「建立公正文化,鼓勵提出問題,而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
昨天在交通委員會備詢時,王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是,這些只是個案問題嗎?
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2018年的普悠瑪事故,撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題,也讓台鐵進行了總體檢。
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統(SMS),台鐵因此在2018年設立「營運安全處」,推動建置及落實安全管理系統。
然而,今年4月的太魯閣事故,又撞出了台鐵對於工區管理的問題。
重大事故後的「總體檢」完成後,又再次發生重大事故,凸顯台鐵的問題不是個別問題,而在整體的組織與文化。
可惜的是,王部長的台鐵改革,「總路線就是公司化」,彷彿只要公司化,所有問題都會跟著解決。
事實上根本不是如此。
首先是組織的問題。
台鐵是三級機關中,具有超高密度組織法規範的特殊機關。包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例」。
連餐旅服務單位都要組織條例,就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支,看似各司其職的組織分工,實則各自為政,讓人力到資訊都難以統合。
這個問題,王國材部長非常清楚。因此在上任之後,就表示將設立「分區營運中心」,整合運務、工務、機務及電務的運作。
但是,「分區營運中心」並沒有組織法上的定位(事實上,連營運安全處都是黑機關!)。這些仰賴部長授權而存在的單位,到底能多大程度「整合」台鐵,讓台鐵更安全,甚至建立「合作文化」?
可惜的是,從行政院到交通部,並不認為制度上的組織改造,應該優先於台鐵的公司化。
其次,則是文化問題。
特別是從公務機關的究責文化,走向公正文化(Just Culture)的決心。
什麼是公正文化?
國際民航組織(ICAO)第9859號文件第1版有非常清楚的定義:「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境,員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下,但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下,公正文化認可需有處罰行動,並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
簡單講,在承認人會犯錯的前提下,可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服,員工指出台鐵螺絲掉滿地。
只有在互信文化下,才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
可惜的是,過去台鐵家醜一旦外揚,台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」,而是「趕快解決提出問題的人」。
於是,從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機,到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員,都被一一懲處。
這樣的組織文化,如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題?
最後,在制度上,鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣,有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
民用航空法第112-1條:「對於前二條未發覺之違規,主動向民航局提出者,民航局得視其情節輕重,減輕或免除其處罰。」這就是希望藉由制度性的保障,建立起「公正文化」,讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊,防微杜漸。
人命關天,高度強調風險管理以確保安全的航空業,對吹哨者有相關保障,同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路,又怎麼能不重視?
可惜的是,部長在今天的質詢上面表示,應該只需要內部規定做就好。只是,內部規定,難以成為阻卻法律責任的事由。
台鐵近年來,建置和落實安全管理系統的嘗試,我認為要予以肯定。
不過,如果不能直面沉痾已久的組織與文化,那麼,再多SOP的建立,只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格(裝備檢查及缺失改正表),除了增加行政成本和偽造了更多文書之外,也難以阻止下一個普悠瑪,下一個太魯閣事故的發生。
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#我上雜誌啦😄 不過不是封面那位名人XD 我只是出現在同本媽媽寶寶雜誌中的一個小單元裡面的小小的被採訪部落客而已。 (對林叨可以生育教養這麼多孩子又維持好身材只有敬佩之心~我家只有三個就常常覺得快火山爆發了)
這次會被採訪的原因是編輯看到我的待產包懶人包(👉http://0rz.tw/fx7Y2 ),希望可以分享待產包的準備與使用心路歷程,給準新手媽咪🤰們參考。以下是這次的Q&A問答:
【Q1. 請問若是第一次懷孕的新手爸媽,會建議什麼時候開始準備待產包呢?】
🖊等孕中期(大約20-30週)穩定後,肚子也不會太大的階段就很適合開始準備,順便調適一下心情,增加期待感。
【Q2. 在整理待產包時,有哪些注意事項或小技巧?】
🖊如果要住月子中心,可以分成 #隨身包、#醫院包、#月子中心包 三個方向來準備,以免放在一大箱住院時難找東西又不好攜帶。用表格來打勾比較清楚,有些能先放進去的就先放好並打勾,最後出門時再檢查一下清單看看還有什麼沒帶到的。
【Q3. 入院及進月子中心時,分別有哪些必備物品?有哪些是醫院可能會提供的?】
🖊每間醫院的備品不太一樣,在孕期就應先問清楚,像是嬰兒尿布、奶粉、嬰兒保養品(如屁屁膏、乳液)、奶瓶奶嘴這些有的醫院會提供,但有的醫院則要自備。必備物品清單可以參考我的待產包懶人包文章。
👜隨身包裡要帶媽媽手冊、健保卡、身分證與影本、錢包、小筆記本與電話連絡表、筆跟手機。如果醫院有發生產住院包,裡面的文件要先簽好並放進去。
🎒住院包主要有兩類: 媽咪護理類: 生產會用到的產墊、產褥墊、免洗內褲、哺乳內衣、口罩、生理沖洗瓶、羊脂膏等。日常用品類: 就跟出外住宿要準備的行李差不多,盥洗與日常清潔用品、餐具等。充電器也是必備。還有媽媽寶寶外出服、保暖衣物。
🧳月子中心包有點像住院包的延伸,只是住院只會住3-5天,月子中心可能住久一點,需要的消耗品例如免洗內褲、產褥墊(或衛生棉)數量都要多一點,另外如果要餵母奶也可以帶擠奶相關用品,只是第一胎還不確定會不會有奶的話,像擠奶器、溢乳墊、哺乳內衣都有可能用不到,因此也可以看情況再買。
【Q4. 待產時就需要帶足寶寶用品嗎?】
🖊呈上題,先問清楚才不會多買。同理月子中心也是一樣,有的會提供尿布,通常奶粉和保養品需自備,總之可以先問他們會提供什麼東西,確定沒提供的再買。
【Q5. 有沒有哪些用品是之前有準備,但後來覺得不是那麼必要的?】
🖊第一胎準備拋棄式溢乳墊但覺得會刺刺的不舒服,就改買水洗式的,雖然用過要洗,但覺得比較舒服又能重複使用較環保。
【Q6. 是否能給即將入院生產的新手爸媽一些提醒或建議?該先做好哪些心理準備?】
🖊1. 醫院如果能選到單人房必住,休息品質跟多人房比起來差太多了,而且產後4小時被call去親餵會超需要補眠,用品能直接放在單人房廁所也方便許多。
2. 不必堅持產後幾天就要全母奶,因為剛生完可能奶量其實不足,新生兒沒喝飽的話可能導致缺水性黃疸,我家老大就是這樣,所以第二胎之後都直接請醫院親餵完如果寶寶餓就補瓶餵,之後去月子中心再追奶。
3. 去月中如果覺得定時擠奶很累,可以搭配筆電追劇讓擠奶變成快樂時光XD 但一定要注意乳腺炎,每次用擠奶器擠完還要手擠一下確認有沒有硬塊~而且擠完的乳房清潔要注意,建議用拋棄式的乾濕兩用巾,不要用同一條紗布巾重複清洗掛在浴室以免沒洗乾淨造成感染。
4. 在月子中心最後幾天可以抽時間回家先整理環境,布置消毒好需要的物品,安排照顧嬰兒的物品擺放位置與動線。嬰兒衣物則可以之前就先洗好收好。
新手爸媽最需要的心理準備應該是產後很難睡飽~ 新生兒至少四小時要喝一次奶,親餵可能更頻繁,如果瓶餵母奶除了擠奶還要餵奶拍嗝,一次就花很多時間,沒多久又要下一次餵奶循環了,如果擠奶器還要抓空檔清洗消毒就會忙到容易崩潰,所以這些必要的備品如果需要用真的可以多買一兩份,奶瓶也可以買多一點,避免一直在花時間做瑣事而缺乏休息。當然如果有洗碗機與烘衣機能代勞家事最好。
另外寶寶天生氣質不同,養育到天使寶寶吃飽睡睡飽吃當然最令人羨慕,但必須接受有的寶寶就不屬於這型,如果隨時都要人抱,一放下就哭其實也是正常的,忍耐過前三個月長大些通常就會變好了!
這篇採訪除了在媽媽寶寶9月號雜誌內頁外,他們官網也能看到文章: https://www.mombaby.com.tw/articles/9920501
以上是簡單的分享(炫耀),最近FB看到好多同學朋友生產的喜訊,看來大家年紀都到了啊😆 去恭喜的時候有時會收到回訊說謝謝我的懶人包,這時候就覺得有幫到忙很開心~不知道還有什麼懶人包是大家需要而我還沒想到的主題呢? 歡迎提出來借我參考呀🥰!
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