#今日疫情重點【新增185例本土、15例死亡,陳時中:雙北確診數往下是較好的趨勢;近月確診的解隔離人數已達一半;居家快篩指引本周公布,學者籲結合企業、社區篩檢;航空機組員7月1日起採7+7加嚴新措施】
中央流行疫情指揮中心今(14)日公布新增185例COVID-19(又稱新冠肺炎、武漢肺炎)本土個案,新增死亡15例。新增確診中仍以新北市98例最多,其次為台北市42例,基隆市14例。指揮中心指揮官、衛福部長陳時中表示,目前雙北市確診人數都往下,疫情比較平穩,但不能鬆懈,要一起撐住。
昨日傳出有護理師擔心將病毒傳給家人,壓力過大而輕生,中華民國醫師公會全國聯合會呼籲應該讓醫護人員的家屬列入疫苗優先施打名單。陳時中表示,知道同住家人的擔憂,但列入優先施打,在造冊作業會有困難,現在交通部已經努力和旅宿業者協調,提供較優惠的房價讓醫護人員使用,降低大家的擔憂。
陳時中上週表示將開放居家快篩,食品藥物管理署已在11日核准3款居家快篩試劑,最快本週抵台,相關指引也預計本週公布。疾管署副署長、指揮中心醫療應變組副組長羅一鈞表示,居家快篩相關指引,食藥署已有草案,民眾在前端購買時就會媒合醫事人員,面對面或線上指導怎麼做居家快篩,有結果後轉介到醫療院所,所有流程都會公布。
■陳時中:確診人數下降,仍不能鬆懈
根據指揮中心資料,今天新增的185例本土病例,為83例男性、102例女性,年齡介於未滿5歲至90多歲,發病日介於5月28日至6月13日。個案分布以新北市98例最多,其次為台北市42例,基隆市14例,桃園市10例,苗栗縣7例,花蓮縣4例,彰化縣及新竹縣各3例,宜蘭縣2例,台中市及雲林縣各1例。雙北地區以外縣市45例中,37例為已知感染源、5例關聯不明、3例調查中;相關疫情調查持續進行中。
今天新增15例死亡個案,共計為男性9位、女性6位,年齡介於50多歲至90多歲,發病日介於5月10日至6月8日,確診日介於5月18日至6月13日,死亡日介於6月5日至6月13日,只有1位沒有慢性病史,截至目前台灣的致死率為3.4%。
陳時中表示,確診數較平穩,從發病日和確診日看數量,都呈現往下,雙北市確診數也往下,是比較好的趨勢,但不能鬆懈,要一起撐住才行。
台北市長柯文哲表示,台北市現在確診數下降,但愈來愈分散,在各社區廣設篩檢站的效果下降,隨著檢疫、居家隔離人數減少,台北市要改採「冷區殲滅戰」,恢復過往精準疫調,詢問確診者發病前兩、三天接觸者,透過同心圓方式,精準將感染者找出來,從源頭開始管制。
■解隔離人數已達一半,不過仍維持10+7天隔離政策
陳時中表示,這波本土疫情從5月11日到6月12日,累計公布11,547位確診,已有5,802人解除隔離,比例為50.2%,整體醫療供應較緩解,集中檢疫所或加強版防疫旅館壓力也較小,可以做比較多的因應。
羅一鈞補充,專責病房收治人數,最高峰是在6月4日,全國到達2,539人,其中雙北1,627人,之後呈下降趨勢,今天全國是2,198人,比最高峰時下降14%,雙北則是1,532人,比最高峰下降11%;專責加護病房人數,最多是6月7日,全國有435人,其中雙北294人,過去一週持續下降,今天是全國389人,雙北佔268人,有些中南部縣市專責加護病房協助收治,總計16%收在中南部縣市。羅一鈞說,隨著醫療慢慢舒緩,集中檢疫所和防疫旅館會慢慢增加,後續會持續整備,讓民眾可以分流到適合場所。
不過現行規定,輕症或無症狀民眾到集中檢疫所或加強版防疫旅館隔離10天,之後再自主隔離7天、解隔離時不採檢的政策,目前仍不會改變。台大副校長、指揮中心專家小組召集人張上淳解釋,根據國外經驗和實證資料,即使沒有PCR核酸檢驗,確診者在17天後就沒有傳染力,接觸者不用太擔心。有些民眾會在後面幾天自行去採檢,發現仍是陽性,這狀況比較像是過去台灣有些案例在後期又復陽,今天在專家會議討論後,專家認為仍維持10+7天措施,且不用再採檢,會蒐集更多實證資料,讓民眾放心。
■居家快篩指引本週公布,學者籲居家篩檢結合企業、社區
台大公衛學院教授陳秀熙認為,現在台灣大流行疫情已經控制住了,接下來要進行小波感染控制、加強疫調,找出隱形感染者,另外也要針對無法維持社交距離、風險較高的機構,如長照中心進行定期快篩。
衛福部在10日宣布廣篩四大策略,除了這波本土疫情剛開始就廣設的社區篩檢站、企業自主快篩外,也將首度開放診所自費快篩和居家快篩。食藥署證實已在11日通過3款居家快篩試劑,其中2款是居家核酸快篩試劑,與PCR核酸檢驗陽性一致率約90%,1款是抗原快篩試劑,陽性一致率可達82%以上,最快本週抵台。
羅一鈞表示,這些居家試劑都還是要伸到鼻孔或鼻咽採檢,因此必須要有專業指導才不會採錯,食藥署已擬定草案,規劃從購買到做出結果後的相關流程,近期將公布。例如前端購買時就媒合醫事人員面對面或線上指導怎麼做居家快篩,若快篩陽性,民眾必須戴口罩,不搭乘大眾交通工具前往採檢點進一步確認,採檢點若測出陽性,會依照法定傳染病通報流程,24小時內通報,民眾也可以打防疫專線1922諮詢。
羅一鈞強調,居家快篩仍有偽陰或偽陽可能,不要覺得驗出陽性就驚慌失措,或驗出陰性就覺得沒感染,陰性仍需要自我健康監測;民眾若覺得有症狀卻驗出陰性,有可能沒採好或病毒量太低,可以再做一次居家快篩或是到採檢點做常規檢驗。
今天陳時中在記者會上指出,苗栗電子廠群聚案已透過一層層篩檢找出確診者,6月9日998人PCR篩檢,有30人陽性,6月11、12日再針對4,947人篩檢,4人確診,13日就地隔離的移工做第三次篩檢,930人有8人確診,6月15日則預計再篩檢竹南6家電子廠高風險的居家隔離移工共1,425人,預期因為環境風險高,確診會再增加。苗栗縣府也在周邊社區設篩檢站,目前共篩檢2,200多人有1名快篩陽性案例。
是否針對其他高風險產業如運輸業、市場,訂出統一的定期篩檢策略,陳時中則沒有正面回答,僅表示正在研議一些可以快速PCR檢測的方式,將快篩陽性到PCR確診安置空窗期拉到最低。
陳秀熙建議,可以連結居家、企業和社區篩檢,現在很多企業都打算自己在企業快篩,另外也應該針對居家辦公的員工和員工的家屬,採用居家快篩,有問題再去社區篩檢站進一步確認,企業也可以跟診所結合,讓員工到配合診所快篩。
■疫苗造冊頻出爭議,陳時中:可勾稽勞健保資料
這兩天許多縣市陸續開放預約疫苗,但傳出有醫療院所浮濫發放在職證明,加入許多未在第一線服務的診所助理、行政人員,甚至眼鏡行的非驗光師人員都能造冊優先施打,有專家呼籲應該勾稽勞健保投保資料,台北市政府坦言沒有人力可以一筆一筆看,目前只能採信任制。
台北市驗光師公會及台北市驗光生公會發表聲明,造冊600多人都是驗光人員,非隨意的眼鏡行員工。對此陳時中表示,驗光師的確屬於醫事人員,符合第一類第三風險,但「其他相關人員,確實有些認定困難。」勞健保是很好依據,基本上原則是有約聘雇關係才算。不過投保時間要多久、如何查證,指揮中心則沒有進一步說明。
昨日另傳出有護理師這段期間工作緊繃,回家也擔心將病毒傳給家人,只能關在房中,因壓力過大而輕生,中華民國醫師公會全國聯合會呼籲應該讓醫護人員的家屬列入疫苗優先施打名單,降低醫護壓力。陳時中表示,知道同住家人的擔憂,但列入醫護同住人員優先施打,在造冊作業會有困難,現在交通部已經努力和旅宿業者協調,提供較優惠的房價讓醫護人員使用,降低大家的擔憂。
■機組員7月1日起採7+7新措施
航空機組員3+11天的檢疫期限引發許多爭議,6月12日已公布一次新制,採5天居家檢疫,9天加強版自主健康管理,今天指揮中心再度加嚴規範,針對入境旅遊疫情第三級地區的長程航班,7月1日起採7+7檢疫策略:
1. 尚未接種疫苗及接種1劑疫苗未達兩週者:
6月12日起,採5天居家檢疫(結束日PCR檢驗)+9天加強版自主健康管理(第9、14天抗原快篩)。7月1日起,採7天居家檢疫(結束日PCR檢驗)+7天加強版自主健康管理(第14天抗原快篩)。
2. 接種1劑疫苗且滿兩週,但尚未具完整疫苗保護力:
6月12日起,採3天居家檢疫(結束日PCR檢驗)+11天自主健康管理(第9、14天抗原快篩)。7月1日起,採5天居家檢疫(結束日PCR檢驗)+9天加強版自主健康管理(第9、14天抗原快篩)。
3. 完整接種2劑疫苗達兩週且抗體檢測陽性(每3個月監測):採7天自主健康管理(結束日PCR陰性)。
針對短程航班(當班往返且未入境旅遊疫情第三級地區),則延續6月12日後的制度:
1. 未完整接種疫苗達兩週及抗體檢測陰性者:採14天自主健康管理+每14天PCR監測。
2. 完整接種疫苗滿兩週且抗體檢測陽性者(每3個月抗體監測):自我健康監測+每14天PCR監測。
陳時中表示,這樣的規範是希望機組員可以快去接種疫苗,沒有接種者,防疫措施會加得更嚴。內政部次長、副指揮官陳宗彥指出,前艙飛行機組員已有83%打了第一劑疫苗,後艙機組員則有57%,目前機組員都只有打第一劑,第二劑要到六月下旬。
(文/林慧貞;設計與資料整理/林珍娜、戴淨妍;攝影/馬雨辰、林彥廷、鄭宇辰)
#延伸閱讀
【台灣社區流行傳播大解盲:哪些是超級傳播事件?三級警戒政策夠即時嗎?全民防疫效果如何?】https://bit.ly/3wka2QH
【疫苗進行式:COVID-19全球疫苗接種即時追蹤】https://bit.ly/2TFeFX0
【從武漢到世界──COVID-19(武漢肺炎)疫情即時脈動】http://bit.ly/2HMR2T6
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經營有間水族這塊招牌 餘有7年之久
一路上 貴人相助 廠商相挺 客人捧場 跌跌撞撞 撐到了7年
移來安平轉為大型賣場 也快一年了
很可笑的是 不到一年時間 虧損超過600萬 負債倍增
去年到今年 一整年遇上的事情 也算是高潮迭起
官司纏訟 身體出問題 這不說 最重要的是每月虧損的嚇人
我不會怪武漢肺炎 我不會怪景氣不好 要責任歸屬 千錯萬錯 都是 我個人承擔
我應該把心思放在我的強項上 主攻活體 但是我判斷錯誤 選擇往貓狗周邊商品去攻 導致囤貨 滯銷問題 演變虧價出售 破洞越來越大
人事管控上也是一大敗筆 最盛時期員工多達16位 一個月薪水也要付出50幾萬多 零總雜誌開銷 一個月打底最少80萬
開刀住院的這段日子...我回想這一年來的事情 只有失敗 失敗的經營者 失敗的人 造就失敗的事業
很多人在問 為什麼我不直播了 沒上去直播了 當這些舉債壓力 官司訴訟 身體健康 一腦碰上了 根本沒有心思去直播
安平店快一年了 跌這一跤 夠痛夠讓人省思的了
放心各位粉絲們 我不會放棄我的初衷 忘了當初的熱忱
天上下雨地上滑 自己跌倒自己爬
身體康復的這段時間 我會好好規劃 待傷口痊癒 能正常開口時 我將會復出直播 感謝您們從頭到現在還支持有間水族的粉絲們 感謝您們
因為吃檳榔 導致口腔出問題 最後連嘴巴也打不太開只剩一指半
去年6-7月醫生就要我安排動刀 因自己頑皮 一拖再拖 並持續吃著檳榔 才變的如此嚴重
開完刀 整個生不如死 血一直流 必須靠類似吸鼻器的器具一直把血抽出 因血量過多 倒流至鼻孔 整個半邊臉都是腫的 疼痛起來更是 幹拎周罵 額頭 後腦 眼睛 臉頰 耳朵 脖子 同時抽痛
醫生開的止痛藥 一餐吃一顆250mg 對我有飲酒 吃安眠藥的來說根本沒用 我一次吃四顆才能緩解 但是換來胃撐不住劑量 痛苦萬分
原本醫生要割大腿肉縫補口腔內側 但是這個手術必須插鼻咽管一段時間 所以我選擇放棄 還好我有放棄 不然這個手術會比現在痛上好幾倍
不是開完刀後就沒事 後續還是要追蹤檢查
飲食上要注意 生活作息要改變 不知道要纏對多久呀
以前都會僥倖說沒那麼雖小 鐵齒繼續吃著檳榔抽著煙 奉勸大家 還有在吃檳榔的 真的別僥倖 開一次刀 真的讓你痛到認不出媽媽來 即早戒掉檳榔吧!
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#紐約抗疫最前線醫師分享照顧新冠重症的經驗
昨晚一位北醫畢業的張凱銘醫師,在個人臉書分享他在紐約第一線戰場照顧新冠重症病患的經驗。張醫師在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓,七月開始會走感染科次專科訓練。我在此把專有名詞中文化,改寫為一般大眾比較看得懂的版本,且加上我的解讀。醫療人員可以直接看張醫師臉書的原文!
[經驗分享]
我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓,七月開始會做美國感染科次專訓練。
目前紐約災情慘重,我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人,我這段期間都在顧加護病房,因此對於新冠重症的照顧也算有心得,我至少照顧過超過20位以上之住院病人,因為在加護病房的關係大部分病人都插管,到目前為止,我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好,多半輕症或無症狀隔離,但是我們隨時要準備如果已經是社區流行,那作為醫生該如何照顧這些病人,因此做個簡單的分享與教學。很多醫學證據都不斷更新,以下盡量是有所依據的臨床處理方式。
#流病學:相信台灣臨床醫師現在非常仰賴旅遊史畢竟沒有大規模社區感染,但是我要提醒的是如果有天已經大流行,旅遊史可能不是那麼重要了,懷疑就該驗。美國CDC之前一直很在意旅遊史而不隨意驗,結果後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前,可能會有一個空窗期就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人,他們其實已經可能被感染。此外年輕人或沒有慢性病史病人也非常多,這是在過去醫院前所未見的。在美國輕症就算陽性也不會住院讓他們回家,所以我所看到是真正的病人,我們已經擴充非常多病房了,但是病人真的很多,感染力真的很強要小心!至今我們已經有三個住院醫師中獎了。
04b解讀:拘泥於旅遊史,#後來發現新冠其實已經默默進來的悲劇,總在世界各處不斷上演。台灣從2月中開始擴大篩檢以來,我們已經沒有完全依賴旅遊史了。臨床上有懷疑就會檢驗!這點大家可以放心!
#臨床表現:除了發燒咳等呼吸道症狀,還常有拉肚子等腸胃道症狀,我要特別提醒很多病人會有”#味覺失調或消失”的症狀,這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻少提味覺問題,但是一定要注意,這可能是一個重要症狀,遇到就該檢驗。此外有些病人會表達胸痛,不一定就是很嚴重的心肌炎,就純粹是無法解釋的胸痛,但還是會建議驗一下心肌的酵素。這個病毒的潛伏期根據我看到的文獻,大概平均是五天多,當然最長可能兩個禮拜,不過我現在講的是一個常態分佈的結果,你要算到最嚴苛標準,也許就兩個禮拜,但是平均還是五天多,所以你如果有接觸史,過了一個禮拜還是沒發病,你大概就安全了。
04b解讀:別忘了還有嗅覺!#失去味覺嗅覺可以是唯一的症狀,請注意。
#抽血:CBC(不一定會leukocytosis,反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia),常transaminitis(GOT/GPT高)。我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia最好也住院時驗一下排除其他問題。
04b解讀:這我就不一一翻譯了,重點是抽血上常見到白血球降低,肝功能升高。
#影像:胸部X光(CXR)會看到兩側浸潤增加。相信大家一定常常不知道病人什麼問題但是看到CXR有點白白髒髒就當肺炎收進來打抗生素住院(其實可能根本不明顯)。我要說的是這些新冠住院病人,不會只是CXR微微白白髒髒,而是一看就是明顯兩側蔓延,在我住院醫師期間真的從來沒有看到那麼多CXR都是長這個樣子的,現在我幾乎可以看到CXR就診斷。至於胸部電腦斷層雖然比較清楚,但是我認為不需要,因為大部分CXR就很明顯了,加上抽血等等就算PCR還沒有出來就可以很有把握診斷了。安排胸部電腦斷層只會讓醫院感控暴露風險,因為機器要大消毒,浪費時間也可能使真正需要電腦斷層的人沒辦法照到。
04b解讀:這一點我要提醒一下,因為張醫師的經驗多半是進加護病房的重症,胸部X光多半都有明顯的變化。但如果是門診或急診可能遇到的輕症,#很多X光是看不出來的,詳情請見日本鑽石公主號病患的照護經驗。
#氧氣治療方面:如果有喘或是血氧低下,當然要監測血中氧氣的濃度。一開始nasal cannula, simple mask 下一個nonrebreather mask,中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了!因為BiPAP等會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且新冠病人缺氧或呼吸衰竭進展真的非常快!如果氧氣撐不住就要提早插管。另外不要使用霧化的藥物治療,如需支氣管擴張劑可以用MDI手壓的pump。另外ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好,病人一趴著血氧真的會稍微提升,有些病人甚至沒有被插管的,血氧稍微差一點的我們就會叫他趕快趴著!還真的很有用。很多插管病人我們也會給他趴著,我看討論串好像台灣不是很喜歡趴著因為很耗費護理師人力,不過至少我在我們醫院我看到是一大早三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢,其實美國醫師工作也是很辛苦的。
04b解讀:這比較專業我就不一一翻譯了,重點是不要用氣霧治療因為有透過氣溶膠aerosol傳染風險,還有要早期插管,病人惡化可以很快所以提早比較有準備的插管是比較理想的,不要在惡化時匆忙的插管,這對醫護人員比較有感染的風險!
#藥物治療:
1.我知道很多診所喜歡開類固醇給”感冒”的病人,但是絕對要避免,因為類固醇有延長病毒排出的副作用,之前在MERS等病人的研究也是類固醇壞處大於好處,因此使用類固醇除非是有其他原因才用。
04b解讀:普通感冒,很多開業醫診所可能會故意給病人吃類固醇,讓病人短期內好得快,覺得你是神醫別的診所都治不好只有你的藥最有效。這本來就不是正確的事情,濫用類固醇,且如果不是感冒,是其他的感染症或是疾病,給類固醇都可能有不好的影響。
2.高劑量Statin似乎有研究對防止病毒結合有幫助,因此如果肝功能允許可以考慮使用(比方說lipitor 40 or 80)。
04b解讀:這是降血脂肪的藥物,一直以來有些研究顯示此藥物除了降低血中脂肪外,還可以有抗發炎的效果。但在新冠上面應該還無法確認有效,僅是從之前經驗的猜測,機制也不是防止病毒結合。
3.Lopinavir愛滋病藥物新英格蘭期刊已經發表確定沒用。
04b解讀: 抗愛滋藥物lopinavir/ritonavir的那篇臨床試驗治療組和對照組在湖北各自收案約100人。雖然結論是沒有統計學上意義,但因為人數算少,要做出統計學上意義較困難,只看圖會覺得兩者是有拉開的,多少有效果。且這個臨床試驗設計上有種種問題,#可能還不急著宣判他確定沒效。這我之後會寫。
4.在美國我們幾乎每個病人都會給羥氯奎寧(hydroxychloroquine)(400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days)讓病毒進細胞後沒辦法釋放出來。使用藥物前一定要做心電圖,如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加阿奇黴素azithromycin了因為兩個一起用會延長QTc就有致死案例。對於法國研究兩藥合併治療效果很好我保持樂觀態度,那個研究病人量很少僅有36例,我實際臨床經驗覺得幫助好像有限,但是因為體外研究有效,我們還是會給病人就是了!
新冠似乎會跟其他呼吸道病毒一起同時感染,所以還是要驗一下流感。但是如果流感檢查陰性也不需要給克流感藥物,因為對新冠無效。除了病毒外,還常會有續發性的細菌感染,所以我們幾乎還是會給抗細菌抗生素,紅黴素(macrolide)或是氟喹諾酮類抗生素(fluoroquinolone)因為會擔心加重上述心律不整的問題,所以我們醫院現在給四環素類的doxycycline。記得驗一下退伍軍人症,因為跟新冠一樣都常有腸胃道症狀。
04b解讀:羥氯奎寧加阿奇黴素 #有可能會造成可致死的心律不整,因此請大家還是要 #在醫師開方之下讓醫師小心使用,不要自己去搶藥亂吃喔!特別提醒一下,在台灣四環素類的doxycycline對一般細菌抗藥性很嚴重,所以無法作為第一線使用,此點和美國不同。可能還是要用一般的盤尼西林類或是頭孢黴素cephalosporin治療。
同時感染不同的微生物是有可能的,在治療社區感染肺炎的指引中一直都有提到有一定比例的病患可能有兩種感染在身上。這次的新冠我有看到一篇討論這樣的問題,115個新冠病人中有5例也得了流感。他們的結論是和流感一起感染的話,病情沒有加重。當然這還需要更多研究。
5.Remdesivir(瑞德西韋)在美國第一個案例就是靠這個治好的,各國都在臨床試驗中,我個人很看好,我們醫院也要開始實驗這個了…
04b解讀:美國第一例瑞德西韋治療成功那一例其實還無法確定說是瑞德西韋的功勞,他是在第七天的傍晚給的,第八天馬上退燒,有一點太快了。但其實在給藥前的第七天已經從鼻咽和口咽的檢體看到了病毒量下降(PCR的Ct數越高就是做越多次放大才做出來,代表病毒量越低)。到底是不是確認有效,這還是要等後續臨床試驗資料出來!張P倒是有說台灣目前參與的三例,效果看來不錯,燒很快就退了。
6.日本藥favipiravir(法匹拉韋)聽說也很成功但是因為我在美國比較不熟。
04b解讀:法匹拉韋(商品名:Avigan)是日本出的口服抗流感藥,美國和台灣都沒有上市,詳細可以見我之前的文章。
7.很多新冠病人為什麼這麼病重,明明年輕人卻嚴重的ARDS(急性呼吸窘迫症候群)比老人更嚴重,因為很多是cytokine release syndrome(細胞激素釋放症候群)的關係。所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab本來治療類風溼性關節炎的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中,可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab,而我的醫院也要開始臨床試驗sarilumab。
04b解讀:這個描述我不是很確定是否是定論,因為這是我們在SARS觀察到的。就是病毒在年輕人引起了過度的免疫反應,反而回頭來傷害自己身體。的確是有看到一些報告提及可能有部分的病人是cytokine release syndrome(細胞激素釋放症候群),但據我所知,其他國家並沒有報告這麼多類似SARS在年輕人引起細胞激素風暴還有重症的案例。我一直在等美國,#特別是紐約流行病學的資料,我相信之後看到大數據出來之後會更能了解美國疫情的全貌。後面反正就是一些抑制免疫力的藥物,我就不翻譯了,之後有空再寫這類抑制細胞激素的藥物。
#Code status:新冠大部分還是胸腔性疾病,很多重症就是要插管接呼吸器來治療,因此插管是很重要的環節。但是有些運氣不是很好的病人,多重器官衰竭等等突然需要急救CPR的情況,這對醫療團隊來說是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始就要跟病人談好DNR(拒絕心肺復甦術),這不代表不插管,該插管還是要插管,但是真的不幸心跳停止等,要量力而為。
#醫院管理:在紐約我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足,不過也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。現在醫院幾乎都是新冠病人,也不可能一人一間病房了,因此直接把新冠病人直接放在同一間房間,反正都得病了也不怕被感染了。不過還是建議最好病房的門是有窗戶的,至少從外面看進去可以知道病人好不好。而且就我剛剛所說,病人原本可能好好的就突然血氧掉非常喘,需要趕快插管,每個住院病人真的像未爆彈。另外加護病房病人因為常常有很多點滴輸液幫浦,護理師要一直進出隔離房不方便穿脫隔離衣,可以考慮直接把輸液幫浦放在房間外面,點滴線延長出去就好,這樣如果護理師要調鎮定劑和升壓劑等等就可以不用進入房間更改設定。
#國家防疫:現階段台灣防疫做很好,還在圍堵的階段,就是把最有可能的人抓出來隔離,但是對於平均每個個案的隔離成本很高,國家也很不容易控制,目前台灣有兩百多的個案,但是某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千,我們也許就要調整策略,因為把全部只要是陽性的病人都抓到醫院關那是不可能的,台灣沒有那麼多的醫療能量,也不能這樣浪費。而且輕症染病的病人,要多久PCR會轉陰性,我還沒看到研究統計出來,應該也很少人會做這樣研究,因為很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的,就好像今天得流行性感冒,如果不太嚴重也是讓病人回家,病癒就是病癒,一般醫師也不會再重複驗呼吸道還有沒有病毒。個人覺得台灣可以把輕症病人平均多久時間PCR轉陰性做個統計發表研究。
我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪。個人覺得這篇寫得不錯,裡面他就有寫到目前也不知道陽性的病人過多久後才不會有傳染力,他說猜測大概三週。至於已經得過新冠的病人之後會不會再重複感染,他是覺得應該是不會,也就是現在所有的防疫工作,#就是在爭取時間讓疫苗可以製造出來讓群體都可以有保護效果。現階段幾乎所有國家都大爆發,就不可能像台灣還在圍堵的防疫階段,因為你要假設所有人都有可能是病人,那能做的就是緩和流行曲線(flatten the curve),我覺得這個概念相當重要,基本上就是拖延戰術,減少不必要的社交和聚集,要保持社交距離(social distancing),不必要的商業活動要停止,電影院酒吧夜店要關,餐廳只能外帶等等,這可以避免加速接觸感染,讓病人增加量不要達這麼快一下超出醫療能負荷的數量避免醫療崩壞,很多國家都在這麼做了,目前聽起來表現比較好的國家像是南韓,雖然他們一開始防疫沒有做好導致非常多人得病,但是經過大規模檢驗,還有避免出門要待在家等等,目前疫情也有和緩的趨勢,算是亡羊補牢,也不是不行。台灣目前表現全球數一數二,但是我們總是要做最壞的準備跟打算。
04b解讀:因為這是新興感染的未知病毒,所以才會對他解隔離的時間一開始採取比較嚴格的做法,這個張P記者會有報告,我就不在這贅述了。
#後記:沒想到一下就寫這麼多,這算是我第一線醫療工作者的記實與經驗分享,目前紐約疫情雖然已嚴重崩壞,但實際上還只是開始而已不見緩和。不過美國參戰之後相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考,實際上也不完全是壞事。你問我會不會怕?我每天也是提心吊膽的,都很怕生病,每天都要很注意自己的身體狀態,但偏偏美國住院醫師工時非常長(週休一日,也沒有PM off隔日下午休息)又不斷把我們明明不是在病房輪值的時候抓來上班,取消我們的門診等等。我都盡量多休息有時間就睡覺保持免疫力。
現在在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔,我們醫院是公立醫院,平常病人多為社會最底層的人,吸毒的、遊民的、酗酒的,總之各種問題台灣一個比較健康的社會大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過最近因為新冠病人大爆發,我發現很多可能社會上的一般人或中產階級,他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了,這時候醫護站起來照顧他們治療他們,讓他們免於恐懼,這是作為醫學生涯也算比較榮光的時候,因為我們平常的訓練,就在這時候派上用場,也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著其實就很好。目前台灣社會可以安全的生活著也真的很好。
04b解讀:張醫師辛苦了!在這麼忙碌和緊張的時刻還可以抽出時間和台灣的醫師分享這些重要的心得,真的很感謝!請一切小心,保重身體注意健康。祝福您未來一切順利!
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