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落髮的”新”口服藥治療: Minoxidil
大家聽過生髮水落建吧! 落建的成分就是5%的minoxidil, 從1987年就開始用於治療男性及女性的雄性禿。原理是讓頭髮的休止期時間變短(進入休止期頭髮的宿命就是掉落了)，提早進入生長期，也會讓頭髮生長期變長，因此頭髮的粗度跟長度都會增加!
事實上minoxidil(10mg/顆)本身是高血壓用藥，副作用與使用劑量(10-40mg也就是1~4顆)有關，最常見就是多毛，占了80%。
擦生髮水不就好了，需要用吃的嗎?
- 有些病人覺得吃藥還比較簡單
- 有些病人塗生髮水會癢或產生過敏性皮膚炎
- 生髮水一罐1500(馬偕醫院自費價) 但口服藥一個月(一天吃四分之一顆)大概才77元

低劑量的minoxidil(以10mg劑型來說，一天吃四分之一顆或0.5顆) 明顯生髮作用大約服藥後2個月出現，4個月可達到最大效益。

不管是何種原因造成的落髮, minoxidil的機轉都會造成落髮改善，以今年6月發表多國大型試驗發現對女性及男性的雄性禿，休止期落髮，圓禿，甚至斑痕性落髮，如額部纖維化落髮(frontal fibrosing alopecia)，扁平苔癬落髮(lichen planopilaris) 都會有改善。
較常見副作用包括頭暈，身體其他處多毛，水腫，心跳加快，頭痛等，但據統計只有1.7%病人會停藥。

Ref: J Am Acad Dermatol 2021 Jun;84(6):1644-1651.
Safety of low-dose oral minoxidil for hair loss: A multicenter study of 1404 patients
#頭髮真的很重要
#落髮
#很多女性有雄性禿，以前都只能擦生髮水，現在有更方便有效的選擇!
#我自己經驗女性很多落髮原因中有休止期落髮，還是要抽血確認有無其他可矯正的問題，矯正了之後會生髮更快!
#男生雄性禿除了現有finasteride dutasteride，再加上minoxidil還可以再上層樓!
# minoxidil
#雄性禿

〈服藥兵法：「常山之蛇」的用藥藝術〉

《孫子兵法》在〈九地〉裡提到，在常山裡，有一種蛇，稱為「率然」。

這種蛇，活動的時候，十分靈活；反應的時候，十分敏捷：頭部受到襲擊的時候，尾巴便會立刻纏過來；尾巴受到襲擊的時候，頭部便會立刻咬過來；腹部受到攻擊的時候，頭、尾兩端便會同時夾過來。簡單說，不管是從什麼方向攻過來，還是朝什麼部位打過去，這種常山之蛇，還是可以隨機應變，攻守合一，達到一種無懈可擊的境界。

《孫子兵法》在〈九地〉裡說：

故善用兵者，譬如率然。率然者，常山之蛇也。

擊其首，則尾至；擊其尾，則首至；擊其中，則首尾俱至。

在用兵上，作為用兵達人，固然希望能夠訓練自己的士兵，好像率然一樣靈活，三軍之間，能夠攻防兼備，前後呼應，左右夾擊，首尾相救。

不論對方採取什麼主攻方向，我們都能夠迅速調度兵力，隨時改變陣式，從而保持高度的機動性、靈活性，實行側擊、圍剿這些戰術，一舉殲滅敵軍。

舉例說，如果對方朝我們迎面進攻的話，我們除了可以正面迎敵外，同時，還可以調動左右兩翼的軍隊，形成一個環狀的陣式，包圍敵人，然後，三面夾擊，圍剿敵軍。

實際上，「常山之蛇」這種戰術，除了強調軍隊的靈活性外，機動性，同樣重要。

張預在注釋裡，補充說：

率，猶速也；擊之則速然相應，此喻陳法也。

由是觀之，要達到「率然」的境界，速度，同樣是重要的一環。

同理，在用藥上，作為用藥達人，當然，同時希望能夠運用手上的藥物，好像率然一樣靈活。

問題是，如何辦得到呢？

其實，在用藥上，靈活，主要可以有以下三個意思：

一、藥物的適應症

在用藥上，靈活，其中一種意思，是適應症的多樣性，隨時隨地，可以治療不同的適應症。

在藥理學上，所謂「適應症」，是指藥物的適用範圍，針對怎麼樣的對象，治療怎麼樣的病症，簡單說，就是「用途」。

有時候，一種藥，好像率然一樣，不是只有一種用途，而是同時擁有不同的用途。簡單說，一物多用，擁有不同的適應症，便能夠適用於不同的病症。

這就像率然一樣，不管是什麼病症殺過來，便處理什麼病症。

因為，一種藥，在進入人體後，可以產生多方面、多元化的藥理作用，所以，同時能夠產生不同的功效，從而適用於不同的適應症。

舉例說，一些第一代抗組織胺(First generation antihistamine)，例如Diphenhydramine，在進入人體後，便可以透過影響不同的受體、不同的系統，產生不同的藥理作用，同時具有收鼻水、止咳、助眠這些功效，適用於治療流鼻水、乾咳、短暫失眠的症狀。

所以，這些第一代抗組織胺，便可以作為收鼻水藥、鎮咳劑、助眠藥，同時兼顧三種藥用用途，除了能夠紓緩一些傷風、感冒的主要相關症狀外，例如流鼻水、咳嗽，還可以產生濃烈的睡意，達到助眠的效果，除了收鼻水、止咳外，還能夠幫助因為夜間出現鼻水、乾咳導致難以入睡的用藥者入睡，高枕無憂，達到一石二鳥的效果。

二、藥物的副作用

在用藥上，靈活，還有一種意思，是適應症、副作用兩者之間的互換、互變，巧妙運用適應症、副作用的變化，運轉乾坤，達到靈活用藥的境界。簡單說，適應症，轉化成為了藥物的副作用；副作用，轉化成為了藥物的適應症。

這就像率然一樣，頭、尾分別是適應症、副作用：朝頭攻過來，尾便纏過來；往尾打過去，頭便咬過來。

舉例說，在治療前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia, BPH)上，其中一種常用的藥物，便是α-受體阻斷劑(Alpha-receptor blockers)，例如Doxazosin、Prazosin、Terazosin。

α-受體阻斷劑，作用原理，在透過放鬆前列腺和膀胱的肌肉，增加尿流量，從而紓緩前列腺增生的相關症狀，例如尿頻、夜尿、滴尿、排尿困難。

同時，因為一些α-受體阻斷劑，可能會舒張血管，從而降低血壓，所以，在副作用上，不難想像，主要是一些低血壓的症狀，例如頭痛、頭暈、血壓驟降。

各位看倌，看到這裡，應該想到，這樣說，便代表這類藥物，還可以作為一種血壓藥，治療高血壓。

在這裡，「擊其尾，則首至。」適應症，便成為了藥物的副作用。

舉例說，米諾地爾(Minoxidil)，本來是一種血管舒張劑(Vasodilator)，主要用來治療高血壓，透過舒張血管，達到降低血壓的效果。

不過，後來發現，原來，這種藥擁有一個很有趣的副作用——就是會誘導毛髮增生，所以，後來，醫學界便循著這個方向，開始著力研究其治療脫髮的可能性，其後便發展出局部外用溶液，治療雄性秃(Alopecia androgenetica)，一種天然的脫髮，俗稱「遺傳性脫髮」，幫助生髮。

在這裡，「擊其首，則尾至。」副作用，成為了藥物的適應症。

三、藥物的服用方法

最後，靈活，其中一種意思，當然是因時制宜，根據實際的情況，在需要的時候，調整相關的服用方法，幫助用藥者解決問題。

這就是張預所說的「擊之則速然相應。」

這種情況，主要有以下兩個：

第一，服藥的時間。舉例說，理論上，一些「去水丸」，在醫學上，其實是一種「利尿劑(Diuretics)」，顧名思義，主要在幫助身體，透過腎臟，經過尿液，排走體內多餘的水分，降低血壓。所以，不難想像，這類藥物，會增加小便的次數和容量，所以，最理想的服用時間，當然是早上！因為，如果在晚上服用的話，用藥者便可能會在睡覺的時候，頻頻起床，經常上洗手間，從而影響睡眠質素。

但是，如果是一些日夜顛倒的人士的話，例如夜更保安員，情況便會完全相反。這時候，早上睡覺，晚上工作。這時候，晚間服藥，可能是一個較適合的選項，不是嗎？

第二，服藥的劑量。舉例說，其實，在治療雄性秃上，還有一種口服藥物，稱為Finasteride，作為一種5α-還原酶抑制劑(5α-reductase inhibitor)，作用原理，在抑制5α-還原酶(5α-reductase)，抑制睪酮(Testosterone)轉化成為雙氫睪酮(Dihydrotestosterone, DHT)，從而降低體內雙氫睪酮的水平，幫助生髮，改善脫髮。

但是，在高劑量的情況下，基於相同的作用原理，原來，Finasteride，還能夠抑制前列腺的生長，所以，能夠縮小前列腺的體積，減少對尿道的壓迫，所以，還能夠紓緩前列腺增生的症狀。

【 仿單適應症外用藥公聽會新聞稿 】

不少藥物具有多重功效，除了衛生福利部許可的適應症外，有時醫師在臨床醫療經驗中也會運用在其他非適應症外的治療用途，衛福部也似未禁止醫師為「仿單核准適應症外的使用」(off-label use)，如此一來，民眾要如何確保用藥安全?醫師又該如何拿捏其中分寸?值得探討。

「藥品仿單」即藥品使用說明書，是附隨於藥品的使用說明（description），每種藥品申請政府核准上市時，在藥品許可證或說明書上，都會寫明本藥適用於治療哪些病症、對象、臨床用途，或哪些年齡不建議使用。換言之，藥品仿單(Package insert)之內容是經由衛福部查驗後，刊載藥品之療效與安全性等相關資訊；是以，醫師應依據藥品仿單所載適應症開立處方給予患者，自無疑問；反之，若醫師於開立處方箋或執行醫療業務時，未遵照藥品仿單之指示說明內容使用藥品，則屬「仿單核准適應症外的使用」，例如：醫師未依仿單所載之適應症、劑量、患者群、給藥途徑或劑型使用藥品於患者等等均屬之。

肝炎藥當消脂針，潰瘍藥當催生藥、威而鋼治高山症，這種用A病的藥來治B病，在醫學上有個專有名詞，叫做Off-label use，中文翻成「仿單標示外使用」，或稱為「適應症外使用」。潘懷宗提到，每一個藥品之藥理作用很多，不可能一一寫在仿單上，通常登記在仿單上之適應症，大部分只有1至2種，很多疾病治療上的新藥及新技術發明，都是從適應症外使用開始。就像是阿斯匹靈在國內早期的適應症只有解熱鎮痛，但是很多醫師都用它做為抗血栓的用途，救了很多病人，直到十幾年後，阿斯匹靈才增加適應症為抗血栓。

不過，潘懷宗也指出，藥物處方的開立，取決於醫師的用藥經驗與專業判斷。而藥物對人體的作用，有時在治療某些症狀或疾病的時候，又會引起另外一個生理反應。所以醫師有時會以其引起的生理反應，來治療或拮抗某些症狀。而這些藥物的使用，有時候是藥物仿單上未標示的用法，所以在台灣，醫師在以仿單外的標示外用途使用藥物(off-label use)的行為，要如何評價，是值得我們去探討的。

目前台灣對於『適應症外用藥的正當性及合理性』，有下列規範:
醫師使用於仿單標示外使用(off-label use)時，則應遵守行政院衛生署醫事處於民國91年公告「仿單核准適應症外的使用(off -label use)」原則(衛署醫字第0910014830號函)如下：
1.需基於治療疾病的需要。（正當理由）
2.需符合醫學原理及臨床藥理。（合理使用）
3.應據實告知病人。
4.不得違反藥品使用當時，已知的、具公信力的醫學文獻。
5.用藥應盡量以單方為主，如同時使用多種藥品，應特別注意其綜合使用的療效、藥品交互作用或不良反應等問題。

基於上開函文，行政院衛生署似未禁止醫師為「仿單核准適應症外的使用(off-label use)，然臚列使用之原則；嗣99年6月2日衛生署亦再度以衛署醫字第0990262180號函函知「仿單核准適應症外的使用(off-label use)原則，強調：醫師如經專業判斷，有必要處方核准適應症外使用藥品之前，應依該原則謹慎評估其效益及風險，並充分告知病人，取得其同意始得使用，以避免發生醫療爭議。

換言之，目前醫療機構或醫師對於藥品仿單標示外之使用(off -label use)，如屬於「仿單核准適應症外的使用」，不僅需符合衛生署醫事處所頒布之「仿單核准適應症外的使用(off -label use)」原則，據實告知病人、符合醫學原理及臨床藥理，並不得違反藥品使用當時已知的、具公信力的醫學文獻外，更應先取得病人之書面同意，始符合法制。

目前在台灣適應症外用藥的並不少，常見的例子有：
1. 阿斯匹靈在國內早期的適應症只有解熱鎮痛，但是很多醫師都用它做為抗血栓的用途，救了很多病人，直到十幾年後，阿斯匹靈才增加適應症為抗血栓。
2. Finasteride 5mg (商品名proscar)早期適應症只有攝護腺肥大，但很多醫師們都把它剝成四分之一的劑量，用來治療禿頭。直到多年後，廠商才推出1mg之劑量，專門用來治療雄性禿。
3. Ibuprofen適應症為止痛、退燒，但是小兒科醫師常用來治療早產兒之動脈導管閉鎖不全（PDA）。
4. Bupropion適應症為抗憂鬱，但很多醫師拿來用在戒菸。
5. Fluoxetine（百憂解）適應症為抗憂鬱，很多醫師用在減肥之食慾抑制劑。
6. Sertraline適應症為抗憂鬱，泌尿科醫師用來治療男性早洩。
7. 硫酸鎂注射劑（Magnesium sulfate）適應症為子癲症，但心臟科用來治療心律不整Torsades de points之首選用藥。
8. 三環抗憂鬱劑（imipramine）適應症為抗憂鬱，但是現在已經很少醫師在使用這個藥物治療憂鬱症，反而常用來治療神經痛。
9. Avastin適應症為治療癌症（大腸癌、乳癌及肺癌），但是眼科醫師常用來治療眼睛之黃斑退化及糖尿病之視網膜病變。

另，關於美容用途之適應症外用藥則有:

10. 維他命C適應症為壞血病，齒齦出血，但許多醫師拿來做為美白用途。
11. 傳明酸（transamin）適應症為出血治療，但許多醫師拿來做為美白用途。
12. 肉毒桿菌素1980年剛上市時之適應症為治療眼瞼抽蓄、斜視及腦性麻痺之痙攣，但許多歐美醫師已經開始用在美容用途，直到多年後，美國FDA才核准美容用途。
13. 玻尿酸填充劑剛上市時之適應症是眼科拿來做為眼球內房水之填充劑，但有些醫師已經開始用在美容用途，多年後，美國FDA才核准美容用途。
14. 許多醫療儀器之原來登記並非美容用途，但是用於美容治療效果很好，也是屬於適應症外使用的例子。例如：高頻電波治療（radiofrequency）早期用途是復健科用來治療肌肉骨骼疼痛及神經痛，但是後來卻用來拉皮，改善皮膚鬆弛及除皺紋，脈衝光（IPL）早期用途是治療小血管瘤，但是有醫師用在治療臉部老化及回春，大受病患歡迎，現在脈衝光的主要用途反而是在美容方面，很少人用來專門治療血管瘤的。

15. 肝炎藥（肝得健）其中成分Deoxycholate美國FDA在2015年4月已核准用在臉部下巴之局部消除脂肪。肝得健其仿單適應症外用途使用於局部消脂之合理性和合法性，公聽會通過醫學文獻報告的討論，得到了答案。


不過，潘懷宗也指出，我國在「仿單核准適應症外的使用」其實有待宣導，造成學界、法界、甚至部分醫界自己都認為只要是仿單核准適應症外的使用都是違法使用。而其中最大的問題是將「仿單核准適應症外的使用」就等於「衛福部沒有核准使用」，而「衛福部沒有核准使用」就等於「違法」。

其實在整個「仿單核准適應症外的使用」，不僅只有包含「衛福部沒有核准使用」這一部分，而「衛福部沒有核准使用」的部分，也不是全部都是不合法。有時錯誤的解釋條文及過度的擴張解釋反而會造成大眾誤解了仿單核准適應症外的使用。雖然目前還是不鼓勵非基於治療疾病的需要（正常理由）來將藥品作標示外使用，但仿單核准適應症外的使用本身並不是一種罪惡。臨床上，尤其是在緊急狀況下，醫師常面臨藥物、醫療器材或生物製劑使用上的兩難。如果醫師本著病人的最佳利益和醫生根據自己的最佳的醫學知識和判斷下去合理使用，這才是符合社會大眾的最佳利益。因此，衛生主管機關應再次詳細說明目前適用規範並加以宣導，使醫師在從事醫療行為時，本於其專業判斷對藥物作合理且合法之使用，更能符合病患最佳利益。

最後，潘懷宗提醒，由於許多藥品上市試驗時多未把小孩子列入研究對象，加上小孩並非大人的縮小版，用藥有其特殊性，所以必須仔細評估與考慮各種藥品的適用年齡。如果醫師專業判斷採取「適應症外用藥」時，建議應該主動告知孩童家長或照顧者，以減少不必要的疑慮。