【心靈小品】「無常教我的事」向殘酷的仁慈說再見
✒文：陳秀丹（國立陽明大學附設醫院主治醫師）
🖼圖：王育發
人生其實就是不斷的取捨，
取是一種本事，捨是一種哲學。
放下自己是智慧，放下別人是慈悲。
真正的愛是，
給愛的人沒有煩惱，被愛的人沒有痛苦。
適時放手才是真愛。
當醫生超過25年，以前我一直在加護病房裡衝鋒陷陣，幫病人做氣切；可是這十幾年來，我已經不做了。我體悟到人生無常，不是這個人意志堅強就不會死。所以要真誠面對生死，愛要常常說出口，善終及後事也要交代清楚。不要等到親人往生了，才在墳上說愛。愛是平常就要表現，在最後階段更要及時。
老與死，生命自然的軌跡
我常說病人最大，即便孩子再孝順，都不能取代病人受苦，所以一定要讓病人在有限時間內，做最有用、最有效率地運用，包括感情交代、後事安排。
以一個癌症病人的生命軌跡來說，在病人日常功能下降前，其實癌細胞已經在人體內存活很久了。生活功能明顯下降後，若不積極治療，通常可能不到兩個月，生命就消逝了，這是走向死亡的路線。如何在這短短兩個月內，讓病者好好做他該做的事，考驗著我們的智慧。
另外，對於慢性器官衰竭的病人來說，情況會反反覆覆，日常生活功能不好就住院，好了就回家，這是老化的路線；若情況一路下滑，可能最後一次惡化就過世了。許多家屬不清楚，常常會問：「每一次狀況下滑都可以上來，為什麼這一次就死了？」或說：「醫生，我爸爸怎麼突然死了？」我會告訴家屬：「你爸爸不是突然死了，他其實花了二到五年的時間，讓你準備他的死亡。」
善用生命退場機制
我們真的要感謝能夠生而為人，並感恩生命有一個很好的退場機制。譬如一個人老病到不能吃，這時候，腦內的嗎啡生成量會增加，讓人較舒服、安詳地離開，而且比較乾淨。生理機制會告訴病人：「我不吃了，因為生命到了終點，這些食物已經不重要了。」所以有些高僧大德預知時至，會去閉關，不吃不喝。
但我們現在常會用種種外加延生設備，打亂這樣的退場機制。譬如肝衰竭，阿摩尼亞代謝出問題，就灌瀉劑，不僅從嘴巴灌，也從肛門灌，上下交相通，常常讓病人拉肚子拉到破皮，那是非常痛的。
另外，很多病人會插鼻胃管，防止進食嗆到。其實器官衰退到末期，連吞口水都會嗆到，這也是為什麼插了鼻胃管的老人，還會因為反覆感染肺炎而入院。另一種是胃造口，從胃打個洞灌食；結果老人家生命末了，不僅灌進去的牛奶不能吸收，還因為愈來愈瘦，肚皮上的洞相對愈來愈大，導致一些液體、胃酸滲出腐蝕皮膚，那是很痛、很難處理的。奉勸各位，生命末期千萬不要再插鼻胃管或做胃造口。
很多先進國家很早就在思考人性化的生命末期照護及善終。在紐西蘭，末期病人插了鼻胃管，若不喜歡、拔掉了，就不會再插。在澳洲，重度失智的老人如果罹患肺炎，只建議口服抗生素，連點滴抗生素都不打。在北歐，有一個國家花了20年改變國人對鼻胃管灌食的迷思；他們認為，為這些即將往生的人插鼻胃管或做胃造口，是干涉他人自然發展、侵害人權跟倫理的行為。芬蘭的國家政策是，死前二星期才臥床，把更多的預算用在預防保健，為什麼是死前二星期？因為一個人若不吃不喝、不打點滴，多數人10到14天便會過世，所以在芬蘭沒有長期臥床的老人，多是臨終才臥床。瑞典人認為，生命是為了享受人生而繼續的，若生命無法享受了，就不該是值得延續的生命，也不應該在病床上說再見。
以前我們阿祖的時代，臥床的人多嗎？不多。所以只需要把觀念轉一下，不要執著。痛苦的原因就是因為執著、貪欲，想要活更久，結果受更多苦。這幾年我們推廣緩和醫療，就是基於對生命的尊重。一個人活著不只嘴巴吃、會呼吸而已，還有被愛、表達愛、享受愛的權利。要讓一個人在生命末期，身心都平安；不僅離開的人安心，活著的人也安心，生死兩相安。（更多內容請見《人生》428期）
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鼻胃管灌不進去 在 [閒聊] 急診intern的一隻NG - 看板medache 的推薦與評價
NG與foley是intern dog每天必溫習的技藝，
雖然我還沒有做到非常厲害大多時候不能完全不碰到病人的體液下聽完肚子聲音。
(所以我的聽診器頗為噁心每天都要經過許多次酒精灌洗)
屋～誰能教導我一下如何一手固定NG位置，一手淡定的戴上聽診器。
這天急診來了一個NG obstruction的病人，
躺在床上的中風的阿伯，跟妻子(以下稱為阿姨)和一個外勞。
阿姨: 我們今天下午請居家護理師換的灌食管，可是晚上要灌藥的時候就灌不進去了。
我: 好那你們有帶灌食的空針來嗎?
阿姨: 沒有
好吧那就再拆一支60cc灌食空針，請護理師掐帳(不過後來這種太多都忘記掐)
打了氣肚子裡靜悄悄的什麼聲音也沒有，抽出來也都是氣氣氣。
去倒一杯水，飲水機顯示40C，請阿姨拿一下，把空針接上管子，
阿姨: ㄟ你這水太燙了吧太燙了吧!!(開始把水靠到我的手上)
我: ...
但是默默的接過來，倒了10cc進去，阿伯開始劇咳。
好那就是位置不對囉。
我: 這個鼻胃管我們要重放。
阿姨: 喔!我就知道這有問題嘛!看現在都灌不進去了。
阿~~你剛剛是不是有倒熱水進去??這水很熱耶!!(又開始把水杯靠到我的手上)
你自己摸自己摸!!
我: ...(好吧那我再去倒一杯，冰的，15C總行了?)
冰水重新登場，我也把可怕的鼻胃管洗好，打算要重放，
阿姨又再度幫我拿著水杯，
阿姨: ㄟ你這水太冰了吧!太冰了!你自己摸摸看!!!(又開始把水靠到我手上)
我: ...
默默的把鼻胃管放回去，打氣有聲音，抽回來有食物，
但是不小心抽太多了(可見得我連NG的資歷都還是小菜鳥)抽到空針裡，
拔起來想拿去洗洗等下灌水的時候，
卻不曉得怎樣把這些食糜都噴出來射在旁邊的椅子上。
阿阿阿阿阿買尬的。
可是阿姨還在那邊，我只好趕快洗洗setting好灌水，
洗回來的60cc灌食空針立即受到阿姨青睞，
阿姨: 阿這給我們反正你們也沒用了。
我: 等下我還要用啦我用完再給你！！
終於灌了冰水進去，OK這次很穩定的進去了，阿伯也沒有咳嗽，很好很好，
拿出一般紙膠要固定，(急診沒有移拉膠)
阿姨: 喔喔喔你不能用這個黏!
我: 可是急診沒有移拉膠(我謹記著護理師姐姐的教誨)
阿姨: 他對這個會過敏不行黏這個。
我: 急診沒有移拉膠，我先黏這個你們回去再換。
阿姨: 不行不行不行。
我: ...
這時我親愛的同學A居然說: 啊我知道病房有喔!
同學B居然說: 那我去拿!(就跑去遠在至少六樓以上的病房了)
我一隻手抓著NG以免他滑脫，一邊祈禱著同學快點回來！！
可是我還有一張嘔吐椅還沒處理啊(?)
這麼危險的椅子，一旦有人坐上去，他不連我的祖宗十八代一起問候十次才有鬼。
同學A似乎看出我對嘔吐椅的焦慮，接手了瞬間退化為紙膠人的我的工作，
我趕忙拿了擦手紙把嘔吐椅擦了個光潔亮麗，再加上酒精多噴幾下。
只是以我的身高(?)，我可能再也坐不上這一張高椅子了。
等同學B千里迢迢的回來，終於把整個NG完成以後，阿姨又有問題了。
阿姨: ㄟ你怎麼知道我們回去灌食可以灌?
我: 剛剛不是灌水進去了嘛?新的位置很好啊!
阿姨: 可是我們要灌安素啊!那個比較黏!
我: 那你們有帶安素來嗎?
阿姨: 沒有。
我: ...(難道要我去買嘛?)
旁邊的學長終於看不下去了，
學長: 阿姨我跟你說樓下有賣你叫你的外勞去買再灌灌看喔。
最後他們終於快樂(?)的買到安素，也成功的灌了進去。
阿姨: ㄟ你給我一個袋子!
我: ...(要幹嘛的啦!!!)
阿姨: 我這個安素開了這樣要怎麼帶回去??
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