五歲的妹妹因為肚子痛、喘來到急診
一驗血糖600多
馬上被轉送到了 #加護病房😖
這是發生什麼事情了呢?
今天來聊聊
#糖尿病酮酸中毒
這個少見卻又重要的問題👩⚕
就像大家知道的
#葡萄糖🍇 是身體重要的能量來源
而 #胰島素 就是讓葡萄糖可以順利利用的鑰匙🔑
✅兒童的酮酸中毒
常見於來自於 #第一型糖尿病
跟大家熟知的 #第二型糖尿病 不同
主要是因為 #胰島素缺乏
造成 #葡萄糖 無法被吸收,造成 #高血糖
高血糖會產生利尿減少身體水分
同時因為糖類無法被利用,身體誘發 #脂肪分解,造成 #酮體
最後產生 #酸中毒 #脫水 的情形
是嚴重的兒科急症😰
✅如何發現小孩有沒有糖尿病呢?
可以注意小孩有沒有 #三多一少 的症狀
🈲#多吃
🈲#多喝
🈲#多尿
🈲#體重減輕
如果有這樣的情形建議就診驗一次血糖喔
✅酮酸中毒會有什麼症狀呢?
👉不明的腹痛,可能合併噁心嘔吐
👉精神活動下降,可能伴有意識昏迷
👉皮膚黏膜乾燥等脫水現象
👉又深又長的喘息,又稱為kussmaul呼吸
👉呼吸會有特殊的氣味(類似爛掉的水果味道)
👉酮酸中毒有時會因為感染誘發,也可能發燒
✅一旦發現小孩糖尿病後,要怎麼處理呢?
👉第一型糖尿病須終身施打胰島素,不過科技日新月異,也有 #胰島素幫浦 的選擇
🌟🌟🌟酮酸中毒雖然罕見,還是要提醒爸爸媽媽注意是否有三多一少的症狀喔🌟🌟🌟
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「kussmaul呼吸」的推薦目錄:
kussmaul呼吸 在 美國小兒科醫師 Peddy Facebook 的最讚貼文
<<抱歉,你的孩子有糖尿病>>
這星期六我被安排去支援急診,時間是晚上11點到早上7點。這個月我在developmental peds都是正常上下班,突然被安插個夜班,身體卻意外地適應良好,上班時完全沒想睡覺。搬來美國跟住院醫師生活意外讓我發現我有個特殊技能是時差調得很快。無論是美國回台灣、台灣回美國、夜班轉白班、白班轉夜班,我通常很快就能適應。難道我是天生當R(住院醫師)的命? ......
星期日一大早有個level 1的10歲小男孩被救護車送進來。意識不清、呼吸急促。媽媽說他感冒幾天了,今天早上突然變這樣。衝進去看到病人時,我跟主治醫師對看了一眼。我知道我們想的是同一疾病。病人沒有發燒、沒有外傷、喘的樣子跟氣喘發作完全不同,而是典型又深又快的kussmaul breathing。果不其然,POCT(指尖血糖): too high to read (超過700). VBG pH 6.8....
「你的小孩有糖尿病嗎?」主治醫師問媽媽。
「沒有啊,他一直都很健康,只有這幾天感冒而已。」
「很遺憾,你的小孩恐怕有糖尿病。」
「什麼?怎麼會。不就只是感冒而已嗎?」媽媽一臉不可置信。
「他這是很典型DKA, diabetic ketoacidosis(糖尿病酮症酸中毒)的症狀。這是一個嚴重的糖尿病併發症。身體沒有足夠胰島素無法利用血糖,只能產生酮體進而造成酸中毒。我們已經開始大量輸液並連絡ICU治療了,接下來還要.......」
媽媽當場哭了出來....
「怎麼會? 他才10歲,怎麼就得到糖尿病.....」
看著癱坐在椅子上的媽媽,我知道這個打擊對她來講太大了。就在短短的五分鐘內,她的兒子被宣告了一生的診斷: 糖尿病。感冒是DKA常見的誘發因子。對醫護人員來講,這樣子的表現方式即使典型,但對病人以及病人家屬來講,反差卻大到難以接受。
接下來的幾十年這個家庭將面對的是每天注射胰島素的生活,還要留意避免各種併發症以及副作用。身為醫護人員在當下我能做的除了盡力治療、盡量解釋病情、回答問題之外,就是陪伴...... 因此即使過了下班時間,我還是待到了孩子被送到加護病房之後才離開.... 我知道我這樣做也不能改變什麼,但在心裡卻希望哪怕是一點也好,也想做些什麼.....
當醫師讓我學到最多的真的就是對健康感恩以及對生命敬畏的態度,這一刻所有我們認為理所當然的事到了下一刻可能完全變了樣。Nothing should be taken for granted, 真的.....
kussmaul呼吸 在 薛宇哲老師醫學教育知識區 Facebook 的最佳貼文
【 The Nerdy Nurse】 生病看醫師,用藥問藥師!
台灣常見急性毒藥物中毒
1. 殺虫劑類
(1) Organophosphate有機磷中毒(如美文松、大滅松)
有機磷抑制Acetyl cholinesterase,造成acetylcholine過量,其主要症狀可分muscarinic effect,有所謂DUMBELS:腹瀉Defecation or diarrhea,頻尿Urination,瞳孔收縮Miosis,心跳慢Bradycardia,氣管收縮Bronchospasm,嘔吐Emesis,流淚Lacrimation,流口水Salivation及Nicotinic effect表現為muscle weakness, fasciculation,心博過速及高血壓,另外含有不安,意識混亂,等CNS症狀。。
治療以Atropine拮抗muscarinic effect劑量每次1~2 mg IV,依據病人症狀調整給藥時間間隔之長短,務必使病人分泌物減少,肺部囉音消失,此外有些病人可能會intermediate syndrome(如大滅松、陶斯松中毒或delay neuropathy(如美文松中毒)PAM(pralidoxime)之使用,對於病人意識及muscle weakness有所幫助,但其使用愈早愈好,一般使用為1~2 gm,每4小時靜脈慢注射給予,使用2~5天。
(2) Carbamate中毒:如拜貢、好年冬類
Carbamate也是Cholinesterase inhibitor,但其結合為可恢復的reversible,但是PAM不宜使用,其餘處理原則同有機磷。
(3) Pyrethrine中毒:如百滅寧類
除蟲菊精是較安全的殺蟲劑,中毒表現為噁心、嘔吐或呼吸道症狀,治療以支持療法為主,不須催吐、洗胃,但要注意有些工廠除蟲菊精產品內容物仍為有機磷內農藥。
2. 除草劑類
(1) 巴拉圭 Paraquat中毒 如克蕪蹤、速草淨等24%除草劑
巴拉刈主要藉由過氧根離子的形成,造成lipid peroxidation而細胞死亡,死亡率高達60-70%。臨床上可見口腔黏膜潰瘍、噁心、嘔吐、腎小管壞死、肝細胞毒性及膽汁滯留,猛暴性中毒者在數天內因多重器官衰竭而死亡。嚴重中毒到中度中毒者而致死的原因, 常是大量的free radical造成肺組織的破壞及肺纖維化(pulmonary fibrosis), 病患在2-3週會缺氧而死亡。。
一般診斷上並不困難,急診實驗室使用sodium dithionite加入尿液,若呈藍色反應,即表示有巴拉刈中毒。治療上以洗胃,活性碳治療,Cyclophosphamide加上methylprednisolone的pulse therapy,合併hemoperfusion是目前最有效去除paraquate之方法,儘量應在中毒6小時“Golden hours”內執行。
(2) Glyphosate中毒:如年年春
年年春為醣磷類(glyphosate 除草劑,全世界以台灣使用最多,毒性及死亡率均低,處理原因為支持性療法,尤其對嘔吐、腹瀉,病人須注意水分及電解質之補充
3. 殺鼠劑中毒:
殺鼠劑種類相當多,一般少見的是磷化鋅毒餌及vacor毒餌,處理上除了洗胃、催吐、活性碳外,前者可用硫酸銅,或過錳酸鉀洗胃,後者可給予Nicotinamide注射,而急診室比較常見的殺鼠劑中毒是coumarin derivatives類毒餌,如滅鼠靈、獵鼠、得伐鼠.治療可給予vitamine K1肌肉注射小孩1~5 mg,大人10~50 mg之後再給予50~100 mg,隨時檢查prothrombin time,少數嚴重病患可給予新鮮冷凍血漿。
4. 鋰鹽Lithium中毒
鋰鹽常用來治療躁鬱症,治療劑量在0.4 ~ 1.3 mEg/L。中毒時常表現表情呆滯、反應遲鈍、肌肉僵硬、步態不穩、噁心、嘔吐,嚴重中毒會意識不清,delirium、seizure、休克、心律不整,處理上首先gastric emptying洗胃,活性碳不易吸附鋰鹽,但仍建議使用,osmotic diuresis可增加排除,但若GFR正常則效果有限,對於血鋰>4 mEq/L即使沒有症狀或血鋰 2~4 mEq/L而症狀嚴重,應馬上血液透析(HD),且透析時間要6~8小時,且鋰濃度在透析後有沒有反彈情形。
5. 毛地黃digoxin中毒
Digoxin主要抑制Na-K-ATPase,急性中毒常造成高血鉀症,嘔吐及心律不整sinus或atrioventricular block;而慢性中毒病人因常伴隨利尿劑之使用,鉀離子常較低。臨床表現為visual disturbance, weakness,及各種心率不整.診斷常靠病史加上血中濃度,而serum potassium > 5.5 meq/L常表示severe intoxication,治療上可給予催吐、洗胃,但須注意可能引起vagal stimulation而加重Bradycardin及Heart block. 而因Vd很大血液透析(HD)及血液灌洗(HP)(HD)及血液灌洗(HP)(HD)及血液灌洗(HP)(HD)及血液灌洗(HP)無效,Digoxin specific antibody由於價格昂貴及有效期短,國內並沒有儲備,治療以支持療法為主
6. Theophylline中毒中毒中毒Theophylline中毒中毒Theophylline中毒
Theophylline氣喘治療劑為phosphodiesterase inhibitor,可增加胞內CAMP。而其中毒機轉未明,急性中毒常造成vomiting,tremor,anxiety,及tachycardia。而seizure常發生於血中濃度> 100 mg/L時,慢性中毒轉少vomiting;seizure常於血中濃度40~60 mg/L就可發生,治療上可催吐、洗胃及repeat活性碳給予,seizure或血中濃度>100 mg/L時可用血液透析(HD)及血液灌洗(HP)
7. 安眠鎮定藥品中毒
(1) Benzodiazepines
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Benzodiazepines種類相同的,potency及duration of effect也不相同。其作用機轉與GABA receptor調利有關。中毒時很少致命,除非靜脈注射或與酒Alcohol,Barbiturate併用。一般而言,Toxic-Therapeutic ratio相當高,但對於COPD病人有可能很低的劑量就會導致Respiratory arrest,臨床表現以lethargy,slurred speech,ataxia,coma為主。診斷常靠病史,處理上可以催吐、洗胃,及活性碳給予,但超短效類藥品不須催吐、洗胃(如Triazolam) Flumazenil可用來診斷Benzodiazepines中毒,並成reverse其coma effect,但有seizure病人及合併TCA antidepressant中毒不要給予.
(2) Barbiturates巴比鹽類,含紅中、白板等
Barbiturates由於其low Toxin-Therapeutic ratio,只被用於seizure disorder或麻醉之誘導,中毒時會表現出lethargy, slurred speech, nystagmus, ataxia.嚴重時會造成coma、低血壓、呼吸中止,治療上可給予催吐、洗胃及活性碳給予,此外可鹼化尿液加速藥物排除,嚴重病人可以用血液灌洗(HP)(HP)(HP)(HP)治療及支持性治療。
8.抗癲癇藥物中毒
(1)Dilantin中毒
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Dilantin藉由抑制細胞膜上離子之流動而達到神經細胞膜的穩定作用,此外在抗心率不整方面dilantin屬於class Ia,一般而言,血中濃度>20 mg/L時常會有Nystagmus,>30 mg/L會有ataxia > 40 mg/L病人會昏睡,但病人與病人間有很大的差異,臨床上Amiodarone,isoniazid,cimetidine會增dilantin的血中濃度,而Folic acid,rifampin,Carbemozepine會降低其濃度處理上對清醒病人可給予催吐、洗胃及活性炭,病人發生seizure時須考慮是否併有其他藥物中毒,Repeat-dose activated charcoal可加速dilantin排除。Forced diuresis, 血液透析(HD)及血液灌洗(HP)作用不大。
(2) Carbamazepine ( tegretol)
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Carbamazepine常被用於治療三叉神經痛及顛痛。其結構類似imipramine可引起anti-cholinergic effect,Ataxia, nystagmus,mydriasis,opthalmoplegia更厲害的中毒可以引起seizure,hyperthermia及呼吸中止,治療上可給予催吐、洗胃、活性碳,repeat dose activated charcoal可增加50% clearance對於status epilepticus及cardiotexicity可用血液灌洗(HP)治療。
9.TCA 抗憂鬱劑中毒 抗憂鬱劑中毒 抗憂鬱劑中毒 抗憂鬱劑中毒
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TCA藉由抑制presynaptic nerve terminal neurotransmitter之receptacle及抑制muscarinic H1及Alpha-1 adrenergic receptor 造成其藥理作用,處理上由於anti cholinergic effect造成gastric emptying減緩,洗胃是必要的,而催吐由於病人常很快的發生seizure或意識變化,故不建議使用。Repeat dose activated charcoal可加速排除,此外alkalinization用sodium bicarbonate 1 mEq/Kg使serum pH 7.45 ~ 7.55。而下列藥品應避免使用:Physostigmine,beta-blocker,verapamil及Ja之antiarrhythmics。病患中毒第二天以後,常死之致命性的心室性心率不整。Forced diuresis及血液透析(HD)均無效,有少數用血液灌洗(HP)成功的病例報告。
10. 安非他命中毒(amphetamine)
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Amphetamine常被用來治療nacrolepsy及attention deficit disorder,而被當毒品濫用或用來減肥情形相當嚴重,中毒時病人會表現出euphoria、多話、不安、抽搐或昏迷,死亡原因常為腦出血或rhabdomyolysis造成腎衰竭,處理可以洗胃,但易造成seizure,不可催吐,血液透析(HD)及血液灌洗(HP)效果有所爭論。
11.鴉片類中毒(Opioid)
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Opioid種類相當多,morphine常用來止痛,而heroin則常被用來當毒品濫用。在台灣尤其上4號海洛因最為流行。臨床上常造成呼吸抑制及意識不清及瞳孔縮小而死亡。但須注意acidosis及hypoxia時pupil可能會擴大,處理上給Naloxone 0.4~2 mg IV可重複投與達10 mg,此外可給予活性碳。意識不清時不可催吐及洗胃,若有急性肺水腫,宜以Naloxone及高濃度氧氣加以治療,血液透析(HD)及血液灌洗(HP)無效。
12.乙醇酒精中毒(Ethanol)
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酒精中毒為常見之藥物中毒,急性中毒,常造成euphoria、步態不穩、nystagmus、行為錯亂、低血醣;重度中毒可造成呼吸停止、rhabdomyolysis及低血壓;慢性中毒造成肝硬化、消化道出血Ketoacidosis及Wernicke encephalpathy、Alcohol withdrawal會造成Tremor、Anxiety,甚至delirium tremens。一般而言,血中濃度>100 mg/UL會表現出ataxia,200 mg/dL則為drowsy及confused。 >400 mg/dL會呼吸抑制、死亡。
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Blood level = 4.3 ×(measured osmolality calculated osmolality) mg/dl治療,可給予50ml 50% dextrose及100 mg thiamine,不須催吐、洗胃或給活性碳,血液透析(HD)可加速酒精排除,但很少使用。
13.甲醇假酒中毒(Methanol)
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甲醇常用於溶劑、清潔劑中,也常被用來製作假酒。急性中毒常表現為醉酒狀,6~30小時間有一段無症狀期,接下來就是vertigo、vomiting blurred vision及代謝性酸中毒,造成之Kussmaul respiration,厲害時可導致blindness及死亡。診斷上不明原因之high anion gap,high osmo gap metabolic acidosis都須考慮到Methanol中毒之可能甲醇本身毒性很小,但經由alcohol dehydrogenase之代謝產物含有毒性,故治療上以乙醇拮抗競爭alcohol dehydrogenase,乙醇之loading dose為0.6 gm/Kg maintenance dose 無酒癮者66 mg/kg/hr;有酒癮者154 mg/kg/hr;若以95%乙醇治療,一般而言,
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loading dose (ml) = 病人體重(公斤)× 0.8
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maintenance dose ml/hr = 病人體重(公斤)× 0.16
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此外除乙醇外也可使用4-methylpyrazole,另外可給Bicarbonate 1~2 mEq/Kg使甲醇代謝產物 Formic acid保持離子態,避免其進入CNS,當病人有厲害的代謝性酸中毒及甲醇濃度>50 mg/dl或有視力障礙,意識變化可使用HD。血液透析時血中乙醇會被透析出去,須追加乙醇102~128 mg/kg/hr,血液透析治療後,宜再檢測甲醇濃度,如果仍大於50 mg/dl ,則須再次的血液透析治療。
14.普拿疼止痛劑中毒(Acetaminophen)
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Acetaminophen經由cytochrome P450 mix oxidase system代謝後之產物有肝毒性、當小孩口服>140 mg/kg 或成人> 6 g時,會有delay toxicity。臨床上急性中毒噁心、嘔吐外,並無特別症狀。24-48小時後可能會PT prolong,GOT GPT上升,肝衰竭、肝昏迷,急性腎衰竭也可能跟著出現,死亡不少見。可口服acetylcysteine解毒劑70 mg/kg每4小時一次,共可給予17個劑量,儘量於中毒16小時內開始給予。
15.一氧化碳瓦斯中毒
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一氧化碳中毒,常發生於火場傷患或瓦斯中毒病人,由於CO比O2結合血紅素之能力強200倍,一氧化碳中毒會造成tissue hypoxia,臨床上病人會噁心、嘔吐,嚴重時可造成ataxia、抽筋、昏迷、甚至死亡。診斷用的cherry-red skin並不常見,中毒嚴重度和HbCO%有關,ABG, PaO2通常是正常的,HbCO > 25%,或心臟血管疾患 HbCO>15%,懷孕婦女 HbCO>10%以上須住院,治療上可給予100% O2,若有高壓艙氧氣設備,可給3大氣壓100% O2 1小時。
16.樟腦油中毒(Camphor)
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樟腦油常被用於局部止癢、止痛,中毒多發生於自殺或誤食,急性中毒症狀常發生於5至30分鐘內。表現為口腔之灼熱感、噁心、嘔吐,嚴重的中毒可導敔ataxia,seizure,急性呼吸衰竭、休克都會出現,治療上應儘速洗胃,給予charcoal,不可催吐,病患往往只須要支持性療法即可康復;血液透析(HD)及血液灌洗(HP)無效。
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長庚臨床毒物科 張志宗醫師, 林杰樑醫師
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