曾接觸過重訓的人，
以我常接觸的中高齡族群更是如此，
開頭的體組成量測以及諮詢都能夠幫助我建構、
猜測眼前這個人平常的生活習慣，
心中對於待會應該給什麼樣的訓練量才會有個底。
不過還是有遇過幾次，明明給予了低強度、徒手且相對較少的訓練量，
但回去後仍然經歷嚴重肌肉痠痛三天以上的個案，
因而也對重訓產生了不好的印象而不想來上課，
雖然很可惜但也沒辦法。
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Rhabdomyolysis and Dengue Fever: A Case Report and Literature Review. *Case
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Rhabdomyolysis After Performing Blood Flow Restriction Training: A Case
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 114.39.157.13 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/MuscleBeach/M.1696523725.A.385.html
※ 編輯: Solidsoft (114.39.157.13 臺灣), 10/06/2023 00:39:49
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