加護病房查房日誌 2021/02/10 專科護理師篇
# 漢他病毒
疾管署公布,一名家住高雄市場附近的50多歲男子,經通報檢驗後確診漢他病毒症候群,是今年首例~ 偶爾就會出現的案例,大家一起來複習一下吧~
疾病概述(Disease overview)
漢他病毒屬布尼亞病毒科(Bunyaviridae)成員之一,為一外層包覆脂質的RNA病毒,易被酒精、一般消毒劑或家用漂白水等化學藥劑去活化~ 不同的漢他病毒各有其特定的宿主,受感染宿主的尿液或唾液中會帶有病毒,但不是所有的漢他病毒都會造成人類感染。
在人類感染方面可分為兩大類:漢他病毒出血熱,又稱腎症候性出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS);另一類為漢他病毒肺症候群(Hantavirus pulmonary syndrome, HPS)。2004年我國「傳染病防治法」,將「漢他病毒出血熱」、「漢他病毒肺症候群」併為「漢他病毒症候群」,並修正為第二類傳染病。
(一)「漢他病毒出血熱」(Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, HFRS):
常見引起漢他病毒出血熱的5大類的血清型,包括:漢灘病毒(Hantaan virus,HTNV),漢城病毒:(Seoul virus,SEOV),普馬拉病毒(Puumala virus,PUUV),多伯伐病毒(Dobrava-Belgrade virus,DOBV),薩拉島病毒(Saaremaa virus,SAAV)),其中以漢灘病毒對於人類最具致病性,所引發的症狀也最為嚴重。典型症狀為突然發燒且持續3~8天、會產生結膜充血、虛弱、背痛、頭痛、腹痛、厭食、嘔吐伴隨臉潮紅等相關症狀,出血症狀在第3~6天出現,而後蛋白尿、低血壓,有時休克,腎病變可能輕微,但有時病程進展亦可至急性腎衰竭且維持數週,個案的致死率為5% ~15%,依據病程可區分為:發燒期、低血壓期、寡尿期、多尿期及恢復期,但是各期有時會有相互重疊情形。
(二)「漢他病毒肺症候群」(Hantavirus Pulmonary Syndrome, HPS):常見引起漢他肺症侯群的血清型 ,包括:無名病毒(Sin Nombre virus,SNV )和安地斯病毒(Andes virus,ANDS)。早期病徵會出現些非特異性症狀,如發燒、疲倦和嚴重的肌肉痛(尤其是大肌群,如大腿、臀部、背部等),半數以上患者同時伴隨有頭痛、胃部不適、 噁心、嘔吐、暈眩、寒顫等現象。通常在發病4~10天後會開始出現咳嗽及呼吸急促等症狀,一旦心肺症狀出現後,病程可能快速發展至呼吸衰竭與休克。漢他病毒肺症候群患者,多無出血或腎臟方面症狀,腎臟及出血症狀只發生於部分重症個案。此外,80%以上的漢他病毒肺症候群患者血小板會降到150,000個/毫升以下。漢他病毒肺症候群導致死亡的原因大部分與呼吸衰竭有關,致死率高達35%~50%,存活者大多在數週至數月後可恢復正常肺功能,少數個案留有肺功能缺損的後遺症。依據臨床病程進度可區分為:發燒期、低血壓期及肺水腫、多尿期和恢復期。
傳染方式(Mode of transmission)
不論是漢他病毒出血熱或是漢他病毒肺症候群,主要途徑係經由呼吸道吸入鼠類分泌物或排泄物飛沫所感染。臺灣地區目前至少有嚙齒目的溝鼠(Rattus norvegicus)、亞洲家鼠(Rattus tanezumi)、鬼鼠(Bandicota indica)、黃胸鼠(Rattus flavipectus)、家鼷鼠(Mus musculus)、小黃腹鼠(Rattus losea)、赤背條鼠(Apodemus agrarius)及食蟲目的錢鼠(Suncus murinus)等八種漢他病毒宿主存在。其中錢鼠 (臭鼩)、溝鼠、家鼷鼠及亞洲家鼠等物種,容易出現於人類活動及居住的環境區域。病毒出現在被感染而無症狀的齧齒類動物之尿液、糞便及唾液中,除由肺部中可發現高濃度的病毒。人類一旦吸入或接觸遭病毒污染的空氣或物體或被帶病毒之齧齒動物咬到即會受到感染。某些特定職業為感染漢他病毒的風險族群,例如:動物防疫人員、農夫、士兵、打掃或清潔人員、勞工族群等。台灣歷年的漢他病毒出血熱病例數為0~10例,職業別分布呈零星散發情形。整體而言,仍需視周遭生活環境的鼠類分布情形或直接或間接接觸漢他病毒機會多寡而定。
直接從人傳染給人,機率極低,但仍有可能。目前只有在1999年阿根廷發現,因安地斯病毒(ANDV)所引起的漢他病毒肺症候群,曾有人傳給人的情形;而引起漢他病毒出血熱的病毒型別,目前仍未出現有人傳給人的案例報告。
檢驗和診斷(Laboratory testing and Diagnosis)
漢他病毒的感染須經由實驗室診斷的確認,目前主要的檢驗方式包括:病原抗體的檢測、病毒抗原如組織切片免疫化學染色、病毒核酸檢測等。免疫螢光抗體測定法(IFA)或酵素免疫分析法(ELISA)為目前較為常見的檢驗方式,可用以檢驗出IgM或IgG抗體,大部份病人於住院期間即有IgM或IgG抗體產生,螢光定量聚合酶連鎖反應(Real-time RT-PCR),則可應用在感染初期,以檢驗是否有病原體存在.,病原體培養極為不易。
治療方法 (Treatment)
不論是漢他病毒出血熱或是漢他病毒肺症候群感染,目前並無特殊治療方法,主要施以支持性療法為主(就是沒有藥啦)⋯ 若懷疑病患為漢他病毒肺症候群,需儘快給予氣管插管提供氧氣治療,病人情況可能獲得改善,以渡過呼吸窘迫症候期。注意避免給予過多補充液,以免造成肺水腫的惡化,並需隨時注意監測其體液及電解質平衡以及觀察血壓的變化。
加強鼠類防治與環境清潔,是最好的防疫措施喔~ Puipui~
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➥COVID-19疫情爆發至今,從累積的病例分析發現,高血壓、糖尿病及心血管疾病是感染COVID-19患者中最常見的共病(comorbidities),而且這些病患感染後的死亡率比一般人高。
血管收縮素II(angiotensin II,Ang II)是一種很強的升壓賀爾蒙,Ang II上升會導致高血壓、心衰竭、肺及腎功能受損。經由血管收縮素轉化酶2(angiotensin-converting enzyme 2,ACE2)的作用,Ang II會被代謝成具有保護血管效用的另一種胜肽血管收縮素1-7 (Ang 1-7),負向調控腎素-血管收縮素系統(renin-angiotensin system,RAS)及腎素-血管收縮素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)。
目前已知SARS-CoV-2病毒棘蛋白(Spike protein)會與細胞表面的ACE2結合進入細胞,並且進一步抑制ACE2的表現、活化RAS而造成肺部傷害。同時,病人血中大量上升的Ang II與體內的病毒量及肺部損傷有關。
因此,學者認為由於對新冠病毒的內吞作用(endocytosis)導致細胞表面的ACE2減少,進而會增強COVID-19重症病患Ang II的病理作用,引起高血壓、心肌病變及腎病變。
使用血管收縮素轉化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)和血管收縮素受體阻滯劑(angiotensin-receptor blockers,ARBs)等藥物治療高血壓,會造成ACE2上升。
目前尚不清楚COVID-19感染是否確實影響ARB / ACE作用機制。歐洲心臟病學會建議,除非出現不利的臨床適應症,否則建議不要改變COVID-19患者正在使用的RAS阻斷劑。
ACE2在心臟組織中表現量很高,所以病毒很可能會直接感染心肌。不過值得注意的是,儘管有明顯的發炎反應,但兩個獨立的解剖檢查卻都沒有發現病毒感染心臟組織或在組織中複製的跡象。所以在這些嚴重的患者中,病毒感染和複製不太可能是直接導致或加重心臟損傷的原因。
學者注意到,巨噬細胞和T細胞會因高血壓而浸潤入心臟組織,而器官的損害有部分是由這些滲入細胞的活化所引發的。本文作者的實驗室發現,缺乏CD8+ T細胞的小鼠可以有效地預防高血壓引起的心臟損傷。CD8+ T細胞可以不經由T細胞受體而感知高血壓。更重要的是,巨噬細胞浸潤至心肌必須有CD8+ T細胞參與,而隨後也需要透過CD8+ T細胞分泌的IFN-γ來活化。
CD8+ T細胞對高血壓有何反應?有研究指出,CD8+ T細胞上的鹽皮質激素受體(mineralocorticoid receptor)可直接感知血壓並分泌IFN-γ促進發炎反應。
此外,高血壓可透過高度活化的氧化脂質γ-醛酮(isoketals異縮酮)觸發樹突細胞(dendritic cells,簡稱DC)中蛋白質的氧化修飾,並進一步激活DC產生IL-6、IL-1β和IL-23;活化的DC又促進T細胞(特別是CD8 + T細胞)的增殖和分泌IFN-γ、IL-17A。
特別的是,歐洲加護病房中的COVID-19患者被發現繼發性噬血球性淋巴組織球
增生症(Hemophagocytic lymphohistiocytosis)與大量的CD8 + T細胞和巨噬細胞活化相關,但自然殺手細胞(NK細胞)活性卻降低。綜上所述,CD8 + T細胞可能扮演關鍵的高血壓反應細胞,驅使巨噬細胞引發心臟損害。
嚴重的COVID-19患者也會出現IL-6,IL-1β和IFN-γ升高的現象。目前正在進行的一項臨床試驗即是研究阻斷IL-6或IL-1β是否能抑制CD8 + T細胞、巨噬細胞的浸潤和過度活化而減輕心臟損傷。
此外,作者也建議還應該密切監測ICU患者的糖皮質激素治療對CD8 + T細胞的活化具有潛在有益或有害的作用。最後,CCR5是CD8 + T細胞上主要的化學趨化受體,參與包括病毒感染等多種病原體的致病機制。以CCR5為標的的抗病毒藥物,諸如Selzentry(maraviroc)和Leronlimab(PRO 140)等已經成功用於治療愛滋病。
因此,作者認為非常值得研究這些藥物是否可以阻斷CD8 + T細胞的心臟浸潤從而減輕COVID-19患者的高血壓性心臟損傷。(「財團法人國家衛生研究院」齊嘉鈺醫師 摘要整理 ➥https://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j_translate/j980/ )
📋 Is aberrant CD8+ T cell activation by hypertension associated with cardiac injury in severe cases of COVID-19? (2020/05/12)+中文摘要轉譯
■ Author:
Chao Zhang, Fu-Sheng Wang, Jean-Sébastien Silvestre, et al.
■ Link:
(Nature) https://www.nature.com/articles/s41423-020-0454-3
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