血液及腫瘤科 《醫生的一句話》
今日想同大家分享一下我在血液及腫瘤科遇到的一個病人
一名20歲的女大學生E小姐(化名)突然連日來都感到十分疲累、提不起精神、嚴重影響上課及大學活動。向家庭醫生求診後獲安排抽血作基本全血檢查。
E小姐不以為意,認為應該是還未適應大學生活,壓力過大所致。怎料三天過後E小姐在上課時接到家庭醫生的來電
「請問是E小姐嗎?」
「是,是誰打來?」
「我是你的家庭醫生,驗血報告顯示你應該有血癌,請你明天回來覆診」
說到這裡,E小姐突然激動起來,很生氣地跟我說她不明白為什麼醫生要在電話裡跟她說血癌一事,為什麼不給她一些心理準備,為什麼要在校園上課途中收到這個晴天霹靂的消息。
在電話聽到血癌消息的一刻整個世界仿佛要掉下來一樣,心裡有十萬個問題和憂慮,但自己一個人在校園裡孤立無援,無助地坐在一旁好幾個小時。
24小時對我們來說轉眼就過,但對E小姐來說卻渡日如年,E小姐發瘋了的不斷在維基百科和谷歌裡搜尋血癌治療、副作用、成功率、存活率,愈調查得深入就愈擔心。
徹夜未眠的E小姐終於等到第二天回到家庭醫生覆診
「E小姐,驗血報告顯示你的白血球數量極高,我相當肯定是血癌」
「我在網上查閱了很多治療方案,聽說最新的標靶藥成功率高達.......」
話還沒說畢就被醫生打斷
「其實血癌治療已經超越我的專業範疇,我會轉介你去血科專家,你有問題可以問血科醫生」
就這樣E小姐拿著轉介信離開診所再預約血科看診。
足足等了一個星期才見到血科醫生,血科安排抽血、抽骨髓、基因檢測,最後確診慢性粒細胞性白血病 (chronic myeloid leukemia)。
CML一般好發於中老年人,20歲病發是為罕見。
醫學倡明,科學家發現CML是因為單一染色體突變(Philadelphia chromosome 9:22),標靶藥imatinib為CML病人帶來曙光。
新英格蘭醫學期刊的研究顯示服用imatinib的CML患者的五年存活率高達89%。
問起E小姐在整個抗癌期間最辛苦最沮喪的事是什麼,我以為會是抽骨髓或標靶藥的副作用,怎料她竟然說是當初家庭醫生的電話。
她說在等見血科醫生的整個星期都胡思亂想,甚至已作最壞打算,連遺書都寫好,準備同親朋好友一一道別。
即使在5年後的今日,那通電話仍歴歷在目,她說永遠不會忘記這個家庭醫生 「他那一句話比血癌更令人難受」。
有時候言者無意聽者有心,我相信那位家庭醫生應該無意對病人造成如此大的傷害。
可惜時間倒流只存在童話故事裡,有些說話說出口後便覆水難收,造成的傷害可能無可挽救。
或許她只不過是醫生千千萬萬個病人的其中一個,但你卻可能是她唯一信賴的醫生。你試下在街上找個路人然後跟他說這顆藥丸可以醫癌症,人家會以為你發神經,但如果同一句說話由醫生說的話,我估大部分人都會盡信。
上課時教授曾經同我們講過,醫學是一門科學同時亦是一門藝術。一個好的醫生不單止會治病,更會治療病人的心靈。
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今次想跟大家介紹一下治療慢性粒細胞性白血病(Chronic myelogenous leukaemia,CML)的標靶藥物imatinib及它的繼承者們--dasatinib及nilotinib。
Imatinib是藥物發展史的一大突破,它是歷史上第一種針對致癌基因的標靶藥物,而且小弟覺得這是人類史上最成功的標靶藥物,沒有之一。大部分CML的病人在服食imatinib後都可以進入「重大分子反應」(major molecular response),即一個致癌基因非常低的狀態,病人會完全沒有症狀、血指數正常、壽命及存活率與常人完全一樣。這是一個前無古人,後無來者的壯舉。
CML是一種慢性白血病。在慢性期時,病人血液中嚐中性白血球(neutrophils)及髓細胞(myelocytes)會增高,嗜鹼細胞(basophils)也會增高。病人的脾臟會腫大,但不一定有症狀。大部分沒有接受治療的病人會在數年內進了急性期,病人會因骨髓功能不全而出現貧血、流血、感染等症狀,這時病人如果不做骨髓移植的話,死亡率極度高,差不多是必死無疑。
面對一個如此可怕的疾病,科學家當然盡力想做研究去破解它的奧祕。他們發現CML的病人的第9及第22條染色體交換了遺傳物質,從而形成了BCR-ABL這個致癌基因。CML與其他癌症不同,它只由單一致癌基因所引起,所以只要攻擊這一個單一目標,效果就已經會很顯著。
Brian Druker是當時少數意識到可以透過抑制致癌基因製造的酪氨酸激酶(tyrosine kinase)來治病的研究人員。他也知道CML只由單一的致癌基因所引起,所以是一個很好的對象。他與Ciba-Geigy藥廠的
Nicholas Lydon一起合作,測試了大量有潛質可以抑制酪氨酸激酶的化學物質,最後他們找到了STI571,也就是後來的imatinib。
Imatinib的功效之前已經介紹過,它的毒性也不算強,主要包括影響骨髓功能、水腫、腸胃不適、影響肝臟功能等。
之後,第二代的酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor,TKI),包括dasatinib及nilotinib,被陸續研發出現。它們的酪氨酸激酶抑制能力更高,令較高比率的病人可以進入「重大分子反應」。至於毒性方面,它們較少引起水腫,但心臟毒性較強,可以引起QT延長(一種容易引起心律不正的情況),這個情況在nilotinib中最嚴重。所以服用nilotinib的病人要定期做心電圖,確保沒有QT延長。
第三代的酪氨酸激酶抑制劑ponatinib其實已被推出市場,它的酪氨酸激酶抑制能力更強,但後來發現心臟毒性實在太強,容易引起心臟血管閉塞,所以被暫停了銷售。現時,它主要被用於致癌基因BCR-ABL出現了T315I突變的情況。這種情況下,其他TKI是完全無能為力的。
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