講CUHK單嘢都講到口臭,今日想講下現代醫學急速發展,科學醫學基因學一日千里後對醫學院學生同初級醫生嘅影響
拿,頭盔,我唔係故意要同senior們作對,而係有d好重要嘅概念我覺得一路都無人address過。而醫學界仍然有股好重嘅「當年都係咁捱咁讀,點解你咁多意見」嘅風氣
的確,當年前輩們嘅非人on call生活、要去library睇文獻睇書而唔係方便地用Microsoft surface神速打筆記、開uptodate、開pubmed/medline等等。
無可否認,上個年前代嘅醫生們要增進知識要靠嘅自動波去睇論文去溫書,甚至要自己去R導師做臨床教學等等。無人否認當年環境無咁豐富,上堂無精美PowerPoint、臨床教學今時今日已經好structured,分哂history session, examination session, skills session,有像真度極高嘅假人俾你練習,呢d係上代無嘅luxuries
No one is denying this fact
但上一代都一樣無嘅係咩,大家有無諗過?
就係千千萬萬種過去20年發展出來嘅科學醫學理論同治療方法。
O&G 幾十年前都未知道preeclampsia嘅實際原因係乜,原來可以early pregnancy low dose aspirin prevent or delay onset of preeclampsia。廿年前都無HPV疫苗, 都無話原來screen HPV virology比Pap smears更有效發現子宮頸病變,廿年前無人需要知道呢d
Rheumatology幾十年都無一堆biologics, TNFa, IL inhibitor 。原來autoimmune inflammatory arthritis failed NSAID/MTX可以轉infliximab, adalimumab。psoriatic可以用secukinumab但如果有IBD/enteropathic features要小心IL-17 inhibitor,廿前年無人需要知道呢d
Immunology/ID,幾十年前HIV邊有咁多種antiretroviral?今時今日ART多到就算你de novo resistance都可以換藥換到U=U,廿年前都係得舊式治療,無人需要知種種嘅新式療法。immunology仲多咗幾十種唔同嘅complement, complement inhibitor etc etc嘅investigation
Respiratory醫ILD或pulmonary HTN幾十年前個療法來來去去都係得幾種。今時今日IPF有nintedanib,Pul HTN有成堆endothelin antagonist、PDE5 inhibitor同prostacyclin類嘅藥要知。asthma當年來來去去都係ventolin+inhaled/oral steroid,今時今日分埋IgE asthma, eosinophilic asthma,有成堆唔同嘅SABA-LABA, SAMA-LAMA, IgE monoclonal antibodies, IL-5, IL-4 and IL-13,到底eosinophil要幾多先會大機會有response,用緊steroid嘅eosinophil個cutoff係幾多。
Hematology/oncology幾十年前都未有monoclonal antibodies,無rituximab、nivolumab、targeted therapy等等,幾十年來個發現多咗好多唔同gene mutation同targeted site,EGFR, VEGFR, CTLA-4, PD-1,PD-L1、BRAF,HER-2, you name it you got it。以前癌症病人你大多只要beware of neutropenic fever/infection,今時今日你要screen埋immune checkpoint inhibitor autoimmune hepatitis, pneumonitis, thyroditis, colitis,你要知埋有個病人用緊nivolumab時突然變黃,你要screen咩autoimmune,落咩藥,high dose steroid定點,之後仲可唔可以rechallenge。乳癌病人HER-2依加唔止用herceptin,仲有埋pertuzumab,你仲要screen埋cardiomyopathy,echo drop幾多可以接受,係唔係reversible,可唔可以rechallenge
Endocrine幾十年前糖尿病來來去去都係metformin, gliclazide, insulin今時今日T2DM有GLP-1, SGLT-2, gliptin等等,有埋continuous glucose monitoring device又有bump又有唔同林林總總嘅治療。唔止T1/T2DM,今時今日仲有埋LADA,你要知埋個autoimmune panel screen咩。骨質疏鬆當年玩來玩去都係bisphosphonate,今時今日有denusumab有teriparatide,仲有更多新藥。
Gastroenterology幾十年前IBD來來去去都係steroid/steroid sparing agent 5-ASA/aza,今時今日有TNFa blocker有a4b7 inhibitor vedolizumab。當年hepC得幾種antiviral今時今日有sofosbuvir, velpatasvir, glecaprevir等等,仲變成curative。
Neurology MS幾十年前邊有natalizumab,今時今日如果MS on natalizumab with rapid neurological decline,你要諗埋會唔會可能係JC virus reactivation。GBM以前都係只靠surgical resection,今時今日可以用avastin, temozolomide仲要screen埋MGMT hypermethylation去決定有無得用chemo
呢啲改變同發展只係佔各system嘅一小部分,只係我細小嘅腦袋突然諗到嘅小部分內容。世界不斷發展,學海無涯,我們有愈來愈多嘅知識要學,呢一點無人懷疑過。
醫生擁有比一般人更多嘅權力同地位,就自然需要更大嘅責任。
但係,值得大家反思嘅係,當個knowledge base不斷擴大嘅時候,考試仍然要期望你記埋某張slide嘅角落嘅minute details時,呢個係唔係一個合理嘅期望?
當一個basic trainee去考PACES/long case嘅時候,到底係唔係同以前一樣要知得咁深入?當深度一樣,而個base不斷widen broaden時,新世代嘅醫生應該如何應對?
而考試嘅範圍似乎未有被address過,呢點好值得我地一齊諗諗
同時也有10000部Youtube影片,追蹤數超過2,910的網紅コバにゃんチャンネル,也在其Youtube影片中提到,...
arthritis uptodate 在 加護病房查房日誌 Facebook 的最讚貼文
加護病房查房日誌20140627
今天早上藥局的學妹報告痛風藥物的治療,提到一個大家應該慢慢會越來越熟悉的藥物: febuxostat。我們這樣講好了,大家應該知道allopurinol吧,和她一樣都是屬於xanthine oxidase inhibitor,但是非嘌呤類。兩個比較可以參考圖片(這是從慈濟藥訊中節錄下來的)
最近老師EBM上身,我們來比較一下febuxostat和allopurinol的效果和安全性還有經濟評估吧。
PICO:
P: gout with hyperuricemia
I: febuxostat
C: allopurinol
O: 降尿酸效果, side effects
Evidence: UpToDate (因為時間不夠)
Key word: gout AND febuxostat AND allopurinol
裡面有一篇: prevention of recurrent gout,其中舉了一個second phase III的6個月研究,比較febuxastat (80 mg or 120 mg or 240 mg qd) vs. allopurinol 300 mg 和placebo。
3個月將uric acid降至6 mg/dl以下,febuxastat 80 mg(48%),120 mg(65%),240 mg(69%),allopurinol (22%),p<0.05。兩組的副作用差不多,但是在febuxastat 250 mg那組的拉肚子和頭暈比較多。兩組退出試驗的原因差不多,但在febuxastat發生gout flares的比例較高。
Ref: Arthritis Rheum. 2008;59(11):1540.
基本上呢,這樣的文獻證據等級對我來講是不夠的,應該是要繼續到pubmed or cochrane繼續找看有沒有meta analysis。我們再去cochrane找找看好了,沒想到只用gout的Meshterm找,就找到一篇不錯的2012年的meta analysis,收入4個RCT,和2個open label trials,共3978位病人,裡面比較febuxastat和allopurinol,為期24-52周。
1. 兩組出現gout flares的比例類似,febuxastat 40 mg並沒有比較好也沒有比較多副作用。
2. 但80 mg達到尿酸低於6是allopurinol的1.8倍(95% CI 1.6-2.2)。
3. 總退出率在80 mg or 120 mg febuxastat都比較高,因副作用停用的比例兩組都差不多,在80 mg 的總副作用比率較allopurinol來的低,RR 0.93; 95% CI 0.87-0.99。
文獻評讀的部分: 因為篇幅的關係,怕大家睡著就省略。簡單跟大家summary看到的資料,基本上febuxastat用於降尿酸的效果比allopurinol好,但是副作用兩者都差不多,不過要小心在使用初期febuxastat的gout flares可能較高,但長期來講是還好。
應用到病人身上: 病人可能得到的好處: 80 mg febuxastat vs. allopurinol: RR 1.8 (1.6-2.2),NNTB約3人,副作用是差不多。
經濟效益,你想想febuxastat一顆健保價25.9元,allopurinol 一顆2元,假設每天吃,一星期是181元比上14元,一個月是734 vs. 56元。看起來似乎allopurinol比較便宜喔,就算有調劑量我想也還是allopurinol比較便宜啦。
病人本身的價值觀和期待: 這就要看病人本身了。
最後是以病人聽得懂的話回答: 以目前的證據來看,用febuxastat治療3人可以有一個人的尿酸降得比allopurinol好,副作用差不多,但是價錢比較高。(心理OS: 就是比較貴啦)
證據強度Level 2 (因為研究品質差,降一階,from CEBM)
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