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右側感染性心內膜炎

✅ 危險因素和病因

右側感染性心內膜炎Right-sided infective endocarditis (RSIE) 約佔所有 IE 病例的 10%，並且隨著多病人群的老齡化而繼續上升。近 90% 的 RSIE 發生在注射藥物患者中，9% 發生在心臟植入式電子設備 (Cardiac implantable electronic devices, CIEDs) 或血管內設備患者中，1% 發生在先天性心臟病 (CHD) 患者中 。到 2015 年，Opoid類藥物的流行，尤其是在年輕患者中的流行，使美國與 IE 相關的住院率高達 30% 。靜脈注射毒品 ( intravenous drug use, IVDU) 引起的 IE 年發病率估計為 2%-5%，約 90% 的患者經歷 RSIE 直接累及三尖瓣 (TV)，10% 的患者直接累及肺動脈瓣或其他結構。

✅ 發病機制

對於 IVDU，引起RSIE 的機制：
共同使用注射針筒導致直接內皮損傷的其他物質（例如滑石粉），以及將皮膚上的生物體、稀釋劑或藥物本身直接引入注射部位的血流中 。

CIED 或血管內裝置，IE 通常從植入或處理時的污染開始。金黃色葡萄球菌佔大多數 RSIE (60%-90%)，其次是鏈球菌、革蘭氏陰性菌或HACEK細菌。

Methicillin-sensitive S. aureus引起人工瓣膜或血管內導管的RSIE；而 Methicillin-resistant S. aureus和真菌生物則是引起 IVDU 或慢性酒精中毒和 CIED 或免疫抑制的菌種。

(註：HACEK: Haemophilus species, Aggregatibacter species, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species)

✅ 右側感染性心內膜炎的危險因素、診斷和治療 (表1)

臨床表現和診斷
發燒是 RSIE 最常見的症狀：厭食、體重減輕、肌痛、呼吸困難、不適和盜汗。多達75% 的繼發於RSIE併發血性栓塞(septic emboli)時，75%會出現肺部症狀，因此不要將胸膜炎性胸痛、咳嗽和呼吸困難誤認為是下呼吸道感染。臨床檢查除了注意右心感染的症狀與徵兆（三尖瓣返流 [TR] 和右心衰竭 [RHF]），13%會影響到左心。因此還需對於腦、眼、腹部和脊柱轉移性感染的系統評估，這些感染在金黃色葡萄球菌感染中很常見。經胸超音波通常足以識別孤立性 RSIE，但可能需要經食道超音波(TEE)來檢測左側心臟併發症。使用CT. MRI檢測栓塞或轉移性感染的閾值應該較低。儘管 RSIE 的診斷通常使用 Duke 標準，但臨床醫生應該意識到，與診斷左側 IE 相比，這種方法的敏感性較低。

右側感染性心內膜炎的診斷及治療策略(圖1)
右側感染性心內膜炎 (RSIE) 的誘發因素包括：靜脈用藥 (IVDU)、心臟植入式電子裝置，或血管內裝置，及右側先天性心臟病。RSIE 診斷依賴於臨床表現（如發熱、敗血性肺栓塞等）以及陽性血液培養(如金黃色葡萄球菌) 和右側贅生物主要涉及三尖瓣 (TV) 的影像證據。

治療通常需要靜脈注射抗生素、控制病源和手術（贅生物切除術或TV修復術）。經皮 AngioVac 系統 (AngioDynamics) 可以提供另一種選擇，但RSIE 對藥物治療無效且手術介入的風險，令人望而卻步。靜脈引流套管配備了獨特的漏斗形和20°角遠端尖端，可通過真空抽吸來抽吸血栓或贅生物，以減少受影響的結構。過濾後的血液然後通過其靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路返回給患者；這與體外膜肺氧合不同，它用過濾器組件代替了氧合器。風險包括血管、心肌或 TV 損傷、填塞和肺栓塞。RHF = 右心衰竭；TR = 三尖瓣返流。

✅ 處置與治療

在 RSIE 中，主要的治療方法是靜脈抗生素治療、移除血管內裝置和手術。大多數孤立性 RSIE 患者可以單獨使用抗生素進行治療。對於贅生物 > 2 cm、儘管使用了適當的抗菌劑但仍反復出現敗血性栓塞、持續性菌血症以及心因性或敗血性休克的患者，建議進行手術 。
在 200 名患者的病例係列中，20% 接受了手術，但主要是因為左側受累（1）。藥物治療的RSIE預後良好，1 年死亡率為 6%，尤其 IVDU 或 CIED 與血管內導管或 CHD 相比，效果更優。

與左側 IE 相比，心衰竭不是常見的手術要件，因為嚴重TR的血流動力學改變，臨床耐受力仍可承受，而且使用利尿劑治療，效果頗佳。

在需要手術的情況下，應通過植物切除術去除大的贅生物，並在可能的情況下通過 TV 修復來矯正嚴重的 TR。

機械或生物瓣膜面臨較大的挑戰，因為已使用高劑量抗凝劑、術後止痛劑或靜脈注射吸毒者的胸骨傷口不易癒合、起搏器置入，經常需要重做手術。

因為RSIE 的藥物治療成功率相對較高，在考慮手術時，需要謹慎決策。炎症指數居高不下，可能由於化膿性栓塞不斷演變的肺部變化，而不是持續性菌血症或抗菌藥物失敗。

在使用適當的抗生素後，栓塞的風險會顯著降低，因此無論贅生物大小，剛開始治療時，可以採用保守策略。如果臨床症狀改善，且沒有進一步敗血性栓塞的證據，並且對TV之可修復性或IVDU 之復發，有所存疑時，則採用保守的抗生素治療。

✅ 經皮體外迴路的創新療法(Innovative percutaneous extracorporeal circuity-based therapies)
JACC的一篇病例報告中，Zern 等人報導了他們在一名 25 歲的女性患者中使用 AngioVac 系統 (AngioDynamics)，該女性患有獲得性嚴重TR、敗血性肺栓塞，和低氧血症引起的心臟驟停，而需要靜－動脈（VA）體外膜肺氧合（ECMO）。該系統通過經皮靜脈-靜脈 (VV) 體外迴路運行(圖2)，並使用真空抽吸通過90厘米 22-F 線圈增強專用引流套管，從靜脈循環中去除新鮮的軟血栓或栓子。有報告稱，對於那些過於虛弱無法接受手術治療者，可用此法去除大面積的TV 贅生物，作為 RSIE 患者的一種治療程序。其原則是減少感染負荷和進一步栓塞事件的風險，並幫助病人穩定。雖然有創新的吸引力，但基於真空的抽吸系統用於該適應症的全球經驗有限，明顯缺乏隨機對照試驗數據，至目前為止，無法將此方法列入傳統抗菌和手術之外的策略。

在這種情況下，基於真空的抽吸程序的主要適應症是基於贅生物的大小。單獨的抗生素治療是否會導致類似的患者結果仍然未知。難治性低氧血症才是難以處理的棘手問題，而不是心因性休克、RHF、持續的栓塞事件或無法控制的敗血症。儘管基於真空的抽吸是 RSIE 的一種有吸引力的選擇，但它確實存在血管、心肌或三尖瓣損傷、填塞和全身栓塞的風險。

因此，考慮使用時，應根據心內膜炎專家團隊的共識，並根據現有治療策略對患者總體有利的結果。
Zern 等人還揭示了一種利用 ECMO 優化患者氧合的動態方法，擴展了我們對此類迴路的了解。作者進一步展示了他們如何克服向現有靜脈-動靜脈 ECMO 系統添加另一個靜脈迴路的技術挑戰。患者對雙側頸內靜脈和股骨系統進行了插管以適應這些雙迴路。動脈回流套管被夾在治療性抗凝劑上，以避免夾帶空氣或植物栓塞，同時說明了患者適合從 VA 到 VV 支持以恢復心臟功能的低氧血症。儘管患者最終受益於 ECMO 配置和基於真空的抽吸系統的這種組合使用，但需要多個通路的複雜迴路增加了血管通路部位出血、感染、肢體缺血、功能失調等的潛在風險。

結論

RSIE 具有獨特的危險因素、病因、臨床表現、併發症、預後和治療選擇。診斷仍然需要杜克標準，影像學的右側贅生物為主要依據。隨著 IVDU 的普遍使用、血管內裝置植入的增加以及 CHD 或其他慢性免疫抑制疾病患者的長期生存，RSIE 的發病率預計會增加。在靜脈抗生素保守治療頑固且手術風險過高的情況下，新型經皮介入（如基於真空的抽吸系統）可作為複雜 TV IE 患者的治療選擇。目前，沒有RSIE 中使用經皮治療策略的指引，因此，應通過仔細權衡不同處置方案的風險和收益，單獨考慮每個案例。未來的工作需要評估這些治療方案的安全性和有效性。

Keywords:
RSIE: Right-sided infective endocarditis, 右側感染性心內膜炎
CIEDs: Cardiac implantable electronic devices, 心臟植入式電子設備
IVDU: intravenous drug use, 靜脈用藥
Septic emboli: 敗血症血栓
Vegetation: 贅生物
TV: 三尖瓣膜

References:
1.Novel Frontiers for Managing Tricuspid Valve Endocarditis. JACC Case Rep. 2021 Sep 1; 3(11): 1350–1353.
2.Right-sided infective endocarditis 2020: challenges and updates in diagnosis and treatment. J Am Heart Assoc. 2020;9
3.2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J. 2015;36:3075–3128.
4.Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015;132:1435–1486.
5. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines: surgical treatment of infective endocarditis: executive summary. J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;153:1241–1258.e29.
6. Severe tricuspid valve endocarditis: a tale of 2 circuits. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2021;3:1343–1349.

- 老犬醫療照顧的路上，我的心所向

我打了一篇關於漿果退化性的照護方式，
後來有陸續朋友關心和詢問，
要不要給漿果試試看水療呢？

我曾經想著，要怎麼解釋我們沒有使用這個醫療
而又是為什麼呢.........
後來我想了一想，
水療的確是我當初很想要嘗試的方式
當初我和醫生約定好，
如果復健好一些，我們想要讓漿果試試看水療
後來照了ct發現漿果的椎間盤胸腔以下每節都壓迫著
其中13和14節環狀正在發炎......

漿果目前13歲左右
牠已經看不見了，也聽不太到

漿果的側面有一塊皮，是認養的時候就有的
因為那塊皮蓋著原本的皮膚，所以總是皮膚發炎
那塊皮有點大塊，就像是垂降的披風
皮膚不好的時後，那塊皮總是濕濕又臭臭
醫生說如果要切除，必須要連下巴皮也一起切除才行
這是一個很困難的手術

漿果的耳朵，帶回來治療二個月後真的束手無策
再與醫生的討論下，
我們就讓他做了切除也就是耳道切除
所以有一隻耳朵是沒有耳道的，
另外一隻沒有切除的耳朵還反復的在感染
每天都會流出很多咖啡色黃色液體，
耳頁上只要磨擦因為脆弱就會開始破皮流血
破皮則是連環狀的，一個緊接著一個
從柔軟的毛巾擦拭到濕紙巾，最後用到棉布，脫脂棉花...

前陣子我們帶了漿果去看眼科，
發現牠的眼睛已經看不太到了，眼膜上還有傷痕
只剩下些許的光影反應

或許水療只要30分鐘，但是吹毛要兩個小時
漿果如果要吹好側面的皮，又要讓耳朵也保持乾淨
這件事情對牠來說就會變得很痛苦
和醫生認真的討論後我們決定先緩緩

想要說的事情是，
我明白很多老犬的醫療是必須要的
也明白很多方式是可以改善現在目前的狀況
或許只要忍耐一下下，每周只有一次，
但是這些日子就不多了，
我明白相處時間就像沙漏一樣

現在因為回診的頻率很常
一趟約要30分鐘去程，有時後碰到塞車就再多花一點時間
我會在雷射後準備好點心，獎勵牠，
謝謝今天你又願意陪我到醫院

狗狗不會跟你說牠不要到醫院，
就算抵抗爭扎最後扛著上車，引擎發動牠還是得到
但你會從各種小細節感覺到牠的情緒
眼神，步伐，任何.....

漿果最近開始挑藥了，以前從來不會的
我開始使出各種花招，當然我也曾經很沮喪
原來這件事情對牠來說已經不喜歡了
那我也要更加的努力才行

我想要把牠最後的日子照顧的舒舒服服
讓牠覺得去醫院也是一件很不錯的事情
多留一點時間給彼此，就這樣賴在床上也好
擠在充滿漏尿的狗床也罷，
摸摸牠柔軟的毛髮，多吸取一點這些臭味

選擇醫療的方式是一種心的折磨
害怕自己做錯，又怕錯過

我不辛苦，
大家都很辛苦
-
晚安
打到這，我也完全眼淚掉鼻涕流
不多說了

< PPU, HAP, APO, DIC, Septic Shock, ?rupture bladder >

復活節的深夜。

4:40am，我一個人坐在茶水間裡，終於打開了合味道雜錦味杯面。
我不禁在想，為什麼那些要工作的夜晚，自己總是那麼忙碌呢...

那個晚上，小護負責的病人，發生了太多事。
終於有時間可以沉澱下來，細想一下那夜遇上的每個人和每件事呢。

- - -

七十多歲，看起來很可愛的豬婆婆，過往健康良好，無重大病痛。因為消化道潰瘍穿孔 (Perforated peptic ulcer, PPU)，她在外科病房留醫，並完成了內窺鏡及切除手術。術後第六天，她開始出現敗血性休克和呼吸衰竭，插喉後轉入深切治療部作進一部治療。

豬婆婆在深切治療部留醫其間，曾兩次嘗試拔管，可惜均告失敗，需要重新插喉。因為需長期使用呼吸機，外科醫生原本計劃於數天後，為她進行氣管造口術 (Tracheostomy)。

小護真的覺得豬婆婆她一舉一動都很可愛 --- 記得她早前戴著無創式呼吸機時，總會頑皮地把面上那吹著強風的面罩撥開。（好吧我知道其實這一點也不可愛... 只是我偏心婆婆而已 😝）到後來她被插回氣管內管，說不了話的她也總是愛鬧彆扭，連探熱時也會不停的搖頭呢。（婆婆你好可愛呀~~~ <3 ）

明白事理又溫文爾雅的豬婆婆家人，常常對小護說「唔該晒你姑娘／慢慢黎呀唔洗急／辛苦你啦姑娘 :)」每天的探病時間，他們總會準時到達。豬婆婆看見她心愛的兒子，即使口裡含著氣管內管，嘴角也總是會泛起微笑呢。

- - -

這是豬婆婆在深切治療部的第二十七天。

一週前她開始出現瀰漫性血管內凝血 (Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)，曾出現腸胃道出血、血尿等等症狀，並開始血液透析和膀胱灌洗 (bladder irrigation) 。雖然進度有點緩慢，但她的情況其實在慢慢地好轉中 --- 腸胃道出血的問題已經解決，只剩下血尿和呼吸的問題呢。

連續三天，小護也是豬婆婆的主責護士。大概是血尿形成了一些小血塊，她的導尿管老是常阻塞。我們需要常常為她沖洗導尿管並抽出血塊，好讓尿液能夠流出。

相安無事地過了一個下午和另一個早上的工作，把豬婆婆的情況交予值班的同事繼續跟進，小護回家休息準備晚上再上班。

記得出門前，我把未完成的功課帶出門，希望晚上能抽出空餘時間趕一下進度。誰料到豬婆婆的病況，就在一個下午之間迅速轉差....

- - -

「慘啦你，今晚一定好唔得閒 😏」
「吓點解呀😭 豬豬佢發生左咩事😭」
回到病房，同事在交代另一叔叔的病況前，向小護說。

看見本來照顧豬婆婆的另一同事忙得不可開交，豬婆婆床邊的超聲波機和強心藥，和那些準備「行街」的物品；我大概也能猜到，這不會是個平安的晚上...

（註：「行街」指護送病人離開病房，到其他部門進行檢查或治療。）

原來小護下班後，負責同事看見導尿管似乎再次阻塞，嘗試沖洗但失敗。她只能在導尿管注入生理鹽水，卻抽不了出來。當值深切治療部醫生故緊急諮詢泌尿科醫生。

泌尿科醫生 J 重新插入導尿管，然後在豬婆婆的膀胱沖洗出大量血塊；另外，超聲波檢查亦發現她腹腔中有大量積液。這個下午，她的血壓不斷下跌，心跳越來越快，需要給予強心藥；呼吸亦愈見困難，血氧飽和度不斷向下滑，需要一直加大呼吸機的設定。

經商討後，醫生決定為豬婆婆進行電腦掃描，找出讓她情況迅速轉差的原因。

- - -

小護和同事交接、然後為這夜照顧的兩位病人極速完成初步檢查後，便立即準備前往腹部電腦掃描。

聽著放射技師的電話、準備好強心藥和鎮靜劑、測試靜脈留置針 (peripheral IV access) 是否通順、打電話請當值醫生一同護送病人、應對著再次來看病人的泌尿科醫生、請兩位醫生簽上同意書。這一切一切，好像在一年間，由極度害怕，好像已經開始變得變得習以為常......

記得一年前，剛剛可以獨立照顧病人的時候，每次和危殆病人「行街」也會很害怕。擔心自己遺漏了東西、擔心病人在途中會突然轉差，每次聽見「行街」這兩個字也會莫名其妙地變得神經繃緊呢。

到後來我發現，原來根本沒有什麼要害怕的 --- 不僅因為慢慢累積的經驗，我也知道我從不是孤單一人呀。在病房，善良的同事總會隨時獻上幫助；即使在外頭，我也有一起護送的小夥伴醫生和外面的同事，萬事總有辦法解決。現在看起來比初出茅廬時冷靜得多，但偶爾心裡還是會有點害怕... 不過一想到大家的力量，和自己說聲 “ Aal izz well ” 便勇敢地出發了 :P

就這樣，我和當值深切治療部醫生 E 便開始遊走放射部之旅。
我本來以為這只會是個很短的旅程；出乎意料地，這竟然是個大長征呢...

- - -

「下你幾時靜悄悄地出現左架？！」
「我一直都係度... 我擔心個 patient，所以跟埋你地一齊 escort 幫下手，又可以快啲睇片 :)」

大概太專注在豬婆婆身上，我沒有發覺 J 醫生尾隨著我們走入電梯。看見他時，小護被嚇了一驚呢。

護送豬婆婆前往電腦掃描，並非 J 作為當值泌尿科醫生的責任 --- 他大可以安坐於病房或休息室，待我們完成後再請他來看掃描結果；但愛惜病人的他，選擇了前來幫忙，希望盡早找出婆婆問題所在。

於是，像幼苗一樣的小護、很有經驗的深切治療部同事 E 醫生、和初次見面的泌尿科 J 醫生，就在那一瞬間組成了小小的團隊，一起奮戰了大半個晚上。

- - -

如果你問小護，護送過程中最怕的是甚麼；我一定會不加思索地回答，一定是過床。

雖然我們會盡量減少攜同外出的物品，但像豬婆婆這樣危殆的病人，我們必需連上呼吸機、心臟監察儀 (cardiac monitor)、帶備連上強心藥的輸液泵、或是其他需要的藥物等等，缺一不可。

當我們把所有儀器、藥物、點滴放在病人腿間，和病人一併移動到掃描機器那窄小的床上，所有的線路總會混亂地交叉糾纏在一起。然後，你便要整理好那堆混亂不堪的線，確保呼吸機和強心藥的管道暢順，監察儀器的電線也沒有從病人身上脫落下來，以防檢查途中有意外發生。

由 E 醫生保護著婆婆的氣管內管、並發號施令指示著大家過床後，小護差一點便要瘋掉 --- 看著緊緊糾纏在一起的電線和藥物、不停在響的便攜式呼吸機和心臟監察儀、一直在下跌的血壓、快用完的強心藥，讓小護變得很煩躁呢... 幸運有大家的幫忙，我們處理好病人後，終於可以正式開始檢查。

才剛走入後面的小房間，還有很多未做完的事情，隨行的助理卻不停催促小護，說「我仲有兩個字要收工啦，你快啲搵人落黎換我走啦 !!!!」
（心諗：你同事都未夠鐘返工，我邊度變個人出黎比你呀... 我都係打份工者，病人又未settle好，你迫我都無用架... 幾時連呀姐收工都要我管埋架...）
已經很急躁的小護唯有沉住氣，打內線電話回病房，請資深護師幫忙，請夜更的助理儘快下來幫忙。

甫放下電話，放射技師便問我：「姑娘你識唔識駁呀？」
「駁咩呀？」
「Foley（導尿管）呀，我地一陣要落 contrast（造影劑）做 cystogram（膀胱造影）！我地唔係成日做，所以唔識駁...」
「咩 cystogram 呀 😱 我地唔係淨係做 CT(A+P) 架咋咩?!」小護大驚。
「你 MO 話要做喎...」
「Okok… 」

原諒小護不學無術，我忘記了膀胱造影該準備和做些甚麼。記得上一次看見 “cystogram” 這字，好像已經是護校三年級那年，泌尿科講義中某一小段文字呢... 在完全沒有心理和事前準備之下，唯有請放射技師為我張羅所需物品，再隨機應變吧。所謂「動動腦，轉轉彎，會快快解決了問題」，幸好問題終於都迎刃而解，可以把顯影劑慢慢注入病人體內呢。

我們在小房間等候顯影劑慢慢注入膀胱期間，那個看起來很像多啦A夢的放射科醫生、E醫生、J醫生一邊看著已完成的腹部電腦掃描結果，展開了激烈的討論。

「Newly onset pneumoperitonium, haemoperitonium, 仲有 haemopericardium！！！呢個 patient 差左好多。。。之前啲片無架！！個 bladder 全部都係氣同 blood clot，雖然睇得唔清楚，不過 most likely 都係 ruptured bladder 架啦。我幫到你盡架啦，咩view都做晒咁滯... Formal CT report 我會盡快出比你。」
放射科醫生 S 說，從掃描影片可見，豬婆婆的腹腔和膀胱出現不少氣體和血液，另外亦出現心包積血，疑似膀胱穿破。
J 醫生見情況不妙，立即打電話請示上司。

輾轉兩小時後，終於完成了這次大長征。我們仨在回程的路上不斷討論，決定分工如下：泌尿科 J 醫生負責找他上司和當值外科醫生，共同評估病人及討論下一步計劃；深切治療部 E 醫生和小護繼續提供器官支持，並由小護通知家人儘快來到病房。

- - -

「喂？請問係咪豬婆婆屋企人？XX醫院深切治療部姑娘呀，豬婆婆佢情況差左好多，醫生想請你地儘快過黎傾一傾...」

不得不承認，每次拿起電話，說病人情況危殆請家屬盡快趕來的時候，心裡也會有點掙扎。把壞消息說出口，從來不是容易的事。尤其在半夜時分呢....

忙忙碌碌地為豬婆婆抽血化驗、滴著一支又一支的抗生素、注射降鉀質的藥物、準備協助 J 醫生再次沖洗膀胱、另一病人的檢查和藥物、還有太多太多尚待完成的事... 感恩有很好很好的資深同事，即使自己也分身不暇，還是不停為小護獻上幫助，讓我知道我從來也不是一個人在打仗呢。

泌尿科副顧問醫生、兩位外科當值醫生，也陸續來到病房。多位醫生在護士站，看著電腦上的掃描影片，討論了良久還未有定論。一方面在討論，進行緊急手術，到底是否真的能夠幫助豬婆婆；另一方面也在想，以豬婆婆的心肺功能，是否能承受全身麻醉 - 以現時的情況來看，如勉強進行手術，有機會會在手術途中心跳停頓甚至死亡呢。小護站在他們背後，聽著他們的計劃，以便隨時作好準備。

「da li da la~ di li da da da...」
突然，護士站電腦上的警報響起。閃爍著的紅色燈光*，象徵著病房的某個病人，化驗報告需要我們立即注意。小護在電腦前一邊輸入密碼，一邊在想是不是豬婆婆的血液報告。

「哇好酸呀，blood gas pH 得 7.09...」
小護向身旁的醫生們說。
那果然是她的報告呢。化驗結果顯示，豬婆婆呈現著嚴重的代謝性酸中毒 (metabolic acidosis)。

（*註：Critical Result Alert System (CRAS)，連接著實驗室化驗結果和病房的電腦系統。CRAS會在有需要響起，提醒醫護人員有需要立即注意的化驗報告，以便盡早識別病人情況轉差，立即開始治療。）

豬婆婆的兒子和媳婦也在這時候到達。由於眾人還未有定論，小護請他們先陪伴著豬婆婆。
深切治療部 E 醫生也加入了討論。午夜一時的病房，竟然比日間更要來得熱鬧 --- 一共六位醫生一位護士，就在那狹小的護士站討論著下一步計劃。

「唔係我地唔想做呀... 而係個病人咁差，sepsis（敗血症）又 control 唔到，bladder perforation 似乎都係 secondary to DIC，做黎有意思咩？真係幫到佢有返生活質素咩？夾硬做手術我驚佢會 die on table...」
泌尿科副顧問醫生無奈地說著。Die on table，對每個外科醫生來說，大概是像禁忌一樣的詞語 --- 意指病人在手術途中死亡。

豬婆婆兒子在我們討論其間，不停來回踱步，偷偷看著在護士站的我們。看著他浮躁不安的面容，我想，他的心情大概是很忐忑吧 --- 在午夜接到護士的緊急來電，請他立即來到病房；看著小護不停在婆婆床邊弄這弄那；一大群醫生圍在一起討論媽媽的情況；還有那些響個不停的警號聲；等候良久還未有醫生向他解釋病況....

經一輪討論後，深切治療部、泌尿科、外科三方終於取得共識：不進行手術、不作心肺復甦法、由深切治療部繼續保守治療及提供器官支持。

我們一起面見豬婆婆家人，向他們詳細解釋現時狀況，進行手術所涉及的高風險；也告訴了他們豬婆婆的情況其實已不能逆轉，並會繼續轉差。出乎意料地，他和她並沒有太激動，只簡單問了數條問題，了解清楚手術的利弊。他們亦同意，如果豬婆婆心跳停頓，我們不需要作心肺復甦法進行搶救。

「唔該晒醫生姑娘，辛苦你地啦，咁夜都仲有咁多人一齊幫我媽媽...」
「哦唔緊要，我地成日當值捱慣夜辛苦慣架啦，最緊要幫到病人...」J 醫生道。

J 醫生請他們在病房門外稍候片刻，並請小護協助他再次進行膀胱沖洗。
「唔好意思呀婆婆，幫你再洗一洗膀胱，等你無咁辛苦呀，會有啲痛呀唔好意思...」J 醫生向豬婆婆說著。
看著她痛苦的表情，小護按著輸液泵上的按鈕，給她多一點嗎啡止痛。
回頭看著 J 醫生那認真的面孔，我在想，要有多愛病人，才會在深夜不眠不休，不停為她奔波、甚至單純為了她的舒適做更多？

「唔該晒，今晚辛苦你啦... 我走先啦，你繼續加油啦 :)」J 醫生離開病房前向小護說。

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走出病房，再請豬婆婆家人進來時，門外已來了一大群家屬。

他們穿上黃色的保護衣、戴上口罩和手套，圍在婆婆的床邊。
「嫲嫲，我黎左啦 :)」孫兒輕輕撫摸著她的額頭。
小護在旁為另一病人注射藥物時，聽見他們傳來的陣陣笑聲 --- 本以為是愁雲滿佈的最後道別，卻比我想像中來得平安和快樂。他們一群人的笑聲，讓空氣滿載著無窮的溫馨。其實像一個簡單的家庭聚會呢。

「你睇下，佢笑呀！」兒子說。
小護回頭一看，看見口中含著氣管內管的豬婆婆，面上再次泛起了微笑。
我想，豬婆婆聽到我和醫生們整夜的對話，看見深夜床邊全都是她所愛的，大概也能猜到自己大限將至。
看著清醒、微笑著卻說不了話的豬婆婆，小護有點百感交雜。

在這裡工作一年多，看過不少死亡，大多也是昏迷不醒地離開。
但看著一個清醒的人，生命在以小時為單位慢慢倒數，其實不多。
生命走到盡頭，雖然承受了不少痛楚，但在最後可以微笑著看他和她最後一面；
我猜，她是幸福的。

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「洗唔洗幫你去買支野飲呀，我驚你餓到 hypoglycemia... 🙈 」
還在一邊弄這弄那的時候，剛完成接收新病人的善良 senior，來到還未吃東西的小護身旁問道。
肚子餓得鼓鼓作響的小護，本來打算婉拒，讓同事不用為我走來走去；
但她再三說「真係無所謂喎，我驚你頂唔順 😂」，小護也快樂地一邊繼續忙碌、一邊接受senior的好意了 :P

輸了血、整理好牌板、把所有東西全部輸入好，抬頭看看時鐘，原來已經深夜四時半。
走入茶水間快速吃個杯面，再繼續進行其他病房日常，終於看見日出....

臨下班前，我在病房的小白板，在豬婆婆的床號旁，貼上象徵「不作心肺復甦法」的 "D" 字磁石。
看著一直照顧的病人情況轉差，小護當然覺得婉惜。但，我不覺得自己整夜的努力都白費了呀。
只是在這裡的日與夜，讓我明白，「何時要緊握拳頭，何時要輕輕放手」(Dr. Ray Leung, 2017)。
只要無愧於心，無愧於生命，就夠。

（後記：翌日早上，醫生同事決定不再加大強心藥份量，並提供彈性探望時間，允許家人陪伴在豬婆婆身旁，一起渡過最後的時光。豬婆婆於翌日晚上安詳離世。謹把此文獻給在天家的豬婆婆，願你沒有牽掛遠飛。也謝謝那夜遇上過的每一位她和他。）

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(以上不負責任翻譯由google大神提供，如有錯誤請見諒 :P)
(諗唔到用咩heading，所以用 diagnosis 就算...)

#toolongdidntread
#邊有surgeon咁好架床都幫你過埋　
#醫生仲多過姑娘 #ICU有愛
#誰說我們留下來都是為了錢
#為錢一早走左啦