王峰醫師分析營養性生酮。
某些人以為吃的夠不夠身體會懂，其實吃成飢餓生酮還不自知。
生酮飲食需要追求高濃度的「酮體」嗎?
淺談營養性生酮狀態（Nutritional ketosis）。
近來年生酮飲食在台灣的十分流行，無論透過高脂低碳飲食、防彈咖啡或斷食法等，大家都不斷的追求所謂的高酮體，而且認為高酮體才是強迫身體燃燒脂肪的唯一方法。但這樣追求高酮體的想法是對的嗎？足夠的科學証據嗎？
在我們談論血酮（blood ketone）之前，我們必需先了解所謂的營養性生酮狀態（Nutritional ketosis）。營養性生酮狀態是由Steve Phinney博士跟據1980年的兩篇論文所提出的結論，這張營養性生酮狀態的圖表首次出現在《低碳水化合物生活的科學與藝術》的書籍中，Jeff Volek博士是其中作者之一。Steve Phinney博士目前也是Virta Health的首席醫療官。(圖二)
(注: Virta Health目前是美國最大的生酮飲食研究單位，以生酮飲食來治療第2型糖尿病並改善健康)
Steve Phinney博士認為一旦人體適應脂肪做為能量，在高脂低碳飲食的情況下最好可以維持血酮在所謂的營養性生酮狀態(BHB 0.5-3.0 mmol/L)，甚至於在最佳血酮水平(optimal ketone level, 1.5 - 3.0 mmol/L)。但隨著生酮飲食的流行及越來越多的生酮飲食研究被發表，我們發現Steve Phinney博士所提出營養性生酮狀態的概念是有其問題的，而且有可能未來需要進一步修正。
以下是一些研究証明為什麼一般人很難維持所謂的營養性生酮狀態或最佳血酮水平，就算長期實行生酮飲食。
研究一：(圖三)
此研究來自Virta Health的糖尿病10週的生酮飲食研究。研究發現糖尿病患者的平均血酮落在0.4 to 1.4 mmol/L。而第1至10週的有一大部份血酮都沒有在營養性生酮狀態(BHB > 0.5 mmol/L)內。接下來我們看看更長期的研究。
https://diabetes.jmir.org/2017/1/e5/
研究二：(圖四)
也是來Virta Health長達一年的生酮飲食研究。研判發現平均血酮從0.18 mmol/L上升至0.6 mmol/L，隨著體重的下降，平均血酮一年後下降至0.3 mmol/L。大部的患者在體重穩定後都無法維持所謂的營養性生酮狀態(BHB > 0.5 mmol/L)。
https://link.springer.com/artic…/10.1007%2Fs13300-018-0373-9
研究三：(圖五)
同樣來自Virta Health長達二年的生酮飲食研究。血酮兩年後平均下降至0.27 mmol/L。同樣在患者體重穩定後都無法維持所謂的營養性生酮狀態(BHB > 0.5 mmol/L)。
https://www.frontiersin.org/articles/…/fendo.2019.00348/full
同理，我們也可以在Marty Kendall的Nutrient Optimiser Challenge中的個案觀察到同樣的現象。而其中三週左右平均血酮上升至0.8 mmol/L，隨著個案的體重下降，平均血酮下降至0.4mmol/L以下。特別是代謝健康者比起胰島素阻抗者在體重下降後，有更低的血酮數據。(圖六)
https://reurl.cc/XMGZj
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或許會有很多人質疑，住在北極的因紐特人(Inuit)或所謂的愛斯基摩人
他們長期的高脂飲食,難道沒有長期生酮（chronic ketosis）或 達到所謂營養性生酮狀態嗎？我想答案是：沒有！(圖七)
科學家發現因紐特人(Inuit)為了在北極長期適應高脂飲食，他們的基因產生了變異，他們有高比例的罕見體染色體隱性遺傳CPT1A基因突變(Arctic variant cpt1a)，在極圈地區族群高達68-81%。此基因突變可讓他們直接代謝長鏈脂肪酸，而不是酮體。因為有這樣的CPT1A基因突變，他們也有高嬰兒死亡率，因為嬰兒再禁食或感染時，容易產生低血酮和低血糖(hypoketotic hypoglycemia)。
人誌學上紀錄因紐特人有多餐的習慣，這可能是高CPT1A突變造成的，因為長時間未進食對於這群有基因突變的人是危險的，尤其是做完激烈運動後。因此可推測此基因突變是為了因應因紐特人低碳水化合物與嚴苛的環境。
https://zh.wikipedia.org/wiki/%E9%85%AE%E7%97%87
以上是因紐特人為了要長期在下極圈地區適應高脂飲食所面臨的種種困境及挑戰，不是我們一般人所自己想像的「好棒棒生酮飲食」！
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以上的結論看來，在減重的過程的中短期之內，血酮是有可能短期內上至0.5-3.0 mmol/L。一旦體重下降至一定的水平，對大部分的人來說血酮很難維持在所謂的營養性生酮狀態(BHB 0.5-3.0 mmol/L)，而且更難維持在所謂的最佳血酮水平(optimal ketone level, 1.5 - 3.0 mmol/L)。
這裡有一些例外，有一些運用添加油、中鏈脂肪酸(MCT)或嚴格生酮(脂肪比例非常高)的情況下，是可以維持所謂的營養性生酮狀態(BHB 0.5-3.0 mmol/L)。這就是我們一般看到的醫學上治療癲癇，帕金森氏症或失智症所進行的治療性酮症（therapeutic ketosis）。
其實營養性生酮狀態(BHB 0.5-3.0 mmol/L)這個範圍的血酮，或許應該稱為刺激/壓力性生酮狀態。我們可以觀察到在沒有任何特殊疾病下、強力運動、禁食/斷食、體重下降加上高脂飲食或生長曲線在劇烈變動時，較容易產生高的血酮。以下有好幾種特定情況下產生較高的血酮。
1. 減重過程進行高脂低碳飲食(中短期)。
2. 嬰兒快速生長期。
3. 強力運動。
4. 禁食/斷食。
隨著生酮飲食的流行及越來越多的生酮飲食研究被發表，我們對營養性生酮狀態有了更多的了解，而大部分人無法長期維持在此高血酮的水平。或許未來Steve Phinney博士及Jeff Volek博士會對營養性生酮狀態提出修正。
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飢餓生酮（Starvation ketosis）
我個人在臨床上常遇到體重過輕或標準體重在進行生酮飲食的好幾個個案，BMI大約在18~22左右。這些個案在沒有添加油或中鏈脂肪酸(MCT)的補充下，檢測到血酮高達1.5~3.0 mmol/L以上或者尿酮測試3+，這種情況也常出現在各大生酮討論區中。我稱這種現象為「台式飢餓生酮模式」，就是體重在「標準水平」加上「高血酮」，進行的是極低熱量生酮飲食。在這情況下體重會繼續往下掉，進而流失瘦体重(lean body mass)或肌肉量，一點一滴侵蝕著自己的健康，而完全不自知。
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文章的結尾，我用兩句名言來提醒大家不要過度追求「酮體」。一個是來自於Ketogains，另一個是來自於Marty Kendall。(圖八)
追求結果，而不是酮體!
Chase Results, Not Ketones – Ketogains
你的飲食不需要名字或信仰系統，只需要足夠的營養。
Your diet doesn't need a name or a belief system, just enough nutrients. - Marty Kendall
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在此非常感謝optimisingnutrition.com的Marty Kendall，容許我運用他網站中的部份的內容及圖像。
有興趣或想更深入了解的朋友可以參考以下網址https://optimisingnutrition.com。
https://reurl.cc/XMGZj
https://reurl.cc/Gyj5A
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