#值得的忙碌
「邱醫師,急診有一台緊急手術,病人腸子破掉,但狀況不太好,需要您來術前評估適不適合本院手術。」
昨天早上的無痛腸胃鏡做到一半,接到急診護理師同事的電話,手邊的病人沒辦法暫停,我也無法暫離,就算是腸胃鏡,就算是在偏鄉,就算只是很多健檢診所跟你輕描淡寫地說「睡一下而已」,既然是麻醉就有風險,既然你相信我,我負責讓你睡著,就要負責讓你醒來,所以,麻醉醫師還是要全程在場。
電話中聽完病情,評估完緊急程度之後,我請急診同事稍待,等我結束手邊無痛腸胃鏡的麻醉,就會立即過去。
「RBBB,一度AV Block,右心肥大,心輸出也很糟糕。」
「病人生命徵象穩定,失智,但血糖將近一千,否認有糖尿病史。」
以下省略一千字,包含心中跑過的幾千頭羊駝。
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摸摸鼻子認了,反正我五行缺金、命裡缺錢、出生時辰帶鳳梨,這大概也就是聖母指引我從市區來恆春的價值吧?
原則上,24小時內不手術會有生命危險的病人,我是不擋刀的,但還是要跟家屬說清楚。
『我是本院麻醉專科醫師邱豑慶,這個手術如果要做,只能全身麻醉。
我會先給病人點滴,視情況打上中央靜脈導管和動脈導管,從點滴給予藥物讓他睡著,接著從嘴巴插上呼吸管,術後不拔管,需要去加護病房觀察。』
『麻醉的風險除了中風、急性心肌梗塞等等,他的狀況並不好,坦白說今天如果在高雄,我會阻止並取消這台手術,建議你幫他轉去醫學中心。』
『但我知道這裡是恆春,到高雄千里迢迢,我知道你們有千難萬難。所以我給你幾個建議,你聽看看:
一、轉院去高雄的大醫院,看是高醫或高雄長庚。
二、決定留在本院開刀手術,我沒辦法保證任何事,只能保證我會盡全力照顧他,但凡事都有意外,更何況醫療是不可控的。
三、不手術保守治療,但破這麼大洞不開刀大概是撐不過去,除非你們想要「順其自然」。』
「順其自然」其實就是等死的婉轉說法,十幾年來在偏鄉從醫,我知道有時候這就是家屬說不出口的選擇,不說放棄,怕家人多受不必要的折磨;說了放棄,又怕被人家指指點點的說「久病床前無孝子」、「不孝」、「怕花錢不救」,既然如此這個坑我背,我來開口提供家屬選項,對家屬來說,這個抉擇是種壓力,亦是種悲哀,但或許也是一種解脫。安寧?好死不如歹活?這是個大課題,我也仍在學習。
『生死有命,人都會死,我相信你會盡力,你相信我不會告你。』家屬誠摯的看著我,這樣子回答。
『但我也需要跟弟弟說明一下,讓他知情,畢竟老母是大家的。』
『好,我需要等你弟弟來嗎?』我詢問家屬。
『不用,他在你們醫院樓上加護病房住院。』病人家屬回答我。
啊?乾,原來是我下一台手術。
前一日從高處跌落,原因是要去包芒果,摔下來的時候被生鏽的鐵條插進去腹股溝,腸子從傷口跑出來了。
生鏽的鐵條造成的大出血幾百cc,傷口有感染,怕感染到腸子,也需要儘快手術。
我離開急診,又像一顆戰鬥陀螺,轉啊轉的趕去加護病房,跟病人解釋他的手術必須要全身麻醉,還有解釋他母親也需要手術,還有風險。
「生死有命,人都會死的,不是嗎?你盡力就好。」加護病房的病人豁達的這樣回答我,他的答案和他大哥驚人的相似,或許這是恆春人的特質?這裡的風土民情,也許也是留我下來的原因。
「所以我會躺在我媽旁邊手術嗎?」病人睡著前這樣問我。
「不會,我又不會分身,一次一個人慢慢來,我等等就讓你睡著了,慢慢深呼吸。」
「我種蘋果芒的,我醒來下次請你吃芒果。」睡著前病人這樣說。
萬幸,聖母庇佑,我雖然值班都很旺很帶賽,但手氣一直都不錯,兩台一整天的手術,他們都很平安。
昨天還在急診室看到琉球籍漁船觸礁後,在海上漂流36小時,送來恆春旅遊醫院的病患,我還看到醫院的主管親自去對面商場幫病人買換洗衣物,這大概就是 #屏東永遠多一度 的溫暖吧?
一直陸續忙到現在,陪玩哄睡完孩子,才有空發個文。
快要兩天沒發文,是因為醫院和生活都在忙,絕對不是因為在手機聯絡簿漂亮老婆的備註寫上雌老虎,而被老婆打死,必須要聲明。
週五忙了整整一天,週末也得留在恆春,值著三家醫院的班,剛看到私訊有些朋友私訊來跟我告狀,說有辣姬又在蹭我和史書華的熱度,我只能說「人生有更值得努力的事情」,有人要把自己活成一個笑話,大家就尊重他的選擇,我們要告誡自己不要把年紀徒活到狗身上,更不要跟豬打架。
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70多歲病人,心電圖如下,診斷是什麼?(答案如下)
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心電圖顯示有delta wave(P wave之後向上反折地連著QRS complex), QRS interval變寬,PR interval變短,是典型的Wolff-Parkinson-White syndrome(簡稱WPW症候群)的特徵。
心臟的電流活動是一們非常高深的學問,但簡單來說,會先由竇房結(SA node)製造一個電流訊號,然後傳到心房(Atrium),然後到房室結(AV node),之後再到心室。房室結的作用是延遲電流從心房走到心室,以確保心房收縮後再開始心室收縮;同時也防止過多的電流從心房走到心室。
WPW症候群病人的心臟多出了一條通道,讓電流可以繞過房室結,直接從心房走到心室。
病人如果有心房顫動(Atrial fibrillation),電流的活動可達每分鐘300次。一般來說,房室結可以把多出來的電流活動過濾掉,所以心房顫動對心室的跳動不會有太大的影響。因為心室才是心臟泵血的主力,只要心室泵血正常,病人都不會有大問題,所以很多心房顫動的病人都是無症狀的。
但WPW症候群病人如果有心房顫動,就可以透過心臟多出了一條電流通道把每分鐘高達300次的電流活動傳到心室。這可不得了!這些電流活動可以引起心室心搏過速(Ventricular tachycardia),甚至是心室顫動(Ventricular fibrillation),會引起休克,甚至是猝死。事實上WPW症候群正是其中一個最常見的心臟猝死原因之一。
WPW症候群的病人如果有心律不正,我們切忌使用ATP、beta block、calcium channel blocker、digoxin四種心臟藥物(很容易記,它們的首個字母分別是ABCD)。因為它們會抑制房室結,令更多電流通過多出的通道走到心室,令心律不正的情況更加惡化。Amiodarone是對於WPW症候群的病人來說比較安全的心臟藥物。
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鈣離子阻斷劑(CCB)中毒的治療指引:
1. 服用致命劑量,但沒有症狀,臨床上應該觀察24小時。若是服藥一小時之內,可用活性碳解毒。
2. 出現症狀的病人,第一線藥物:calcium IV, 高劑量的 IV Insulin (1 unit/kg IV bolus, 接著 1 unit/kg/hour, 合併使用dextrose, 並監測寫鉀濃度)
3. 引發心因性休克時,使用Dobutamine, 勿用Dopamine 或 Vasopressin.
4. 有症狀的心跳過慢,使用Atropine 治療。
5. 第一線藥物治療無效時,增加 Insulin 劑量 (up to 10 units/kg)。心跳過慢或AV block 時,使用心律調節器,and/or lipid emusion。
6. 頑固性休克,幾乎或心跳停止,考慮使用葉克膜。
#CCB #overdose
A new guideline from 10 societies outlines a reasonable, practical, feasible approach for managing calcium channel blocker poisoning. Here are the key points: http://jwat.ch/2dG5hbI
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