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低血鈉 Hyponatremia：鑑別診斷與治療
低血鈉之治療
急性低血鈉症狀：意識混亂，頭痛，抽搐，運動失調( ataxia)。
原則：
低血鈉的矯正速度取決於病人是否發生神經學的異常。出現神經學異常，其治療方式為：
1. 初步評估: 評估是否有神經學症狀。 評估症狀是否為急性發作( < 48 小時) ? 有符合這些條件者，使用高張輸液(3%NaCl)做為緊急治療。
2. 公式換算，每一公升的輸液會使[Na+ ]上升多少？
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高血鈉
血鈉濃度是一個比值（不是絕對值）。低血鈉是最常見的電解質異常，高血鈉卻是少見的，因為口渴喝水會讓血鈉恢復正常，除非口渴的機制是異常的。
高血鈉的危險因子是老人、意識障礙、急重症、中樞神經疾病等。社區發生的病人大部分是老人（± 感染），醫院內發生的病人則沒有年齡限制。高血鈉（高血漿滲透壓）會促進 ADH 分泌，也會降低細胞内液量（尤其是腦細胞），但是腦細胞在 1–2 天之後會代償，減輕細胞皺縮的程度。
鹽過量會高血量、水腫，血鈉可能低、正常、高；水過量不會水腫，只會低血鈉。鹽缺乏會低血量，血鈉可能低、正常、高；水缺乏會輕微低血量，也會高血鈉。只要比值下降就會低血鈉，只要比值上升就會高血鈉。
血量的調控決定身體總鈉量，後者決定 ECF 量（血漿量與細胞間質水量）。滲透壓的調控決定血鈉濃度，後者決定 ICF 量（低血鈉時 ICF 增加，高血鈉時 ICF 減少）。無論是低血鈉或高血鈉，體液（身體總鈉量）都可以是正常、減少或增加的，但是身體總水量（TBW）卻ㄧ定是異常（減少或增加）的，亦即水代謝異常是血鈉濃度異常的必要（但非充分）條件。
TBW 的 2/3 是細胞內液（ICF），1/3 是細胞外液（ECF）。血鈉濃度是ㄧ個比值，大約等於身體可交換（亦即骨骼除外）的總鈉、鉀量除以 TBW。高血鈉有三種，第一種是體液減少（最常見）：水流失大於鈉流失，身體總鈉量降低、TBW 降低。第二是體液正常：只有水流失，身體總鈉量不變、TBW 下降。第三是體液增加（水腫）：水過量小於鈉過量，身體總鈉量上升、TBW 上升。
要注意的是所謂的體液是指「細胞外液量」，它是決定於身體總鈉量。如果只有水流失，那麼高血鈉造成的高血漿滲透壓會造成細胞皺縮、提高細胞外液量，因此「體液量（血量）」就變成正常了。這種情形就跟 SIADH 是「正常體液量」是一樣的：低血漿滲透壓會造成細胞膨脹，降低細胞外液量，因此「體液量」就變成正常了。
治療高血鈉首先要矯正原因：腹瀉/嘔吐或鼻胃管引流、皮膚流失水分、呼吸急促、furosemide、滲透利尿（糖尿、mannitol、尿素、高蛋白食物）、尿崩症、原發性高醛固酮症、鹽過多、重碳酸鈉過多。接著用低張鹽水或葡萄糖水補充水缺乏的量。
高血鈉：缺水量 = [(PNa/140) - 1) x TBW
低血鈉：缺鈉量 = (130 - PNa) x TBW
TBW：0.6（男性、小孩子）、0.5（女性）、0.5（歐吉桑）、0.45（歐巴桑）
Δ[Na]=[Na+K]infusate−[Na]Serum/(TBW + 1)
然後估計血鈉的改變量：（(靜脈注射液的 Na + K）- 血鈉)）/（TBW + 1）。如果是糖尿病人，那麼必須要在葡萄糖水裡加上胰島素；如果是心衰竭或嚴重腎臟病，那麼必須要加上 furosemide（極少數的病人需要洗腎）。
臨床指引建議治療高血鈉時，必須要先在 2 小時內快速將血鈉降低 4–6 mEq/L，然後血鈉下降速度要小於每天 8–12 mEq/L，才能預防腦水腫（除非高血鈉 < 1 天，此時腦細胞尚未代償）。
假設一個病人體重 70 kg，TBW 42 L，ECF 14 L，ICF 28 L。PNa 120 meq/L，Posm 240 mOsm/kg（為了方便，忽略血漿只有 93% 是水。也假設 ECF 全部的 osmole 都是 NaCl，忽略 glucose 和 BUN。BUN 是一個無效的 osmole，並不會影響 PNa）。
由於細胞內外是等張的，身體總 osmole 10080 mmol（240 x 42，ICF 主要的 osmole 是 K、電解質、有機物質等）。1 g 的鹽有 34 mmol（17 mEq 的鈉）。在靜脈點滴 4 L 的生理鹽水（308 mOsm/L，Na 及 Cl 都是 154 mEq/L）之後，Posm 變成 246（(10080 + 308 x 4)/46）mOsm/kg，PNa 123 meq/L，看起來就好像 Na 是分布於 TBW 一樣，雖然 Na 的 95% 是分布於 ECF。
「史努比醫生」的話
https://medium.com/…/%E5%8F%B2%E5%8A%AA%E6%AF%94%E9%86%AB%E…
加護病房查房日誌 20151019-專科護理師篇 # 低血鈉
很抱歉，因為蛀叫的手機掛點，拍得照片不清不楚~ 上一堂課的照片已經重新上傳囉~ 如果有興趣的同學，每過一陣子，蛀叫把原稿整理成冊，來抽獎好了~
今天，我們繼續來談低血鈉最常見的部分： 低血鈉合併低張狀態，也就是所謂的真性低血鈉 (Hyponatremia with hypotonicity / True Hyponatremia).
常理而言，血鈉濃度太低，就是代表溶液(水份)相對於溶質(鈉離子)過多了~ 而呈現一種低張狀態！ 那當身體水太多時，就會想要把多餘的水份從尿液排出！所以可以先驗一下個案的尿液滲透壓 (urine osmolality )~
I. Urine osmolality < 100 mOsm/Kg
意思是尿很稀，身體很努力要把多餘的水排出！那很好呀，既然如此，為何還會低血鈉呢？！這種情形會發生在原發性暴飲症(primary polydipsia)的病人身上~ 無限制的水分攝取，超過了身體努力的排出！有種情形是所謂的Beer potomania~ 因為快速飲用了大量的啤酒造成！偶爾可在一些嘴巴比腦袋厲害的人身上看到~
有些老年病患身體排除過多水份的能力下降，可能會因為長期攝取低溶質飲食(低蛋白質和NaCl)產生低血鈉。曾經聽一位營養師說過，在台灣長期管灌的病患，不知是不是因為體質，很容易有輕微低血鈉！因此會在管灌飲食中額外加鹽巴補充~
傳統TURP手術使用低張性非導電性液體來做膀胱灌洗，而它們手術中的吸收會造成稀釋性低血鈉症！也算在此類~
II. Urine osmolality > 100 mOsm/Kg
意思是，就算身體水很多，還是無法從尿液順利的將多餘的水分排出！臨床上最多的就是這種情形啦！ 接下來，就要評估病患細胞外液容積(ECFV)的情形囉~
1. ECFV 增加：
代表著，病患看起來跟驗起來，水都太多啦！腎臟排水能力受到損害伴隨連續水分攝取是低血鈉的原因~ 而水腫，是因為鈉離子排出缺陷所導致~ 翻譯一下，這樣的病人水跟鈉離子都太多，水比鈉更多造成低血鈉，而鈉離子太多造成ECFV增加水腫的情形！水腫的情況下，尿液的鈉離子濃度通常很低 (<10 mEq/L)，像是心臟衰竭，肝硬化，腎病症候群。 有時候，腎功能受損造成水排出太少但鈉離子排出過多(Na+流失型腎病變)，會造成ECFV 增加，但是尿液的鈉離子濃度是高的 (>20 mEq/L)！
2. ECFV 正常：
有聽過抗利尿激素 (Anti-diuretic horrmone )嗎？ 當身體覺得你尿太多了，或水份太少了，就會分泌ADH來減少尿液排出，增加水分的留存！所謂的 SIADH ( syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion)抗利尿激素分泌不適當症候群，就是指抗利尿激素一直不當分泌，水分一直滯留~ 結果就是造成鈉離子濃度的下降！由於鈉離子沒有滯留，所以比較不會有明顯的水腫！
任何嚴重的中樞神經問題(腫瘤，感染或外傷) 及許多肺臟問題 (肺炎，肺結核，小細胞肺癌)都可能造成SIADH。手術後狀態常和ADH分泌增加有關。許多藥物也會造成SIADH，機轉是可能增加體內ADH的分泌、對腎臟造成類似ADH的效果、或是加強了內生性ADH的效果！
甲狀腺功能低下(Hypothyroidism)或是腎上腺功能不足(Adrenal insufficiency)，也會造成ECFV 正常的低血鈉！機轉粉複雜…在搞不清楚低血鈉原因時，這兩種情形必須要考慮！
3. ECFV 減少：
病患看起來很乾，卻低血鈉？！身體正常時會想辦法把鈉離子留在身體裡，因此會減少鈉離子從尿液排出~ 所以來看一下尿液的鈉離子濃度吧！
A. Urine Na+ > 20 mEq/L:
鈉離子莫名其妙的被腎臟從尿液過度排出了！最常見是利尿劑的使用，或是低醛固酮血症(Hypoaldosteronism)。
B. Urine Na+ < 10 mEq/L:
鈉離子被留存在身體裡了！ 有時候是因為之前利尿劑的使用或是大量嘔吐造成的。
低血鈉在臨床上的課題在於，人生是很複雜的... 會不會病人有長期管灌，心衰竭用利尿劑又加上一個肺炎感染住院~ 多的是！ 因此，在面對低血鈉的病患時，要想著可能有著錯綜複雜的病因，小心的分析謹慎的針對各個原因治療~ 希望對大家有些幫助~
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