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【你的健康，全民買單？（下）】
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上篇提及英國為代表的「公醫」制度，大量病患湧入使用免費資源或有濫用、資源分配問題，導致醫療效率不彰、政府財政支出難以負荷等問題，甚至有民眾因此寧可選擇私人醫療機構，避免等候過久等不便。台灣健保為政府強制人民納保，以保費為主要經費來源的公共基金，給付人民基本醫療支出。民眾雖根據自己薪資所得等級，繳納不同比率、金額保費，至公、私醫療院所都能享有同等水準的基礎醫療服務、同項目相同額度級距的支出補助，並在健保協助下減少部分項目自費的負擔，似乎可謂「便宜又大碗」。
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然而，「便宜又大碗」背後也有累積多年的問題與隱憂。由於健保對於各種相同或相似醫材、藥物類型或治療項目等給付皆有固定級距、額度限制，醫療機構在生存壓力、營運考量下，可能傾向引進取得成本低的藥物、材料，以透過價差提供有競爭力的服務價格或獲取更多盈利，可能會間接影響醫師能給予患者的最佳療程調配與選擇，或者在溝通不足、資訊不透明的情況下，患者不理解治療選項的限制與適配性、不同材料與服務對應的價格與品質關聯，引發對療效或支出的誤解、醫病關係糾紛等。目前政府持續推動「分級醫療」，期待改善對「便宜又大碗」的形象與迷思，引導民眾分流至合適層級與專業的醫療機構進行診治，有效分配醫療資源，紓解人潮過度集中於醫學中心等級醫院、效率不彰等問題，也間接改善民眾追蹤健康狀況、求醫利用資源的觀念。然而分級醫療是否為改善健保問題的核心解方，以及近年少子化、邁向超高齡社會的社會變遷，不但直接衝擊未來健保保費收入的多寡與來源，也考驗在人口結構、社會與環境快速變動之際，面對新型態、新定義的疾病、醫療與健康需求，醫療資源分配、健保制度設計該如何重新想像與調整。

➤ 參考資料：
・分級醫療有什麼好處（行政院衛生福利部）
https://cutt.ly/gh44qYC
・《台灣人口提前進入負成長 2025年邁向超高齡社會》
https://cutt.ly/ih44yZU
・《令人霧煞煞的全民健保：是「福利」 還是「保險」? 財源應來自「稅收」 還是「保費」 ?》
https://cutt.ly/Zh44xYL

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【你的健康，全民買單？（上）】
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社會保險的概念為公部門成立公共保險基金，經費來源多為人民繳納的保費，以國家力量、公共支出設立一道社會安全網，讓國民不論背景、經濟條件，在遭遇生活困難或特定狀況時，得到最基本的保障與資源協助。台灣的全民健康保險，機制基本上為強制全民納保，由行政院衛生福利部管理施行，保費根據不同薪資層級設計對應的費率，也有企業雇主須協同負擔等措施，讓不同生活境況的人都能接受至少最基本的醫療照護。
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英國則是醫療體系公營的制度代表之一，但公營基礎醫療服務免費也衍生出病患人數過多、資源利用效率產生疑慮、政府財政負擔，並影響到部分病人等待時間、醫師勞動環境等，目前也面臨改革瓶頸。而美國可謂是光譜另一端的代表國家，醫療健康保險制度偏向市場機制，長者、退休軍人等群體擁有一定程度保障和福利，但在一定規模企業工作的一般工作者，可能受限於雇主選擇提供的保險；其他群體、無業者可能受制於經濟等條件，難以負擔入保與選擇適合的保險。另外，選擇保險與需要看診時，注意服務範圍、保險給付金額與內容，從瞭解資訊、入保到實際醫療行為的過程，所費的時間心力、費用也往往相當巨大。
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➤ 參考資料：
・社會保險（行政院網站）
https://bit.ly/2WI1ZNg
・Medicare of the U.S.
https://bit.ly/34HcUev
・《「在英國千萬別感冒」英國醫療和台灣健保哪裡不一樣》
https://dq.yam.com/post.php?id=5384

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是日好文章！

//陳紹銘：給長者一個保障：談審查及供養

退休保障諮詢展開，政府拋出「不論貧富」及「有經濟需要」的兩大方向，並開宗明義表示對全民方案有所保留， 選擇性的提供資訊，收窄社會對退休保障的想像，更刻意製造年輕人及長者的世代矛盾，令人憤怒；而社會同時一片討論， 「為何有錢人可以受惠？」、「為何要供養別人父母？」、「方案爆煲不能持續」等等。涉及範疇甚多，有必要逐一詳細討論，本文先就審查及供養作點回應。

貧窮標籤蒙羞擔心一無所有

關於經濟審查，政府常說將資源留給有需要的一群，看似理所當然，然而，不少審查制度，因為存在着標籤效應（labellingeffect），令有需要的無法得到援助。這種效應，有時不易理解，為何有需要的，不去申領福利，我想起幾個曾遇見的長者：幾年前，在通州街的天光墟，遇見一位婆婆在地攤擺賣賺錢，每天清晨4 時多出來，有時不發市，間中能賺取十元八塊已經算生意不錯；後來細談下，知道她與丈夫同住公屋，當時還未有長者生活津貼，他們靠的是「不論貧富」的生果金，共約2000元，交租後，兩夫妻每月只有約1000元生活，很難想像，在香港是如何過生活？每天的擺賣，能賺多一點就會吃多一點。他們沒甚資產，其實已是「有經濟需要」可領取綜援，不過他們沒有，說「我們不會拿這些，永遠被人看不起」，即使他們都年過70，也怕他人目光，也怕閒言閒語，寧緊縮開支，每天擺賣維生，這是政府期望的「自力更生」嗎？

也記起，在深水埗板間房，遇過一位70多歲的伯伯，也是靠「不論貧富」的生果金維生，蝸居在12平方呎，勉強能「放」進一個人的牀位，每天在家中煮兩餐白飯青菜，要住最平租的房，吃最少的食物，每月食物連租金的開支，約1000元。問他有否領取綜援，原來他有近10萬的積蓄，在退保諮詢「8萬元資產方案」中屬於「沒有經濟需要」，他一直不敢動用儲蓄，說： 「到時一無所有，怎麼辦？」擔心他捱壞身子，也提及過，開支鬆動一點，積蓄用到一個程度可有綜援保障，他說「不想拿窮人的福利」，繼續的捱。

或許，他們是能安貧樂道，不過，他們值得過更好的生活嗎？或許，這是他們自己「選擇」，不過， 「經濟審查」的標籤令他們只能白飯青菜過活；或許，在香港不會餓死人，不過，長者的尊嚴卻得不到保障。8萬元資產方案，其實只是綜援的改版，偏低的資產限額，雖然以申報制度處理，但標籤效應依然強烈。這種害人的標籤，會令合資格的「有需要」人士卻步。8萬元，被嘲諷棺材也不夠買，其實， 「棺材本」的意義不單是購買棺材或辦喪事的金錢，而是長者會擔心「一無所有」，人到中年，更會擔心病患、變遷，總想留多一點錢傍身安心。擔心一無所有，哪一個政府高官會明白？不要忘記，即使今天有綜援及長者生活津貼，福利轉移後的長者貧窮率仍為30%，10個長者3個貧。全民性政策，如生果金，被社會公認為回饋長者多年貢獻的敬老金，視作所有長者的權利，標籤性極低，可讓所有長者取得安心，不單是扶貧，也是一種尊重和保障。

退保同供同養風險共同分擔

另一個爭議的題目，是供款或交稅的問題，有人不滿要供養另一代人，或別人的父母，表示不公，要「自己父母自己養」；林鄭月娥亦問年輕人交多點稅是否公義，主動掀起世代矛盾。首先，社會上的互相「供養」的例子並不罕見，全民生果金、普及免費教育、廉價公共醫療等等，都要透過公民交稅，政府運用公帑，去達至一些社會目標，例如保障教育權利、生存權利等等。

以免費教育為例，中年人士，一般不會再享用免費教育，難道應反對交稅去「供養」另一代人的教育？要求「自己教育自己供」或「自己子女自己教」？長者們，曾以不同方式貢獻社會，養家、育兒、交稅、基建等，但有些從未享受過免費教育，今天連報紙也看不懂，又是否應反對以稅收「供養」下一代？這樣的社會關係是否我們樂於看見？林鄭司長有意地製造世代矛盾以轉移視線，將矛頭由政府及資本家轉至一眾長者，為何司長不去問，香港標準稅率近乎全球最低，是否公義？由市民「供養」低民望高薪金有長糧的官員，是否公義？僱員的強積金供款被基金公司蠶食，還會被僱主以對冲機制剋扣，又是否公義？

事實上，我們從未能完全獨立於社會，房屋不是自己建，病痛不是自己醫，馬路不是自己起，社會關係是互相協作。當然，稅收是否用得其所，包括應否或用多少作退休保障或發展基建，作為納稅人，或是所有香港人，實在有權表達意見、有權參與決策；但應該討論的，是我們期望以稅收或供款，達到什麼社會目標、建立什麼社會關係、要運用多少稅收實踐等等，而不是將退保簡化為供養另一代的不公平，也不能簡單將「自己政府自己揀」的自主民主理念，演繹為各家自掃門前雪。

此外，在多個全民退保方案中，工作人士在「供養」別人父母時，其實自己父母也同時被社會「供養」，即使要計是否「划算」，比較家庭中「供養」及「被供養」的金額，實在也未必無利。例如根據退保聯席或學者方案，個人放入「水塘」的錢，是強積金中僱主及僱員各供2.5%，以一名月入兩萬元的市民計算，供款1000元，若他的家中有年長父母，一個長者可得3000多元，即使家中是3個養1個年長人士，3 個供款者付出3000 元，但家中長者則有3000多元，以家庭為單位的話，得到的退保金比供款多；而實際上，2014年，就業收入中位數為13,400元，20至29歲的收入中位數約為11,000 至12,000 元，個人供款約為六七百元，但家中每名長者可得3000 多元，對於中下階層或會較「着數」，若有人因擔心增加經濟負擔而反對「供養別人父母」，或可先計算是否合理；當然，年長父母得到退休金，能否減輕家中成員的供養壓力，要視乎家庭關係，因人而異。另一方面，所謂的個人供款是從強積金中提取，在現有制度下不用額外付出（取消強積金制度另作討論），而一個可持續的退保制度，年輕或中年的一輩，在年老時也是可領取退保金，即供款者將來也同樣可每月領取3000 多元（2015年價格）。

當然，是否支持計劃，不應單單計算個人或家庭得失，還要考慮整體社會利益。全民退休保障，是一個社會保險（socialinsurance）方案，攤分每個社會成員的風險（risk），有點像購買個人醫療保險，自己無病，要「供養」有病的，到自己遇上病患，則會「被供養」，將這概念放在社會各成員當中，我們未能預知各人有多長壽、會否因意外或病患無法工作儲蓄等風險，全民性方案是確保每個人都能在老年得到基本的生活保障，而社會保險制度，亦是推動更互相扣連的社會關係。

確保生活保障推動社會關係

制度的可持續性，民間已提出持續至2064年的學者方案，周永新教授亦提出了修訂的可持續方案，至於如何供款，例如多賺者多付、大企業支付更多、取消強積金或供款不封頂、政府提早大幅注資等等，實在有很多討論空間，退保諮詢，不應以集中攻擊單一方案了事，而應為朝着改善長者福祉及更好的社會關係前進。

作者是前線社工、社工復興運動成員、香港政策透視執委、影子安老會成員

明報 | 2016-01-02 | B10 | 觀點 | By 陳紹銘//