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➥【AZ疫苗引起之免疫血栓性血小板低下症的臨床表現及死亡預後因子】：
■ 背景
迄今並不清楚AZ疫苗引起之免疫血栓性血小板低下症(vaccine-induced immune thrombocytopenia and thrombosis [VITT])的臨床表現及死亡預後因子。
　
■ 方法
英國研究團隊收集分析2021年3月至6月間的VITT確定病例及極可能病例的臨床資料(註)，以瞭解VITT的臨床表現及死亡預後因子。
　
■ 結果
研究共納入170位VITT確定病例及50位極可能病例。所有病患都是在第一劑AZ疫苗後發生VITT，發生時間為疫苗後5-48天(中位數14)，年齡介於18-79歲(中位數48)，女性所佔比例略高(54%)；整體死亡率為22%。病患若出現腦靜脈竇栓塞(cerebral venous sinus thrombosis)，死亡勝算(odds)會增加2.7倍(95% CI:1.4-5.2)。
　
此外，和VITT初就醫時的基礎值相比，血小板每降低50%、D-dimer每上升10,000 FEU及纖維蛋白原(fibrinogen)每下降50%，死亡勝算分別增加1.7倍(95% CI:1.3-2.3)、1.2倍(95% CI:1.0-1.3)及1.7倍(95% CI:1.1 to 2.5)。多變數分析顯示血小板低下和顱內出血是死亡的獨立危險因子；於血小板低於30,000/mm3且發生顱內出血的病患族群，死亡率可高達73%。
　
■ 結論
血小板低下且發生顱內出血是VITT死亡率最高的族群。雖然目前對於VITT的治療方法仍未很明確，但瞭解死亡預後因子有助提供治療方向。作者建議，若病患血小板低於30,000/mm3且出現腦靜脈竇栓塞或廣泛性栓塞，除了抗凝血藥物外，積極給予血漿置換或免疫球蛋白(IVIG)(若血漿置換無法即時給予)，將有助於
...完整轉譯文章，詳連結：http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j_translate/j2692/ ( 財團法人國家衛生研究院 吳綺容醫師摘要整理)
　
■ 註
確定病例：下述5診斷條件均符合者
‐ 症狀在注射疫苗後5-30天出現(或在42天內單獨出現深部靜脈栓塞或肺動脈栓塞)
‐ 出現栓塞病兆
‐ 血小板低下(血小板< 150,000/mm3)
‐ D-dimer > 4000 FEU (fibrinogen-equivalent unit)
‐ 抗血小板第四因子抗體(anti-platelet factor 4 [PF4] antibody)陽性，以ELISA法檢驗。
極可能(probable)病例：符合下述任一狀況
1. D-dimer > 4000 FEU，但有一診斷條件未符合(發生時間、栓塞病兆、血小板低下或PF4抗體陽性)
2. D-dimer介於2000–4000 FEU或未檢測，其它4診斷條件均符合。
　　　
📋 The New England Journal of Medicine - 2021-08-11
Clinical Features of Vaccine-Induced Immune Thrombocytopenia and Thrombosis
■ Author：Sue Pavord, Marie Scully, Beverley J. Hunt, et al.
■ Link：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2109908
　　
〈 國家衛生研究院-論壇 〉
➥ COVID-19學術資源-轉譯文章 - 2021/08/17
衛生福利部
疾病管制署 - 1922防疫達人
疾病管制署
　
財團法人國家衛生研究院

➥【注射ChAdOx1 nCoV-19疫苗後產生的血小板第4 因子致病性抗體】：本文是由來自倫敦大學學院醫院及伯明翰大學血液科、倫敦生物醫學研究中心等醫師、學者共同發表，針對大規模施打牛津/ AZ (ChAdOx1 nCoV-19)疫苗後，零星地出現極罕見的血栓併血小板低下患者，報告其臨床特徵、可能的機制及治療建議。
　
■背景：
接種對抗SARS-CoV-2的疫苗是控制Covid-19大流行的主要方法，在一年之內已開發出數種疫苗並已交付數百萬劑。目前疫苗上市後不良事件的報告是至關重要的。
　
■方法：
作者報告了23例在接受第一劑AstraZeneca及牛津大學共同研發的 ChAdOx1 nCoV-19疫苗6至24天後(中位數12天)出現血栓和血小板減少症的患者，其臨床和實驗室特徵，並且提出一種新的潛在機制和治療的策略。
　
■結果：
一共有22例患者出現急性血小板減少和血栓形成，主要是腦靜脈血栓，還有1例患者表現為單獨的血小板減少症及出血。23例病患的年齡中位數是46歲(21～77歲)，其中16名(70%)不到50歲。女性佔了61%。
　
除了一名病患之前曾發生深部靜脈血栓，另一名曾使用複方口服避孕藥外，其他都沒有先前血栓形成性疾病或是健康問題。所有病患的纖維蛋白原(fibrinogen)呈現正常或偏低，而D－纖維蛋白原雙元體(D-dimer)則升高。
　
沒有病患具有「血栓形成體質」(thrombophilia)的證據。以ELISA方式檢測血小板第4因子(platelet factor 4，PF4)抗體在22例患者中呈陽性（1個模棱兩可的結果），1例患者呈陰性。
　
根據這些患者的病理生理特徵，作者建議避免使用血小板輸注治療，以免血栓的風險惡化，並且在首次出現相關症狀時應考慮使用非肝素抗凝劑(nonheparin anticoagulant agent)和靜脈內免疫球蛋白治療。
　
■結論：
對抗SARS-CoV-2的疫苗仍是控制Covid-19大流行的關鍵。在使用ChAdOx1 nCoV-19疫苗後可能發生...完整轉譯文章，詳連結：http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j_translate/j2625/ ( 財團法人國家衛生研究院 齊嘉鈺醫師摘要整理)
　
■註釋：
作者在文章中建議施打疫苗後5～30天出現血栓及血小板低下的病患檢驗及處置流程（如貼文附圖）。
　　
📋 The New England Journal of Medicine - 2021-04-16
Pathologic Antibodies to Platelet Factor 4 after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination
■ Author：Marie Scully, Deepak Singh, Robert Lown, et al.
■ Link：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2105385?query=recirc_artType_railA_article
　　
〈 國家衛生研究院-論壇 〉
➥ COVID-19學術資源-轉譯文章 - 2021/05/13
衛生福利部
疾病管制署 - 1922防疫達人
疾病管制署

國際血栓形成和止血學會更新了AZ/嬌生疫苗引起的血栓併血小板低下的診斷和治療指引。給大家參考。

#國際血栓形成和止血學會(ISTH)
Vaccine Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia（VITT）診斷和治療指引（2021.4.20更新）

Step 1.#誰有風險得到VITT？
a) 是否在注射AZ或是嬌生新冠疫苗後4~28天發生症狀？　

b) 是否有血栓的症狀或徵候？
可能的例子包括新發生的：
○ 嚴重而持續的頭痛，可能加上視力改變，癲癇發作（肢體有不自主的動作）
○ 嚴重而持續的肚子痛
○ 小腿腫脹或是痛
○ 胸痛，可能加上呼吸困難　　

如果問題ab都沒有，那就不是VITT。請照臨床常規處理。
如果ab皆有，請往Step 2。

Step 2.#對於有風險的病人如何做VITT的篩檢？
a) 根據症狀做適當的影像檢查來確認是否有血栓。（比方說頭痛者做頭部電腦斷層靜脈血管攝影，肚子痛做腹部電腦斷層靜脈血管攝影）
b) 安排緊急的全血細胞計數（CBC）。

如果影像檢查上沒有血栓：那就不是VITT。
如果血小板正常大於15萬：VITT不是很可能。
如果有血栓的證據，且血小板小於15萬：請往Step 3。

Step 3.#初始評估
做標準的血液凝固相關檢查 (D-dimer, PT, aPTT and Clauss fibrinogen)
檢查有無抗血小板第四因子的抗體（anti-PF4，不是所有的試劑都可以偵測此抗體，HITT ELISA最可靠）

如果可靠的PF4抗體檢查陰性，那可排除VITT。就當一般血栓治療。
如果PF4抗體檢查陽性，特別是OD值很高，那就很可能是VITT。可以做確診的功能性試劑檢查，並當VITT處理。
如果沒有PF4抗體檢查可做，可檢查D-dimer。如果顯著上升的D-dimer很可能是VITT，比方說四倍以上上升。可當VITT處理。

Step 4.#治療
1.測PF4抗體可能須要時間。如果看起來可能，不要等待結果出來才給治療。

2.立刻給予免疫球蛋白兩天的療程（IVIG 0.5 to 1 g/kg daily for 2 days）

3.在血小板小於5萬者可考慮使用類固醇（prednisone 1 to 2 mg/kg）

4.避免輸注血小板，除非病人需要緊急手術。避免使用肝素相關藥物（heparin, LMWH），避免warfarin。

5.在血小板大於5萬且沒有嚴重流血者，建議給予非肝素的抗凝血藥物：fondaparinux, argatroban, or a direct　oral anticoagulant (e.g., apixaban, rivaroxaban）

6.照會血液科醫師。

7.考慮血漿交換（plasma exchange）或是補充Fibrinogen纖維蛋白原到其濃度大於1.0 g/L。特別在如果血小板在給予IVIG還有類固醇後還是小於三萬，或是纖維蛋白原到其濃度小於1.0 g/L。

提醒：
1.VITT處置是個進展中的議題。請注意參考最新版本的指引。

2.每個國家或地區應該依據當地的醫療型態還有檢查有無修正成自己的治療指引。

3.列出可以做PF4抗體檢查的實驗室，或是可以聯絡的血液科專家可能有幫助。