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心衰竭之診斷與治療指引 2021 ESC Guidelines

歐洲心臟學會於08-27-2021正式更新發表《急性及慢性心衰竭之診斷與治療指引》，總共128頁。本文將分段逐一摘要分篇介紹。
(European Heart Journal (2021) 00, 1-128)

Part 1:

2021新概念

與 2016 版本 (Eur Heart J 2016; 37:2129–2200) 相比，有哪些新概念？

1. 將術語“射出分率(EF)中等的心衰竭”更改為“射出分率輕度降低的心衰竭”（HFmrEF: Heart Failure Mildly Reduced EF）。
2. 新的 HFrEF 簡化治療流程
3. 急性心衰的修正分類。
4. 更新了大多數非心血管合併症的治療方法，包括糖尿病、高鉀血症、缺鐵和癌症。
5. 心肌病的更新，包括基因檢測和新療法的作用。
6. 增加關鍵品質指標。(key quality indicators)

心衰竭的分類：

心衰竭(HF)按照左心室之射出分率(LVEF) 之值分成下列三種：
1. HFrEF (射出分率降低的心衰竭)heart failure with reduced ejection fraction，其LVEF≦ 40%
2. HFmrEF (射出分率輕度降低的心衰竭) heart failure with mildly reduced ejection fraction，其LVEF: 41-49 %
3. HFpEF (射出分率正常的心衰竭) heart failure with preserved ejection fraction，其LVEF≧ 50%

心衰竭的診斷：
1. HFrEF: LVEF≦ 40%

2. HFmrEF的診斷：
#LVEF: 41-49 %
#利鈉肽升高 (natriuretic peptides)： BNP ≥35 pg/mL 或 NT-proBNP ≥125 pg/mL
#心臟結構或功能異常，例如心超測出左心房擴大，左心室肥大，或左心室填充壓升高。

3.HFpEF的診斷：
#LVEF≧50 %
#以上異常項次越多越符合診斷。

心衰竭的治療

HFrEF藥物治療的一般原則
1. ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA的三聯療法是作為這些患者的推薦基礎療法，除非這些藥物有禁忌症或不能耐受。

2. 除了使用 ACE-I 和利尿劑治療外，乙型阻斷劑可以降低 HFrEF 患者的死亡率和發病率，亦能改善症狀。目前一致認為，一旦有症狀的 HFrEF 診斷成立，ACE-I 和乙型阻斷劑就可以一起使用。沒有證據支持在 ACE-I 之前開始使用乙型阻斷劑，反之亦然。乙型阻斷劑應在臨床狀況穩定，血容量正常的患者中以低劑量開始使用，並逐漸增加至最大耐受劑量。對於入院的急性心衰竭患者，一旦患者血流動力學穩定，應謹慎使用乙型阻斷劑。

3. 當 MRA 用於腎功能受損的患者和血清鉀濃度 >5.0 mEq/L 的患者時，應謹慎使用。

4. 在 PARADIGM-HF 試驗中，sacubitril/valsartan (ARNI類）可降低 LVEF ≤ 40%心衰之住院。其他好處包括改善症狀，降低需要胰島素治療的糖尿病發生率，和減少eGFR的下降，以及降低高鉀血症的發生率。此外，可以減少環利尿劑的使用。

5. 建議對門診HFrEF患者使用ARNI替代 ACEI 或 ARB。可以降低42%的心血管死亡或心衰住院率。

6. 開始使用ARNI應有足夠的血壓和 eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m2

7. 先前使用ACE-I 者，需要至少36小時的沖洗期，然後才使用ARNI，以盡量減少血管性水腫的風險。

SGLT2 抑制劑
DAPA-HF Study (N Engl J Med 2019;381:1995-2008)

Dapagliflozin之治療使主要終點結果降低了26%的心衰竭惡化（住院或緊急就診需用靜脈藥物治療）或心血管死亡的複合終點。

Dapagliflozin降低了有症狀的HFrEF患者的全因死亡率，減輕HF症狀，改善了身體功能和生活品質。

無論是否患有糖尿病，其HFrEF患者中，以及在整個 HbA1c 值範圍內，都有相同的治療效果。

EMPEROR-Reduced Study (N Engl J Med 2020;383:1413-1424)

Empagliflozin 使NYHA II-IV 之HF心血管死亡率或住院的合併的主要終點結果降低了 25%，

EMPEROR-Reduced Study中的心血管死亡率沒有顯著降低，但最近對 DAPA-HF和EMPEROR-Reduced 試驗的綜合分析發現心血管死亡率沒有異質性。

因此，對於HFrEF患者，無論有無糖尿病，除了合併使用聯ACE-I/ARNI、乙型阻斷劑和MRA外，另外推薦使用Dapagliflozin或Empagliflozin。

SGLT2抑制劑的利尿/利鈉特性可能在減少充血方面提供額外的好處，並可能減少環利尿劑的使用。

SGLT2抑制劑治療可能會增加生殖器真菌感染復發的風險。預計開始後 eGFR 的小幅下降是可逆的，不應導致過早停藥。

某些HFrEF患者推薦或考慮使用的其他藥物

Ivabradine (If -channel inhibitor) 抑制竇房結中的 If通道來減慢心率，因此僅對竇性心律患者有效。它可以降低 LVEF ≤ 35%之近12 個月之心衰竭住院、竇性心律和心率≥70 bpm 的有症狀的 HFrEF 患者的心血管死亡率和心衰竭住院的聯合終點結果，目前的建議是基於 SHIFT 試驗中使用的心率 ≥70 bpm。不過，歐洲藥品管理局（EMA）批准的Ivabradine用於歐洲患者HFrEF與LVEF≤35％，並與休息竇性心率≥75bpm。

如何診斷HFpEF？

精彩內容，請繼續閱讀～～

心衰竭治療藥物：
⭕️ Entresto ( valsartan/sacubitril)

Entresto的藥理分類是ARNI (angiotensin receptor-neprilysin inhibitor)，這是新的藥理分類，含有新配方組成(valsartan/sacubitril) ，用於治療左心室收縮功能不良之心衰竭的病人藥物。因含有valsartan (血管收縮素受體阻斷劑，ARB類藥物)及sacubitril (中性溶酶抑制劑，Neprilysin inhibitor) ，故簡稱為ARNI 類藥物。

⭕️ ARNI= ARB+ NEPI (neprilysin inhibitor)。

心衰竭會同時刺激2個系統：renin-angiotensin系統和natriuretic peptide系統。

Valsartan可阻斷angiotensin接受器，而sacubitril作用機轉為neprilysin抑制劑。

Neprilysin (腦啡肽酶)此酵素是將natriuretic peptide (排鈉利尿胜肽) 和bradykinin分解，因此若能抑制neprilysin則可增加排鈉利尿和降低血容量，如此可緩解心衰竭症狀。

根據PARADIGM-HF研究(NEJM, 2014)，使用Entresto治療慢性心臟衰竭(NYHA Fc II-IV)，且心室射出分率降低(EF<40%)的患者，可以減少20%心血管死亡和心臟衰竭住院風險。

使用劑量：
起始劑量為 100mg BID。依據患者耐受情況於 2 ~ 4 週後加倍 Entresto劑量，達到 200mg BID 的目標維持劑量。若為未服用 ACEI 或 ARB 者，上述起始劑量由 50mg BID 開始。

如欲從原本使用的 ACEI 轉換為 Entresto，必須在ACEI停藥36小時後，才能開始使用Entresto。

藥物副作用：
低血壓，高血鉀，血管性水腫。

禁忌：
⭕️ Entresto禁止與 ACEI 併用，因為兩者皆會影響bradykinin，如果併用會明顯增加引起血管性水腫 (angioedema) 的風險。過去使用 ACEI 或 ARB 治療曾有相關血管性水腫病史的患者。禁止同時併用aliskiren 的糖尿病患者。

資料來源：

1. 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. http://circ.ahajournals.org
2. McMurray J, Packer.M,Desai A et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014; 371:993-1004
3. Combined Neprilysin and Renin-Angiotensin System Inhibition for the Treatment of Heart Failure. J Am Coll Cardiol HF 2014;2:663–70.

過去這個週末，適逢美國慶祝獨立紀念日，所以我就應景了選了這一本歷史書來閱讀。

在20世紀初期，美國是個不喜歡戰爭的國家。第一次世界大戰，歐洲滿目瘡痍之際，美國更加堅定孤立主義不願捲入。甚至在第二次世界大戰之前，美國的常備軍人人數遠遠不及其他國家。是什麼樣的一些轉變，讓他在20世紀末的時候成為空中以及軍事的霸權？ 作者從一個很特別的角度-- 航空文化，來闡述20世紀戰爭歷史。有一個日本歷史學家的角度來說這段美國的故事，獨具一格，讓我忍不住一個週末就讀完它。

”在此 （1943年）之前的美國，像是個經驗不足的年輕人，以天真的姿態衝向戰場。但此後的美國，卻宛若變了個人，以既無情且冷酷的態度作戰”

讀過 「興亡的世界史」這一系列書籍，除了跳脫歐美歷史觀和中國歷史觀的耳目一新之外，總是覺得日本歷史學家有一種特別的細膩。在描述當代事情的發展時，因著許多的細節更加可以感受到人性。特別是這本書，由日本歷史學家的角度講述珍珠港事件，以及美國手投下的原子彈，沒有用太多悲情的言語，但可以感覺到他試著從兩邊，清晰地描述他們可能的思路，然後看著這些各自以為正確的抉擇帶出的結果帶出悲劇，更多去探討人在心理層面是如何導致這個結果。我覺得這樣子的歷史寫作方式，真的是可以幫助讀者以史為鑑。

當然因著航空文化的主軸，也可以一窺飛機的發展史中所有的軼聞趣事。從萊特兄弟特殊的背景（修理腳踏車），看見他們不同與當代發明家切入的眼光。美國當時崇尚的庶民文化和庶民英雄，帶動隊飛行的想像。而小說以及好萊塢電影，更是把這些想像推波助瀾進到一般大眾的心中。最早期的空服員其實都是男性，女性會加入，是因著一名護士的堅持，用護理人員的身份說服機長讓他隨機飛行。然後在航空重運輸逐漸成為旅行的風潮中，才讓空服人員的角色和形象，反射出人們想要的時尚和優雅。

我很喜歡這本書的一點，是他從頭到尾一直貫穿著讀歷史中比較少關注的角度，那就是與文化與媒體宣傳面向的力量 （用在戰爭中就變成統戰宣傳）。從不同時間段作者尋找到當代媒體的論述，文人所寫作的小說詩篇，而更多是視覺上的表達。這裡面包括了攝影想像的畫作雜誌的封面和內頁選圖，甚至是許多地方的裝置藝術。從文字到視覺印象，都牽引著人們對突發的這一切如何來解釋，甚至是合理化。所以才會有奇怪的現象，像是早期的戰鬥飛機，竟然會取名叫做「和平使者」或是「福音之翼」，然後用在殘酷的戰爭當中。或甚至美國911空恐怖攻擊事件後，紐約人前所未有的低犯罪率，以及美國人原本因著越戰越戰的陰影而厭惡軍事，突然之間推崇原本也不太受好評的總統成為向恐怖主義宣戰的英雄。好像 “捍衛民主世界” 的責任，讓很多無法想像的事情變得極為合理。

這本在2006年寫作的書籍，最後一段在探討無人機的潛在危險。其實二十世紀的戰爭從國與國之間，後來變成國與非特定組織 （例如判軍，遊擊隊，所謂的恐怖組織，或是特定團體）。也從只有前線軍人的迎戰，變成了全民總動員的運作。最可怕的一點就是敵人變成了一個沒有面孔的 「他們」。這樣的情況再加上各式散播的訊息和謠言，就會讓對立和仇恨指數型的上升。在現在訊息更加發達的時候，這樣的情況更迫切需要冷靜。其實我也沒有想到有什麼特別好的過濾訊息方式，但可以自我覺察的，是當你開始以「我們」和「他們」來思考事情的時候，會不自主的讓「我們」變成正義的一方。能夠覺察到我們每個人都有自以為義的這個傾向，或許可以幫助你我在眾多訊息當中保持冷靜。畢竟世界上許多最殘暴的事，出發點都是以正義之名對抗邪惡的。

“倘若常見的觀點，是過去人們是因為無知，才會受到政治剝削，那麼對於現代的情況，或許該改口說，人們因為太過一知半解，才容易被利用，容易在心理層面接受輿論誘導”

📚延伸閱讀📚
“World Order” -- 世界秩序
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“注定一戰？”
二十一世紀的中美雙霸權，能夠躲過歷史的輪迴嗎

“毋以神為名” -- 為什麼相信同樣上帝的不同宗教會自相殘殺？

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#空中帝國美國的二十世紀 #興亡的世界史 #航空文化