💉服用通血路藥物的病人, 牙科手術前需不需停藥? 💉
☝️首先,我們要了解什麼是通血路藥物。
血液的凝固,需要靠凝血因子與血小板的作用。依照不同的作用原理,可以分為抗血小板藥物與抗凝血劑。
💊抗血小板藥物
作用原理:抑制血小板
常見藥物:阿斯匹靈/伯基(Bokey/Aspirin)、保栓通(Plavix/Clopidogrel)、百無凝(Brilinta/Ticagrelor)…等。
適應症:缺血性腦中風、心肌梗塞…等
💊抗凝血劑
作用原理:抑制凝血因子
常見藥物:可邁丁錠(Coumadin/Warfarin)、普栓達(Pradax/Dabigatran)、拜瑞妥(Xarelto/Rivaroxaban)、艾必克凝(Eliquis/Apixaban)…等。
適應症:靜脈栓塞、心房顫動血栓型中風…等
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✌️牙科手術前需不需要停藥?
過去普遍認為,服用通血路藥物者,狀況允許下最好先停藥一段時間,等凝血功能較為正常,再做牙科手術(Aspirin停7天,wafarin停5天)。但這幾年似乎有越來越多的研究認為不一定要停藥-理由是未停藥的流血風險可能被高估,而停藥的心血管風險則被低估。貿然停藥可能會導致心血管併發症的風險。
💊抗血小板藥物
不停藥:增加的流血風險應該不高,且多半無生命危險。
停藥:增加的血栓風險也應該不高,但有可能致命。
Michael J. Wahl 2014年的文獻回顧,1,282位未停藥的牙科手術患者,只有2.7%需要術後局部止血,較嚴重而無法以局部方式止血者可能只有0.2%[1]。Kovacic 2012年的研究,任何理由停藥造成的血栓機率大約1% [2]。Biondi-Zoccai 2006年的統合分析(meta- analysis),停藥造成的嚴重心血管病變風險可能增加3.14倍(註1),若是裝心臟支架的病人停藥風險則會明顯更高)(註2)[3]。S. Nathwani 2016年在英國牙醫學會的期刊(British Dental Journal)撰文建議,服用抗小板藥物者雖然牙科術後出血風險增加,但多半可經由局部處理安全地止血而不需停藥[4]。
💊抗凝血藥物
停藥造成的栓塞,致命性可能高過未停藥造成的流血,雖然機率都相當低。
Michael J. Wahl 2015年的文獻回顧,5,431位未停藥的患者中,有0.6%無法以簡單的局部方式止血,當中沒有人因失血而死亡;而在2,673位停藥或減量的患者,出現栓塞併發症(embolic complications)的機率0.8%,其中危及性命(fatal event)的機率則為0.2%[5]。2015年的另一篇文獻回顧指出,服用wafarin者若INR在therapeutic range內,牙科手術前應該可以不用停藥[6]。Mariele認為INR = 2.5的狀態最適合牙科手術,Al-Mubarak表示INR < 3,拔牙前不停藥還算安全[7]。INR > 3.0則要小心,不要貿然做侵入性治療。
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👌結論
受限於研究方式以及病人個體的差異,停藥增加的心血管風險、以及不停藥引發的流血風險,難以確切計算機率。然而對於一般的牙科門診手術,多半可以局部方式達到止血。紗布加壓、傷口縫合、止血棉甚至膠原蛋白,都是常見有效的局部止血方式。
由於醫療存在高度差異且需要高度分工、再加上藥物的推陳出新,停藥與否有賴病人、內科醫師、牙科醫師(甚至口腔外科醫師)充分評估與討論。各位病友千萬別未經醫師許可就擅自停藥!
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註1. OR = 3.14 [1.75–5.61], P = 0.0001。嚴格來說odds ratio不能當成是機率, 但為了方便一般民眾理解,故以此解釋。
註2. OR = 89.78 [29.90–269.60]
參考資料:
1. Wahl, M.J., Dental surgery and antiplatelet agents: bleed or die. Am J Med, 2014. 127(4): p. 260-7.
2. Kovacic, J.C., et al., Safety of temporary and permanent suspension of antiplatelet therapy after drug eluting stent implantation in contemporary "real-world" practice. J Interv Cardiol, 2012. 25(5): p. 482-92.
3. Biondi-Zoccai, G.G., et al., A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J, 2006. 27(22): p. 2667-74.
4. Nathwani, S. and K. Martin, Exodontia in dual antiplatelet therapy: the evidence. Br Dent J, 2016. 220(5): p. 235-8.
5. Wahl, M.J., et al., Dental surgery in anticoagulated patients--stop the interruption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 2015. 119(2): p. 136-57.
6. Management of Dental Extractions in Patients taking Warfarin as Anticoagulant Treatment A Systematic Review.
7. Al-Mubarak, S., et al., Evaluation of dental extractions, suturing and INR on postoperative bleeding of patients maintained on oral anticoagulant therapy. Br Dent J, 2007. 203(7): p. E15; discussion 410-1.
同時也有10000部Youtube影片,追蹤數超過2,910的網紅コバにゃんチャンネル,也在其Youtube影片中提到,...
dabigatran停藥 在 薛宇哲老師醫學教育知識區 Facebook 的最佳解答
【藥理學 術前影響凝血用藥時間】
一般的抗血小板藥物如 Aspirin建議停 7-10天,才能使血小板重新恢復功能,而 Clopidogrel和 Ticagrelor則是建議停 5天。
至於 Warfarin則是 5天,如果可以測一下 INR,INR小於1.4會更放心,而新型口服抗凝血藥物(NOAC),Rivaroxaban在低風險、腎功能正常的病患建議停至少 1天,而高風險、腎功能差的病患則是建議停至少 2天,而 Dabigatran需停藥至少 1-4天。
https://meddataspeaks.wordpress.com/…/%E8%87%A8%E5%BA%8A%E…/
dabigatran停藥 在 NEJS - the New England Journal of Stupid Facebook 的精選貼文
【FDA警訊:dabigatran與較低中風、死亡風險有關,但增加腸胃道出血風險】
並不意外,結案!
嗯...這樣好像有點太過簡略,還事描述一下故事源由好了~
美國食品藥物管理局 (FDA) 於美國時間5月13日發佈一則警訊,新型抗凝血藥物dabigatran (Pradaxa)可以降低中風、死亡風險,但付出的是腸胃道出血風險...
FDA表示,收納134,000位參加醫療保險、65歲以上成人的觀察性研究結果,這項針對年長 (高出血風險) 的研究發現,使用dabigatran與較低的中風、死亡風險有關,但也與較高的腸胃道出血相關...
與使用warfarin的受試者相比,使用dabigatran:
缺血性中風 HR 0.80 (0.67-0.96)
顱內出血風險 HR 0.34 (0.26-0.46)
重大腸胃道出血 HR 1.28 (1.14-1.44)
急性心肌梗塞 HR 0.92 (0.78-1.08)
巷子內的就知道,就項分析結果與之前同樣是FDA說的不一樣喔!
FDA於2012年11月2日發佈一則警訊,當時利用保險資料庫與FDA自家引以為傲的"Mini-Sentinel pilot of the Sentinel Initiative"機制得到的分析結果與現在的不同...
資料來源:FDA Drug Safety Communication: Update on the risk for serious bleeding events with the anticoagulant Pradaxa (dabigatran) http://goo.gl/zeqFN4
當然~2012年時,FDA的這項分析引起許多討論,許多人認為,怎麼跟從前瞻性隨機分派研究得到的結果部一樣?
在JAMA Intern Med上還曾有一番討論,合併隨機分派研究結果顯示,使用dabigatran顯著增加腸胃道出血風險 (RR 1.41, 1.28-1.55)[圖]
資料來源:JAMA Intern Med. 2014;174:150-151. http://goo.gl/1SHIZt
於是呢,又陷入一番論戰~不過目前可以得知的是:
(1) 年長 (>65歲) 確實是使用dabigatran出血的高風險群,使用務必特別小心!
(2) 不同研究結果不一致,最可能的原因在於"P (patient)"不同,以及方法不同 (研究設計、分析)
FDA再次提醒,根據目前證據,使用dabigatran的好處 (降低中風、死亡風險)仍高於壞處 (重大出血、腸胃道出血),不應該隨自停藥~
請注意~因為dabigatran增加腸胃道出血風險的機轉並不是透過胃酸,也不是直接刺激腸胃道,因此吃胃藥(制酸劑)或PPIs類藥物理論上沒有幫助喔~
資料來源:FDA study of Medicare patients finds risks lower for stroke and death but higher for gastrointestinal bleeding with Pradaxa (dabigatran) compared to warfarin. http://goo.gl/kOmEDe