口服抗凝藥vitamin K antagonist:Coumarin (Warfarin)
Coumarin(Warfarin) 類:是一種Vitamin K拮抗劑(VKA, Vitamin K Antagonist)
Coumadin®可邁丁錠(Warfarin):為coumarin(香豆醇)衍生物,早期作為滅鼠藥。
Warfarin競爭性的作用於 vitamin K epoxide reductase complex 1 (VKORC1, 維生素 K 環氧化物還原酵素),阻斷氧化型 (無活性)的vitamin K轉成還原型 (有活性)的 vitamin K,而活性型的 vitamin K參與了凝血因子 (coagulation factors) II (減少 prothrombin 凝血酶原產生), VII, IX, X的作用。可監測 PT (prothrombin time 凝血酶原時間)、INR (international normalized ratio 國際標準化比值)。
Warfarin 抑制了凝血因子 II, VII, IX, X,達到抗凝血作用。
Warfarin 經過肝臟的Cytochrome C-450 system代謝。
因此肝病及喝酒變會改變Warfarin的半衰期。
急性喝酒會減少Warfarin代謝,而慢性酗酒的人會延長Warfarin代謝。
本藥在體內才具有療效,又易與血中白蛋白結合,有蓄積在體內之現象。
Warfarin用藥監測
Warafrin半衰期約為36-42小時,藥效最高峰在36-72小時。停藥之後,藥效仍可持續2-5天。使用過量會產生出血,所以服藥期間須監測凝血酶(Prothrombin Time; PT)以調整劑量。
劑量及監測:以5mg/day開始。下來的5-7天需檢測INR值,位於2.0-3.0.之間來調整劑量。穩定1-2星期後,可以2-4星期檢測一次。
臨床用途:預防和治療各種血栓,肺栓塞、腦血管栓塞、下肢靜脈曲張及長期臥床之病人。
注意事項:
Warfarin會通過胎盤導致畸胎,可改用Heparin /LWVH。
Warfarin和其他藥物交互作用:
抑制代謝:INR上升:Acetaminophen, Allopurinol, Azole (imidazoles, triazoles), Macrolides, Fluroquinolones, SSRIs, Statins, Metronidazole, Amiodarone, Cimetidine
誘導代謝:INR下降:Carbamazepine, Griseofulvin, Phenytoin, Primidone, Rifampin
增加出血的危險:人蔘脂類"活血"的中藥也會增加Warfarin出血的危險。
Warfarin和其他食物交互作用:
避免攝取過多維生素K的食物:酪梨、木瓜、綠色奇異果。
勿食:納豆、大豆卵磷脂。人參、西洋參、花旗參、高麗參、東洋參、吉林參、紅棗、貫葉連翹
(金絲桃草)。靈芝、丹參、大蒜丸、當歸、含有當歸的補品(如八珍湯、十全大補湯、芎歸膠艾湯、薑母鴨、當歸鴨、羊肉爐、藥燉排骨)、川芎、地黃、白芍、牛膝、白芷、銀杏(白果)、銀菊、枸杞、南非釣麻、葫蘆巴、黃耆、甘菊、四物湯(其中含當歸、川芎、地黃)。
Warfarin中毒之治療
凝固固障(Coagulopathy)的INR >1.4;
Warfarin中毒的INR >3.0-3.5
急性中毒:每12-24小時測INR;如果36小時後,INR正常且無出血現象,代表無Warfarin中毒,不必再繼續測INR。
INR升高,沒有出血現象,不需要vitamin K。
INR > 10,或有出血現象,給予vitamin K。
沒有必要給予預防性的vitamin K。(Warfarin的作用時間比vitamin K長)
*無出血現象,不要給予FFP(Fresh Frozen Plasma,新鮮冷凍血漿)或 PCC(Prothrombin Complex Concentrate,凝血酶原複合濃縮液)
Warfarin中毒合併嚴重出血之處置
給予PCC;無PCC時,給予FFP。
Vitamin K10mg IV
給予止血劑Tranexamic acid
當 INR 過高,或出現大出血,給予vitamin K 通常6-12小時內 INR 會下降。如果6-8小時後再次 follow INR 沒有改善,可以再次給予vitamin K, 每次劑量可以給10 mg. 如果是某些需維持INR 高的疾病,可以給予低劑量vitamin K 1~2.5mg。非緊急狀況可以口服給予 vitamin K, vitamin K 如果情況允許,盡量口服或皮下注射,靜脈注射即使已經充分稀釋、緩慢注射,仍可能引起過敏性休克。(*http://www.merckmanuals.com/professional/nutritional_disorders/vitamin_deficiency_dependency_and_toxicity/vitamin_k.html)
PCC(Prothrombin Complex Concentrate)
*PCC有0.9%引起血栓栓塞。
*顱內出血時可給予FFP,15-30 ml/kg可以回復30-50%的基本凝血功能。
* Vit K需要4~8小時才能逆轉warfarin作用,FFP比較快,要20~25分鐘. 而PCC 比FFP快四五倍的速度.
*PCC主要成份是vitamin K依賴之凝血因子。
*4-factor PCC:是含有四種凝血因子I, VII, IX, and X及蛋白質S, and C的PCC
*3-factor PCC: 是含有四種凝血因子I, IX, and X及蛋白質S, and C,及很少量的factor VII的PCC,
* PCC 適應症:主要用於藥物引起INR過高造成大出血(生命危急)。多數是腸胃道和顱內出血。因濃度較高,用量比FFP少很多,可避免體液過量。另外,FFP內含有抗體,可能引起急性肺損傷。PCC在製造過程已經移除抗體,PCC製造過程有做病毒去活化處理,而FFP沒有(僅做篩檢).
*PCC使用量:1–2 ml/kg。可以回復50-100%的基本凝血功能。
*PCC在台灣有醫院進德國的Behring GmbH Beriplex®
Beriplex適應症:
1、治療及手術前後期間預防因後天性缺乏凝血酶原複合凝血因子,如因接受維生素K 拮抗劑治療造成之缺乏或維生素K拮抗劑過量,且須快速校正缺乏量時之出血。
2、治療及手術前後期間預防因先天性缺乏任一種維生素K 依賴型凝血因子的情況下,且無法供應純化之特定凝血因子濃縮製劑時之出血。
Ref:
Chap. 3: Vitamin K antagonists
https://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780198784906.001.0001/med-9780198784906ㄝApril 23, 2020ㄝESC CardioMed (3 edn)
DVT treatment Guideline: European Heart Journal (2020) 41, 543-603
http://www.merckmanuals.com/professional/nutritional_disorders/vitamin_deficiency_dependency_and_toxicity/vitamin_k.html
#INR #Warfarin #Coumadin #PCC
#FFP
#vit_K
#抗凝劑
ffp作用 在 隆安動物醫院 Facebook 的最佳貼文
新北市獸醫臨床醫學會-第三屆第130次例會(2020/10/22)
google表單連結 (報名連結)
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSd7yIGbNNpqiS37HrJzc7yUve3S00cDZBtud8pyCw9OhsboPg/viewform?usp=sf_link
2020年10月22日 22:00 至 0:45
1.報到時間 : 21:30報到,22:00上課
2.地點:板橋.馥都飯店3樓(板橋區縣民大道一段189號 02-29658003)
3.題目:貓腎心症候群
講師:鍾昇樺 獸醫師
主持人:
5.會員須上課前3天報名完成.並填寫表單.才有講義 (上課必須攜帶身分證.簽到.簽退.)
6.本場次限新北臨會員參加
7.現場加入會員.入會費1000元.年費2000元
課程簡介:
隨著對於器官之間交互作用的了解,可以發現心臟與腎臟關係緊密。那麼,在患有腎臟病的貓,是否也會造成心血管的問題呢?又該如何治療與管理呢?本次課程將介紹關於目前對於心腎症候群的共識以及如何在貓患有腎臟病時,如何診斷與管理腎心症。
講師簡歷 :
現任:
杜瑪動物醫院 院長暨主治獸醫師
中華民國獸醫內科醫學會 監事
美國寵物食品協會 顧問獸醫師
學經歷:
台灣大學臨床動物醫學研究所 博士班
台灣大學獸醫所基礎組 碩士畢
嘉義大學獸醫系 學士畢
劍橋動物醫院 副院長暨主治獸醫師
米亞動物醫院 獸醫師
著作:
1. 碩士論文:Effects of feline facial pheromone(FFP) on behavior of cats in an animal shelter
2. 貓主動脈下狹窄:臨床病例報告
3. 犬貓心腎症候群:近期文獻探討
4. 貓高血壓的診斷與管理:共識與回顧
5. 貓糖尿病:近年文獻探討
6. Telmisartan於貓疾病治療的應用:近年研究論文選讀
公開演講:
2019/11/1桃園讀書會156次例會
2019/10/24 新北臨 119次例會
2019/12/18 慈愛動物醫院 專題演講
2019/11/17 花蓮縣獸醫師公會 第四次繼續教育
2019/12/01 嘉義市獸醫師公會
2020/07/16 臺南市臨床獸醫師醫學會
協辦單位: 台灣百靈佳殷格翰動物事業股份有限公司
((((演講謝絕錄音錄影拍照))))
//// 本次課程申請 " 獸醫再教育學分"審查中///
///再教育學分問題,請電洽全聯會///
ffp作用 在 君子馬蘭頭 - Ivan Li 李聲揚 Facebook 的最佳解答
[英超重開睇呢啲]就梗係,睇錢啦。今季收入大跌,但下季就反彈啦。
TL:DR—閉門唔緊要,最緊要有睇電視嘅你。而識買梗係買客隊
1. 大師冇點你,我4月15號寫嘅 : 「你話送球員去死都好(但,屌,你自己咪又係星期六去長洲去西貢),但我估復賽,六七月快手搞掂埋佢,閉門又好,去新加坡又好,點都踢晒佢。電視廣播肯找數,贊助商肯找數,球星減少少人工(唔會太多),會方食少少,大家好做。」—時間都中埋。
2. 今晚英超重開,埃汾當然就…..唔會睇。實情連now 台都冇。並非矮化英超或乜,而家其實以前會睇嘅德甲都少睇,頂多星期六日未訓嘅就睇。週中啲夜波就不了,例如拜仁拎冠軍一場我都冇睇。倒係歐聯我都仲會睇嘅。至於世界盃歐洲國家盃(已死)都會。
3. 講返,上次寫過一篇(https://bit.ly/2Bgbw6G),「英超停擺,球會輸幾錢?」。反應並非特別好,所以續集亦冇下文。不過篇文算寫得不錯,最重要係,而家咩都講錢架啦。唔了解足球商業生態嘅,可以睇下。
4. 而亦都認下叻。篇文4月15號寫,當時仲係不少人覺得「疫情未見頂,日日死人,點重開?」。但本人已話你知,正路地,真係不能腰斬。事實你而家見到啦,德甲重開,西甲英超都接住,歐聯亦都應該會照去馬。原因?亦係錢作怪。錢緊要過人命?Sorry,唔好咁港女。你M痛但廚房水滾條仔去熄咗火先,就唔代表煲水緊要過你,或者間屋(燒著?)緊要過你。係取捨,係幾多錢同幾多人命嘅取捨。一句,腰斬係好大鑊的,好多好多錢,所以老死都要踢埋佢。
5. 岔開少少,寫文時好似已經有聯賽腰斬,但當時我都估五大聯賽點都照去。原因?正係本斥但大(https://bit.ly/2UPUwek),太多錢了。但結果法甲係腰斬咗,我都估唔到—然後而家又話踢附加賽(https://bit.ly/37CI8n8),亂嚟得很。法國佬係咁架啦,好彩四大冇腰斬,否則彈出彈入咁都幾煩。
6. 講返英超復賽,只係睇兩樣嘢。第一樣係錢,第二樣陣間講,主要都係錢。
7. 首先,我唔太熟,但就我理解,之前討論過唔少方案,腰斬呀,計每場得分呀,用電腦模擬呀,去大陸(!)去新加坡去香港踢埋佢呀,又有話中立場但又有啲細球會話唔制要攬炒呀咁。講到尾都係錢,而家亦傾掂數,全部都係錢。有潔癖嘅,我建議你都係去睇英乙英丙之類。英甲都唔好睇。
8. 鍾意講咩英式體育傳統嘅,不妨諗下係咪閣下出糧係咪你賠錢,而傳統上就肯定唔係你班Crazy Rich Asian去買貴飛睇波,藍領玩意嘛。但,咩年代呀?咪玩啦。現代足球籃球都幾得意,成班億萬富豪嚟娛樂你班窮撚,等你地入場或睇電視有得發泄。我懷疑其實韓國成日拍埋啲逆權乜乜都係咁嘅作用,明明又係啲財閥拍,就係拍嚟等你有得宣泄。以前就宗教,而家就睇波睇戲做精神鴉片。
9. Economist 篇文有講,(https://econ.st/37Jhb1h)但其實我都有寫過下。電視轉播,係最為重要嘅東西!真係唔好再飛機啲咩現場球迷。你見德甲重開一樣係閉門,西甲都好似係。門票收入都緊要,但冇電視咁緊要!其實有數得計,我畀你係魯營都好,坐到幾多人?十萬?但電視可以reach 幾多人?而且現場人數仲要係大家互相爭,我睇咗魯營,就不能同一日去班拿貝(咁一場朝早一場晚都得嘅)。但我在屋企食住雪糕睇波,鍾意兩邊一齊睇都得,一邊睇英超一邊睇德甲都仲得。
10. 如果冇記錯,咁多聯賽之中,英超球會,係最倚賴電視轉播嘅。因為受歡迎,同埋賣得貴。特別係中小型球會,因為英超相對地分得平均啲,細球會同大球會分嘅錢冇其他聯賽爭咁遠。上一季,講緊電視轉播,佔6成收入!超過一半。中小型會當然更多,般尼茅夫之類,佔九成。迫悉匙以外嘅其實都佔七成以上。冇得播,就執笠都似。唔係講笑
11. 睇到呢度,你都知,個玩法一定係閉門。有轉播,就可以吊住鹽水先。腰斬?就當然要回水畀電視台之類,實際幾多唔知,但大約就係斷場計,29場收皮,咪退返9場錢,大約成季嘅廣播收入四份一。都會死人的,更唔好講下季會點。而英超球會嘅財政健康,只係麻麻地,蝕錢嘅多,賺錢嘅少,雖然唔係蝕得好勁(某程度上多得FFP,財政公平競技,防止啲富豪不停洗錢蝕住當玩具)
12. 但當然啦,唔復賽就死得人,復賽都唔代表冇事。你閉門嘅,啲match day 收入就會跌到近乎零,而分分鐘真係全季都要閉門,一個唔該下一季開始時都仲要。呢度係打擊。贊助商亦當然會縮皮,全世界都經濟不景。仲有,理論上,廣播權好似一簽三季,就「合約精神」。但,「不可抗力」嘛,唔知入面有乜clause,似乎轉播費都係可以要你回返啲。就算真係「合約精神」都好,到下一次續,點都冇咁爽手了。
13. 當然仲有,轉會收入。咁環境,啲球員身價點都會跌。但,你可以話零和遊戲啫,球員身價跌,咁買嘅球會,咪又畀少啲。例如拜仁似乎可以平價買到唔少好東西,包括利萊桑尼,我估漢尼斯晚晚發夢都偷笑,原本講緊億幾歐羅買,而家可能一半就得,真係幫拜仁慳唔少錢。
14. 咁而,又係懶查(趕住食飯),但我理解,英超啲大會,係net buyer多。所以球員身價跌,反而對佢地有利添。咩會仆街?咪啲net seller嘅會,亦有人叫feeder club。我諗到,咪可能修咸頓,波圖,馬體會,阿積士之類,就多得呢個疫情唔少了。
15. 係喎,即係,明顯地,同其他行業一樣,肺炎,又係加深貧富懸殊的。大會可以平價買人,細會就被壓價。我甚至未計話咩一場出5個後備之類,一定係對大會有利,車輪戰慢慢玩你。
16. 但,又唔好睇死英超,或歐洲球會唔同。亦同股市一樣,啲友去話,喂,「股價脫離實體經濟」,講今年啲盈利冇晒。係,咁但,你一間公司嘅估值,唔係睇一年嘛。請睇圖,正路地,下一季嘅盈利,就已經反彈返去肺炎前嘅水平啦。
17. 原文作者有講返,過去30年,英超壓倒歐洲其他聯賽成為全球最富有,唔係靠好波(使唔使講下意甲小世界盃嘅年代?或者當年仲有外援限制時(好似),巴塞外援三寶係羅馬利奧史岱哲哥夫同赫傑),係靠商業頭腦—咁到有錢自然吸到球員返嚟。
18. 英超球會嘅收入,超過西甲同意甲加埋。而地位亦都唔會因為德甲西甲早少少重開而受影響。至於入場觀眾嘅嘢,一路話呢舊嘢佔比一路跌緊。
19. 所以好簡單,命根就係睇電視嘅觀眾,即係今晚睇波嘅你。記住第時畀人串你冇入場睇波,都可以講自己先係真老闆。
20. 呀,都唔記得講二樣。趕食飯,快講。明顯地見到,德甲重開後呢,主場優勢係少咗好多嘅。似乎證明球迷入場打氣真係有用。咁照計英超都係咁。咁即係點?咁你可以留意下啲賠率,睇下個「市場」係咪已經price in.我嘅直覺覺得,應該係有啲水位,應該客隊嘅勝算係被低估的。
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亦睇得返以前嘅文。一般我都係會黃昏出文嘅。
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※ 引述《a19880108 (mikotsai)》之銘言:
: 本人才疏學淺,最近碰到一個case是肝硬化且腹水嚴重的病人,主治表示因病人BUN及Cr
: 數值太高,而需給予FFP 6U 因此分3天,每天2U給予。想請問給予FFP的作用機轉是?
: 用意為和呢?
: 謝謝
FFP, fresh frozen plasma, 新鮮冷凍血漿
其實就是血液把血球分離之後剩下的血漿急速冷凍保存而成
裡面含有「完整的」coagulation factors、protein (albumin, globulin..etc)
肝硬化的病人輸FFP常見的理由有幾個:
1. Albumin 過低 合併腹水
2. 凝血功能異常, prothrombin time prolonged
3. 腎功能異常,可能存在的肝腎症候群 hepatorenal syndrome
4. 急性大量消化道出血,與PRBC以 1:1 ~ 4:1 的比例輸注
但以上是否能藉由輸FFP來改善症狀並不是都有充分的實證證據
以輸血的角度來看
FFP最大的價值其實在補充完整的凝血因子
因此廣泛被認可的FFP輸血適應症都多跟凝血障礙有關
如治療wafarin overdose、 thrombotic thrombocytopenia purpura等等
然而在肝硬化的患者FFP更常被用來當作補充albumin的替代品
希望可以達到intravascular volume expansion、提升 oncotic pressure 的效果
進而改善腎功能或者緩解腹水
由於血漿中含有albumin
似乎這樣的使用邏輯沒甚問題
但仔細推敲其實大有問題
1. FFP中的albumin含量大約在 0.025~0.035 g/ml 左右
今天要將病人血清白蛋白濃度提高 0.5 g/dL
需要將近 20~30 ml/kg/day的 FFP
由一單位250c血液製作成每單位(U)的FFP大概90~120ml,取100ml比較好算
一個60公斤的患者要提升 0.5 g/dL 的 albumin level
至少需要 20 x 60 = 1200 ml = 12U 的 FFP
一天輸2U的FFP欲提升血清白蛋白濃度實乃杯水車薪
2. 承上,既然FFP裡面的albumin含量這麼低
到底能不能有效增加 effective volume 和提升 oncotic pressure
你當然要打一個大問號
先不說提升albumin到底跟增加effective volume有無線性關係,即便是有好了
舉 hepatorenal syndrome 來說
目前建議使用albumin當作volume expander的用量是 1g/kg/day ~ 100g/day
1U FFP 算有 3g albumin好了
一個60公斤的患者你一天要輸 20~50U FFP
這怎麼可能!! 不要忘記 1U FFP 大概 100ml 上下
要輸到這個量病人絕對會 fluid overload
因此,以上只是說明 "FFP不適合當albumin的替代品"
相較於其他 25% 50cc或 5% 250cc的 human albumin
一罐內含 12.5g的albumin (大約等於4U FFP含有的量)
FFP臨床上被用來補充albumin一來沒有效率
二來可能衍生其他問題如以下說明
3. FFP既然是血液除去血球分離出來的
除了你想要的蛋白之外
不幸的還有高濃度的鈉離子 (>170 mmol/L)、葡萄糖
肝硬化合併腹水的病人被認為是 sodium retention
當病人在很辛苦地在吃沒有味道的低鈉飲食
我們卻把高濃度的鈉離子輸進去,何解?
另外 FFP 是有傳染疾病風險的 (virus, possibly CJD...etc)
因此回到你的問題
肝硬化的患者BUN/Cr升高到底該不該輸FFP
你的第一步應該要釐清這次的kidney injury是由甚麼原因造成?
over diuresis? blood loss? large volume ascites drainage?
antibiotics induced AIN? ACEi/NSAIDs?
sepsis? urinary tract infection?
hepatorenal syndrome?
腎功能變差的原因有這麼多
並不是每一種都當作 pre-renal cause 嘗試去做 volume expansion 腎功能就會變好
即便高度懷疑是 pre-renal cause
FFP都「不適合」單獨被拿來當作 volume expander
他的效果並沒有比其他 crystalloid 或者 colloid fluid 來得好
肝硬化病人有腹水或腎功能障礙輸FFP
算是有點「想當然爾」但缺乏理論根據的做法
不管以血液科還是腸胃科的角度來看都沒有充分的理由這麼做
我只建議在有凝血功能障礙合併出血傾向的時候使用FFP
或者,病人不符合健保申請albumin條件又自費買不起時
為了 do something 你可以考慮輸 FP 即可
(不需要FFP,除非你要同時矯正凝血功能)
以上意見供你參考
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