低分子量肝素Low-Molecular-Weight Heparins(LMWH) :
Enoxaparin (Clexane)
藥理作用:
LMWHs 為低分子量肝素的片段結構,分子量小,已分離出其標準肝素的抗血栓及抗凝血作用。Enoxaparin為低分子量肝素,主要抑制 factor Xa,次要抑制 factor 9, 11, 12。Enoxaparin以anti-Xa來標定的活性比anti-IIa或抗血栓活性(antithrombin activity)強。
使用劑量:
1、1 mg/kg SC/IV Q12H。皮下(SC)或IV靜推。勿打IM。
2、最高投與劑量:75mg SC, q12h.
3、不須監測apTT,但要注意血小板低下。
4、以低分子量肝素治療之療程不應超過10天,包括給與維生素K拮抗劑達到穩定時所需的時間,除非病患無法改用口服抗凝血劑,否則應儘早改用口服凝抗血劑。
注意事項:
腎功能不全,應調整劑量,eGFR<30 ml,劑量減半,否則容易出血。或改用Heparin
肥胖(BMI>40), 或體重過輕(Male< 57kg, Female< 45kg)
臨床治療:
1.深部靜脈栓塞(DVT):
預防:40mg SC QD
治療:1mg/kg SC Q12H或1.5mg/kg QD
*DVT treatment Guideline: European Heart Journal (2020) 41, 543-603)
2.急性冠心症(ACS)
給予PCI治療時,配合使用。劑量0.5 mg/kg i.v. bolus.
*2020 ACS ESC Guideline European Heart Journal (2020) 00, 1-79
LMWH禁忌
1、對enoxaparin過敏;
2、具有因傳統肝素(unfractionated heparin)或低分子量肝素引發嚴重的第Ⅱ型肝素引發血小減少症(HIT)之病史者;
3、出血症狀或止血障礙傾向(當此狀況與使用肝素無關時,可能之例外的情形是散佈性血管內凝血);
4、器官病變,容易出血;
5、顱內出血;
6、以低分子量肝素作治療之期間,不可進行硬模外或脊椎管內麻醉。
#健保給付規定
Enoxaparin 注射劑(如Clexane):(108/2/1)
依下列情形使用:
1. 治療深部靜脈栓塞(DVT):每次療程使用小於10天。
2. 治療急性冠心症(ACS):每次療程使用60mg 1天2次,2~8天。
3. 預防手術後靜脈栓塞:腹部手術,每次療程使用40mg 1天1次,7~10天;膝蓋或髖關節手
術,每次療程使用30mg 1天1次,7~10天。
注意事項
1、Enoxaparin與傳統Heparin或其他低分子量Heparins,不能直接以unit對unit的方式交替使用。
過量處理
2、皮下注射大量低分子量肝素後之意外過量會發生出血併發症。
3、發生出血時,某些案例可能適用protamine sulfate作治療,要牢記下述:
1.未分斷肝素較無效。
2.由於不良反應(特別是過敏性休克),開立該處方前要評估protamine sulfate之利益/危險比。緩慢靜脈注射protamine(sulfate或hydrochloride)可達到中和的效果。
Protamine的劑量依下列情況而定:
1.肝素注射量(100 anti-heparin單位的 protamine中和100 anti-Xa IU的低分子量肝素的活性)
2.施打肝素後隨著時間的消逝,要適當地減少解毒劑的劑量。然而,enoxaparin之anti-Xa activity無法完全被中和掉,而且,由於低分子量肝素之吸收動力學,這種中和可能只是暫時性的。這種情形下,可能需要將protamine的總劑量於24小時內分成數次注射(2至4次)。
Heparin類似藥物:
Hirudin:由水蛭抽提出之胜肽,已有合成製劑靜脈注射,直接抑制凝血酶活性,抗凝血作用較 Heparin 更直接,專一性且藥效強。
Dextran sulfate:作用與Heparin 相似,但作用時間長,治療腦血管栓塞症。
#Heparin
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抗凝血藥物Heparin
肝素(Heparin) (unfractionated heparin, UFH):
傳統使用的抗凝劑,Heparin 是酸性帶負電粘多醣類,分子量大。
作用機轉為 Heparin 加強抗凝血酶去活性,可與凝血因子Ⅱa、Ⅹa、XⅡa結合,使其失去活性,特別是對凝血酶子。
臨床用途: Heparin 是最主要的抗血栓藥,治療靜脈栓塞、預防手術後血管栓塞。在體內體外均有抗凝血作用,作為體外抗凝血劑。需監測病人的aPTT(活化部分凝血活素時間, activated Partial Thromboplastin Time)
使用劑量:60 U/kg IV bolus, (最大劑量:4000 U), 12-14 U/kg/hr
深部靜脈栓塞(DVT):
預防性:
5000 units SC q8-12hr, OR
7500 units SC q12hr
*DVT treatment Guideline: European Heart Journal (2020) 41, 543-603
急性冠心症(ACS)
1、最初推注劑量:每公斤60單位。(最大劑量4000單位)
2、每小時每公斤滴注12單位,共48小時。
3、維持APTT於控制值之1.5~2倍。
4、於6, 12, 18, 24小時,檢查其APTT值。
5、體重小於70公斤者,滴注劑量為每小時1000單位。
6、合併使用GP IIb/IIIa 抑制劑,劑量:50- 70 U/kg IV bolus
7、未合併使用GP IIb/IIIa 抑制劑,劑量: 70-100 U/kg bolus
*2013 ACCF/AHA STEMI Guideline (J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 –1)
*2020 ACS ESC Guideline European Heart Journal (2020) 00, 1-79
Heparin副作用:
1、最大的副作用是出血。因此須監測病人的aPTT,若監測值大於正常範圍的 1.5~2.0倍須減量或停用。
2、使用36小時後,Heparin 與血小板形成複合體,使血小板濃度減少,長期使用(6個月)會使骨鈣流失出現骨骼疏鬆現象。
3、出血,過敏反應(冷顫、蕁麻疹、發燒、鼻炎、氣喘樣的反應),急性可逆性血小板過少症,禿頭,骨稀鬆病、腎功能受損,SC和IM注射部位局部刺激。
Heparin注射過量時的解毒劑:
Protamine 1 mg IV 可中和Heparin 100 U, 最大劑量50mg。靜脈緩慢注射:<20 mg/min,且<50mg in 10 min
如果Heparin是用 IV dripping,就以開始注射時間的長度來換算Protamine的劑量:
Heparin已經滴注30-60分鐘,則使用Protamine 0.5-0.75 mg 可中和Heparin 100 U。
Heparin已經滴注超過2小時,則使用Protamine 0.25-0.375 mg。
Heparin交互作用
1.協同作用:Acetyl Salicylic acid, Dipyridamole, Phenylbutazone,
Indomethacin、Sulfinpyrazone、Probenecid、Dextran、Ethacrynic acid、Dicumarol、Cytostatic drugs。
2.拮抗作用:Antihistamines、Digitalis、Tetracycline、Nicotine abuse、Ascorbic acid。
3. 若同時併用丹參、當歸、川紅花、藏紅花併用,可能會增強抗凝血作用。
4. 若同時併用吉林參、吉林參鬚、高麗參、西洋參併用,可能會降低抗凝血作用。
Heparin禁忌
1.禁用於下列情況之患者:血友病、急性胃腸道出血性潰瘍、代償失調引起的嚴重高血壓症、中樞神經系統外科手術上、疑似腦出血症、漸近性心內膜炎、甲狀腺手術、疑似惡性腫瘤而有出血危險者、
2.對Heparin Sodium過敏者。
Heparin注意事項
Heparin要換成Warfarin時,需要5天同時使用,檢測INR 維持於2.0-3.0,連續2天,然後停掉Heparin 或LMWH改用Warfarin。
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加護病房查房日誌 2020/12/08 專科護理師篇
第一屆的麻專護筆試國考剛結束,有多少同學參加了呢? 希望大家都順利金榜提名喔~
這次考題有考到關於 warfarin 凝血的問題~ 之前有分享過的文章, 大家再來溫故知新一下吧~
《Warfarin 監測PT/INR; Heparin 監測aPTT》
肝若不好,人生是黑白的~
肝若要好,考卷是空白的....
在臨床上,肝硬化的個案很常遇到出血或流血不止的問題~ 主要可以分成兩個原因:
第一:血小板低下 (thrombocytopenia):
肝硬化造成的門脈高壓 (protal vein hypertension),約有2/3的個案會導致脾臟腫大的問題~ 正常而言,全身約1/3 的血小板儲存在脾臟。 當脾臟體積越大,儲存比例越高,甚至可達50-90% 的血小板總量~ 真正在血液能用的血小板量就會下降。
此外,正常血小板的壽命 (survial time)約為7-9天,而有慢性肝疾病併脾臟腫大者,血小板的壽命約5-6天。機轉與血小板相關抗體的增加有關~
血小板生成素約60-100% 由肝臟製造釋放到血液,在肝硬化的個案裡,血小板生成素的濃度也是低的~ 也會導致 血小板低下的問題~
第二: 凝血因子的缺乏
除了第8 凝血因子是由肝臟及血管內皮細胞合成之外,所有凝血因子都是在肝臟合成的~ 肝臟功能的受損,就會影響到凝血因子的製造~ 而第2,7,9,10 凝血因子及 Protein C , Protein S 的合成則需要維生素 K 的存在。
臨床上,我們會檢驗 PT/aPTT 來看目前的凝血功能~ 總是搞不清楚它們的差別嗎?
* PT/ Prothrombin time 凝血酶原時間
延長代表:
1. 外在路徑(extrinsic pathway)凝血因子缺乏: ( 第7 凝血因子)
2. 共同路徑凝血因子缺乏: ( 第5, 10 凝血因子, 凝血酶原,纖維蛋白原)
* aPTT/ Activated partial thromboplastin time 活化之部分凝血激素時間
延長代表:
1. 內在路徑(intrinsic pathway)凝血因子缺乏: (HMWK, prekallikrein , 第8, 9, 11, 12 凝血因子)
2. 共同路徑凝血因子缺乏: ( 第5, 10 凝血因子, 凝血酶原,纖維蛋白原)
簡單的說~ 肝臟受損影響的是廣泛性的凝血因子缺乏,所以PT/aPTT 都會延長~ 臨床上會使用FFP / Fresh Frozen plasma 輸注來補充凝血因子來矯正。
像是血友病患者,由於缺乏的是第8凝血因子 (A型血友病) 或是 缺乏第9凝血因子 (B型血友病),所以影響的是內在路徑,檢驗起來PT會是正常的而aPTT prolong ~
常用的藥物Warfarin, 會藉由減少體內的活性維生素 K來影響到第2,7,9,10 凝血因子的合成,所以嚴重影響到外在凝血路徑~ 我們通常藉由監測 PT/ INR的數值來做為劑量調整的參考~ 而另一個常用的藥物Heparin 則是藉由與第5, 9, 11 凝血因子結合抑制凝血,主要影響內在凝血路徑,因此要監測aPTT的數字~
使用Warfarin 監測PT/INR, 使用Heparin 監測aPTT~ 這樣比較瞭解原因了嗎~
助教本身是記 能恩HA啦(有泡過奶的應該知道我說什麼⋯) 所以heparin是驗 aPTT; warfarin就是驗另外一個 ⋯ 如果有同學有更好的記憶方式 歡迎分享喔~
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5. Antithrombin III過低會導致病患對肝素治療時的反應性降低。 6. 使用該試劑對於病人檢體含有lupus-like inhibitor有延長的效果。 參考來源: ... ... <看更多>