心衰竭合併心房顫動(AF in CHF)之治療
~~ Part 3
HF guidelines, ESC 2021
HF with AF 患者的處置與治療主要原則:
1、早期辨識潛在原因及治療誘發因素
2、HF的處置治療
3、預防栓塞事件
4、控制心速(Rate control)
5、控制心律(Rhythm control)
⭕️ AF的心衰竭處置
早期辨識潛在原因及治療誘發因素,例如甲狀腺亢進,電解質異常,失控的高血壓,二尖瓣疾病,及感染。
AF引起的充血惡化,以利尿劑控制。充血緩解會降低交感神經活性和心室速率,並增加自發恢復竇性心律的機會。 AF的存在可能會降低或去除乙型阻斷劑的療效,並使ivabradine無效。 一些 HF 治療方式可降低發生AF的風險,包括ACE-I 和CRT。
⭕️ 預防栓塞
除非有禁忌,否則建議所有HF和陣發性、持續性或永久性AF患者口服長期抗凝劑。對於無嚴重二尖瓣狹窄和/或金屬瓣膜的AF患者,使用直接作用口服抗凝劑 (DOAC) 是預防血栓栓塞事件的首選,因為它們與維生素K拮抗劑 (VKA) 的療效相似,而且但顱內出血風險較低。
口服抗凝藥禁忌症的HF和AF病人,可以考慮給予左心耳封堵術(LA appendage closure)。
⭕️ 控制心速(Rate control)
對於AF和HF患者,關於心速控制的數據並無定論。有些研究將靜息心速定於 <110 b.p.m,有些則定<80 b.p.m。在 RACE II,RACE及AFFIRM 的三篇研究分析中發現,較高的心速其結果較差。寬鬆的心速控制是可接受的初始治療方法。
乙型阻斷劑對HFrEF或HFmrEF的安全性,因此可用來控制心速。如果使用乙型阻斷劑之後,或乙型阻斷劑之禁忌時,心室速率仍然很快時,可以改用Digoxin。因此,Digoxin也可被視為乙型阻斷劑的替代品。
對於 NYHA IV級和/或血流動力學不穩定的患者,靜脈注射Amiodarone可以用來降低心室速率。
對於 HFpEF,缺乏證據證明任何藥物的療效。 RATE-AF 研究顯示,在持續性AF 和 NYHA II-IV 級症狀的患者中,比較Digoxin和Bisoprolol。與Bisoprolol相比,Digoxin在6個月時對生活品質 的影響相同,對 EHRA 和 NYHA 功能分級的影響更好。只有 19% 的患者其 LVEF <50%,因此可以考慮大多數患者作為是 HFmrEF或HFpEF。
藥物療不佳,或心室速率控制不佳,而且不適合雙心室心律調節(biventricular pacing)或導管電燒術(catheter ablation)時,可以使用心室節電燒術(AV node ablation)。
⭕️ 控制心律(Rhythm control)--- 心律復原(Cardioversion)
快速心室速率和血流動力學不穩定的急性心衰竭,在考慮到血栓栓塞風險後,應緊急給予同步電擊(Synchronized Cardioversion)。儘管進行了最佳藥物治療,但仍應考慮心律復原(Cardioversion)以改善持續性和有症狀之AF。對於未接受口服抗凝劑長期治療且AF發作超過48 小時的患者,復律前需要至少 3 週的治療性抗凝治療或經食管心超檢查檢查,確認無心內血栓。
Amiodarone是心臟復律的首選藥物。其它抗心律不整藥物(propafenone, felcainamide, droedaone)對於HFrEF結果較差。Amiodarone可幫助心衰竭患者在同步電擊之後,維持竇性心律。
⭕️ AF與血栓
AF的發生,如果超過48小時,就有可能產生血栓。如果沒有事先給予抗凝劑,就給予緊急同步電擊,很可能發生腦栓塞。
但如果此時的病人已經口服抗凝劑超過3週,則可以直接同步電擊。
AF已經超過48小時,需要緊急同步電擊,而病人沒有服用抗凝劑時,可以當下給予Heparin 或低分子量的肝素(LMWH),Enoxaparin (Clexan)。劑量給法:
Heparin: 70 U/kg IV bolus, 然後以15U/kg/h IV drip. 靜脈注射後,立即產生效果,可維持1-2小時,因此還需靜脈滴注。
Enoxaparin (Clexan): 1mg/kg SC, q12h. 3-5小時之後產生效果。
同步電擊之後,Heparin/Enoxaparin需使用4週,然後改為口服抗凝劑。
(Ref: European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2020, Vol. 9(4)349-357
心衰竭患者AF的治療建議
⭕️ 抗凝血治療:詳細閱讀~~ https://reurl.cc/gzkv3X
⭕️全文在此~~
https://reurl.cc/l5kL2Y
#AF
#HF
同時也有5部Youtube影片,追蹤數超過30萬的網紅iMoD Official,也在其Youtube影片中提到,Apple Watch วัดค่า ECG ในไทยใช้ได้แล้ว เปิดใช้ยังไง อ่านค่าตรงไหน AFib, Sinus Rhythm คืออะไร? 00:00 - เกริ่นนำ 00:39 - 4 เรื่องต้องรู้เกี่ยวกับ ECG 01...
av node 在 Facebook 的最佳貼文
<胎兒心律不整 - bradycardia>
才讀完台兒通訊上期的雙月刊,門診就來了一個意外發現有房室傳導阻斷寶寶。
在診間聽心跳的時候,聽半天覺得心跳怎麼這麼慢? 到處都再確定一下又跟媽媽的脈搏相比不同,所以應該也不是聽到媽媽的動脈血流聲,因此帶她去超音波室一照,發現果不其然胎兒的心跳量起來只有70-80下。
立馬安排了比較詳細的心臟超音波,還有抽血來做更進一步的檢查。
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寶寶的心跳正常來說是在110-160下/分鐘之間,超過160下是心搏過快,太低則是心搏過慢。
心律不整是一個大課題,今天先從 #心博過慢這個族群來講起。
完整內容請看部落格文章
https://drjessicakang.blogspot.com/2021/07/blog-post.html
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胎兒心搏過緩要考慮幾個鑑別診斷:
1. 竇性心搏過慢 Sinus bradycardia
(Transient, fetal distress, sinus node dysfunction, Long QT syndrome...)
2. 緩慢性的心律不整 Bradyarrhythmia -> 房室傳導阻斷 AV block
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1. #竇性心搏過慢
表示胎兒心跳是規則的慢,並不是心房心室的傳導出問題,一個A對一個V。
(1) 暫時性的/胎兒窘迫:
待產時候常見的因為胎頭壓迫所造成的心跳過慢,還有心跳一去不復返的胎兒窘迫。
要考慮的可能是超音波做太久探頭壓迫的影響,或是注意媽媽有沒有低體溫的症狀?
如果以上都沒有,但是心跳還是很慢,就要認真考慮是不是其他的問題了。
(2) 竇房結異常:
竇房結出現問題,就會影響到心律,有些結構上的問題可能會影響到竇房結的位置,像是heterotaxy(異位症),interrupted IVC,或是單一心室的結構。
(3) Long QT syndrome:
如果心臟結構沒有問題,也排除了第二點的房室傳導阻斷,就要考慮是否為long QT syndrome (我對這個疾病的認識要遙想當年在中榮心臟內科當intern被電的時期阿)
但是Long QT這個疾病也通常只能在出生之後用心電圖來確認。
2. #房室傳導阻斷
大概1/15000-20000,大約40%合併心臟結構問題,其他60%若無心臟結構問題,要考慮跟免疫相關(特別是anti-Ro/SSA or anti-La/SSB抗體)
再來就是難到爆的分類 (沒錯就是跟以前CV學的Mobitz type 1漸行漸遠甚麼碗糕的)
基本上分類和大人一模一樣 (這樣是可以不用介紹的意思嗎??)
要量測PR interval還有對照A-V的比例 (認真覺得這期台兒通訊錄介紹的很淺顯易懂而且是中文版,有興趣的人可以去參考看看)
(#詳細說明請看部落格文章)
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***如果是懷疑AV block的胎兒,建議媽媽要抽anti-Ro/SSA, anti-La/SSB抗體,來確認免疫部分有沒有問題。
對於確定有anti-Ro/SSA或是anti-La/SSB抗體的媽媽,以前的印象總是要使用類固醇 (fluorinated corticosteroids),像是betamethasone or dexamethasone來治療,但是最近有些文獻指出,使用類固醇治療與否對於胎兒預後或是新生兒的預後其實沒有顯著的差別。要加快胎兒心跳,也有人使用salbutamol, b-agonist來治療,但是都沒有定論;另外也有使用IVIG的例子。
對於大家最常使用的 #類固醇,文獻中主要提到有幾點需要注意:
1. #影響胎兒預後的因子: 發現時間點<20週,ventricular rate<50 bpm,胎兒水腫,左心室功能受影響 ->預後差
2. 使用類固醇,主要對於"#預防"胎兒變成最嚴重的3度房室傳導阻斷有用;但是對於已經是完全房室傳導阻斷的胎兒,效用就沒有那麼好
3. 如果出現胎兒水腫,使用類固醇有時候可以 #改善水腫嚴重程度
4. 長期使用類固醇,對於胎兒還是會有一些影響,如 #羊水過少,#胎兒生長遲滯等,因此要衡量一下利弊
5. anti-Ro/SSA, anti-La/SSB抗體陽性的個案,AVBII沒有辦法自發性地回復到正常,但是如果有使用類固醇,就有機會會回復
參考資料:
Michael et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2019 Jun 16;4:100072
Eliasson et al. Circulation 2011 Nov 1;124(18):1919-26
#胎兒異常
#胎兒心律不整
#產前診斷
#產前超音波
av node 在 加護病房查房日誌 Facebook 的最佳貼文
加護病房查房日誌20190328
今天早上老師想到很久沒跟同學分享心電圖的知識了,今天就來給大家複習一下,不過其實老師也沒那麼懂,畢竟不是心臟科的醫師。但是老師盡力講一些簡單的概念,希望給同學一些參考,也希望大家有興趣的話,可以向更專業的心臟科醫師請教。
我們今天講基礎中的基礎:
請看圖一:有看過ECG的一定看過這些小格子,來重點是,因為ECG那張紙跑的速度是25 mm/sec,每小格的水平長是1mm,也就是0.04秒(40 ms),那大格子有5小格,也就是0.2 秒(200 ms)。垂直的部份是10小格為1 mV。
再來看圖二:這是正常的ECG,會包括:P波、QRS complex、ST段、T波。
今天先講P波,是心房的去極化,一般為<0.12 秒(3小格),高度<0.25 mV(2.5 小格)。
再來是PR interval:從P波開始到QRS complex的一開始,包括從心房去極化和傳導到AV node和His-Purkinje system的時間。長度會隨心跳改變,但正常為0.12-0.20 sec(3-5小格)。心跳快的時後,PR會比較短,因為交感刺激導致AV傳導較快,反之相反。
恩,今天先講到這邊,希望同學可以吸收。
av node 在 iMoD Official Youtube 的最佳解答
Apple Watch วัดค่า ECG ในไทยใช้ได้แล้ว เปิดใช้ยังไง อ่านค่าตรงไหน AFib, Sinus Rhythm คืออะไร?
00:00 - เกริ่นนำ
00:39 - 4 เรื่องต้องรู้เกี่ยวกับ ECG
01:23 - วิธีเปิดใช้งาน ECG
04:44 - ส่งท้าย
⁉️ ข้อมูลที่ควรทราบ
✅ Normal Sinus Rhythm** เป็นจังหวะการเต้นของหัวใจในภาวะปกติ เกิดจาก Sinus Node โดยมีจังหวะสม่ำเสมอ, อัตราการเต้น 50-100 ครั้ง/นาที
✅ Atrial Fibrillation (AF หรือ AFib)*
เป็นภาวะการเต้นผิดปกติของหัวใจ (Arrhythmia) ที่พบได้บ่อยโดยเฉพาะในผู้ป่วย
สูงอายุ ในคนไทย พบใน 0.36% ของประชากรทั่วไปและมีแนวโน้มจะเพิ่มขึ้นเนื่องจากประชากรผู้สูงอายุของ
ไทยเพิ่มขึ้นทุกปี ผลกระทบที่สำคัญของ AF คือการเกิดเลือดเข็งตัวในหัวใจห้องบนซ้าย ซึ่งมีโอกาสหลุดเข้าไปใน
กระแสโลหิตทำให้เกิดอัมภาตหรืออัมพฤกษ์ได้*
✅ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG)*
การวินิจฉัย AFib อาศัย ECG เป็นหลัก ลักษณะเฉพาะของ AF คือ มี Atrial Rhythm ที่ไม่สม่ำเสมอ ไม่มี P
wave ที่ชัดเจนแต่จะเห็นเป็น Fibrillatory Wave ที่ทั้งขนาด รูปร่างและความถี่มีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา
การตอบสนองของหัวใจห้องล่างขึ้นกับการทำงานของ AV Node ส่วนใหญ่แล้วการเต้นของหัวใจห้องล่างจะเร็ว และ ไม่สม่ำเสมอ
〜❤️ ECG ยังช่วยบอกถึงความผิดปกติของหัวใจอื่น เช่น หัวใจโต หรือกล้ามเนื้อหัวใจตาย เป็นต้น
ในผู้ป่วย Wolf-Parkinson-White Syndrome ซึ่งเกิดจากการที่มี Accessory Pathway เชื่อมต่อระหว่าง
หัวใจห้องบนและห้องถ่าง pahwa นี้สามารถนำกระแสไฟฟ้าได้เร็วมาก และมากกว่า AV node เมื่อเกิด Atrial
Fbrillation อาจทำให้หัวใจห้องล่างเต้นเร็วมากจนเกิด Ventricular Fibrillation ภาวะนี้วินิจฉัยจาก ECG ซึ่งมี Delta waves และ ventricular rate ที่เร็วมากๆ
ⓒ ที่มา
* เอกสาร : ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนเต้นรัว โดย แพทย์หญิงสิรินทร์ อภิญาสวัสดิ์
https://med.mahidol.ac.th/med/sites/default/files/public/pdf/medicinebook1/atrial%20fibrillation.pdf
** Normal Sinus Rhythm https://www.sciencedirect.com/topics/engineering/normal-sinus-rhythm
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ทั้งนี้อยากให้อ่านบทความนี้เพิ่มเติมจากเพจ 1412 Cardiology ด้วยนะครับ เขียนเกี่ยวกับเรื่องนี้เอาไว้ค่อนข้างชัดเจน https://www.facebook.com/JarvisChaisiriLancelotWipat1412/posts/1630432283830527
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ข้อมูลเกี่ยวกับแอป ECG จาก Apple
https://www.apple.com/th/newsroom/2021/01/ecg-app-and-irregular-rhythm-notification-coming-to-apple-watch/
#ECG #วัดคลื่นหัวใจ #AppleWatch #iMoD
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av node 在 feverSound.com影音產品評測 Youtube 的最佳貼文
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