加護病房查房日誌20180905
很抱歉,老師剛出國回來,所以才一個星期都沒有上課,今天趕快來補充教學上次的EPS治療。
治療急性錐體外徑症狀
40 年來治療傳統抗精神病藥物造成之急性錐體外徑症狀以抗膽鹼藥物為主。在臨床上治療急性肌張力不全較喜好使用benzatropine 及diphenhydramine。另外,propranolol也會用來治療靜坐不能2。但是如果因為劑量過高而造成的副作用,最好的方法就是降低劑量而非使用其他藥物治療。
治療遲發性症狀
若病人使用傳統的抗精神病藥物而產生遲發性症狀,可以改用非典型的抗精神病用藥來降低病人副作用的發生率,例如clozapine 就有不錯的降低效果。其實當病人使用抗精神病用藥時就應該小心的監測是否有遲發性症狀發生。
在 Cochrane Collaboration 發表的meta-analysis 研究指出,像一些會影響多巴胺儲存的藥物(reserpine、tetrebenazine、alpha-methyl-para-tyrosine) 被用來治療遲發性症狀時,大約對百分之五十的病人有效,但是它們也會造成急性錐體外徑症狀及其他難以忍受的不良反應。雖然在Cochrane meta-analysis 的研究中發現levodopa 有不錯的效果,但是因其有噁心和惡化精神病症狀等副作用,所以不建議使用。高劑量的抗膽鹼藥物像trihexyphenidy 會用來治療遲發性肌張力不全,另外clozapine 也因為本身具抗膽鹼的能力被用來治療遲發性肌張力不全。其它還有GABA 接受體之致效劑、benzodiazepine、valproic acid 也被用來治療遲發性肌張力不全。至於vitamin E 有些研究顯示有用,但並不是所有的研究都指出vitamin E 有效。還有其他的抗氧化藥物像melatonin 一天10 mg,它是比vitamin E 強十倍的抗氧化劑,但是目前都還沒有一個定論。
結 論
因非典型抗精神病藥物有較少的錐體外徑毒性。研究推論可能跟血清素受體(5HT2 receptor)有較強的結合能力有關,所以他們和多巴胺D2 受體結合時力量較小而且也較容易移開。目前非典型抗精神病藥物已經取代傳統抗精神病藥物成為第一線治療精神病用藥。但還是有些事項需要注意,第一:非典型抗精神病藥物雖然比傳統的藥物較不容易產生錐體外徑症狀,但是並不是不會發生。第二:非典型抗精神病藥物劑量愈高就愈容易產生錐體外徑症狀。第三:非典型抗精神病藥物還有其他的副作用,例如:體重增加、心血管方面、性方面的副作用。所以在使用這一類藥物時更需要小心使用。
#錐體外徑症狀治療
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感謝加護病房查房日誌學長的點檯 (咦)
關於 Linezolid (Zyvox) 的資訊,學長描述的相當詳盡 (https://ppt.cc/f9Akfx),以下謹補充一點資訊:
全文連結:http://cestlapharm.blogspot.tw/2018/05/linezolid-zyvox.html
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【抗菌範圍】
▋Linezolid 是革蘭氏陽性球菌 (GPC) 專武,對於 MSSA, MRSA, Enterococcus spices 殺菌速度同樣威猛且快速,另一方面,對於 Streptococcus pneumoniae (PSSP, PISP, PRSP) 都有非常好的效果。
【穿透能力 / 治療效果】
▋Linezolid 在肺泡組織、皮膚軟組織、骨骼等部位的穿透能力極佳,在關節腔的穿透力也不錯,因此對皮膚軟組織感染、肺炎、骨髓炎有很好的治療效果。特別是在肺炎,自從 2016 年健保放寬 linezolid 在肺炎的適應症,使其在某些狀況可以作為 MRSA pneumonia 的第一線治療後,確實嘉惠了不少病人。
▋Linezolid 於下列適應症雖然是 off-label use,但仍有 guideline 推薦使用,如導管相關之MRSA/VRE 菌血症 (catheter-related bacteremia)(IDSA, 2009)、心內膜炎 (infective endocarditis)(AHA guideline)。而對於 Enterococus or Staphylococcus 引起之醫療相關中樞感染,IDSA 2017 healthcare-associated ventriculitis & meningitis guideline 將 linezolid 擺在當 beta-lactam 或 vancomycin 無法使用或治療失敗時之替代用藥
【副作用 / 劑量】
學長講得很清楚了,這邊不多贅言,附上一張之前做的小表格供參 (https://ppt.cc/fdWM0x)。
【交互作用】
▋Linezolid 具有 MAO inhibition 的特性,會大幅度抑制腦內 monoamine 的代謝 (epinephrine, serotonin, dopamine),因此若與 tryptophan 及部分藥物併用,可能會增加 serotonin syndrome 或hypertensive crisis,過往有許多致死案例,不可不慎!
▋一般建議,若 linezolid 與這些具有交互作用的藥物併用,需要錯開前、後14天。
▋以下為常見與 linezolid 為絕對禁忌交互作用等級的藥物:
☑ Antidepressants: SSRI, SNRI, SARI (trazodone), NDRI (bupropion), TCA, TeCA
☑ 5-HT1 receptor agonist (-triptans), buspirone, cyproheptadine
☑ Narcotics: meperidine (Demerol), codeine, tramadol,
☑ COMT inhibitor, MAOi, carbamazepine, methyldopa, levodopa, pseudoephedrine, methylphenidate
▋我們臨床上遇到的往往是在經驗性抗生素治療失敗後轉用 linezolid,在 stat 已經催下去的時候,我們根本來不及停用這些交互作用等級為 contraindication 的藥物,更遑論錯開 14 天了,花朽唉度?
本魯藥師目前的做法是會先告知臨床醫師這個交互作用的嚴重性,並盡可能的抽換這些藥物,若無法避開必須併用,也請謹慎監測相關生命徵象,一旦懷疑患者出現 serotonin syndrome 或是 hypertensive crisis,請即刻停止 linezolid。如果天公伯保庇安然無事,也請記得在 linezolid 治療結束 14 天後換回他原本使用的藥品。
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【醫學藥學發展的同時,也要兼顧人文溫度】
在美國,曾因住院醫師高工時而疏於注意到這個致命的交互作用,導致一位 Libby Zion 的大學生死於 serotonin syndrome。而後 Zion 的父親化悲憤為力量,致力於改善因住院醫師高工時所帶來的醫療風險,最後催生 "Libby Zion Law" 以約束美國住院醫師工作時數,避免憾事重演。
延伸閱讀:New Changes in Medical Residency Requirements Announced – The Libby Zion Case Lives On. (https://ppt.cc/fWSQpx)
延伸閱讀:新光急診醫學科 張志華醫師 - Serotonin Syndrome (https://ppt.cc/fptZTx)
延伸閱讀:醫勞盟 - Libby Zion 與住院醫師工時 (https://ppt.cc/f1N5Hx)
#linezolid #Zvyox #MRSA #VRE #MAOinhibit
#serotonin_syndrome #hypertensive_crisis
levodopa治療 在 揚揚藥師 Facebook 的最佳解答
[2017.2.9 -藥師機構內教育訓練]
今天在精神護理之家上課,
主題是帕金森與EPS,
說實在的,這個題目在講解上有一定的難度,
所以我花了很多時間準備了這份講義
以下會是滿滿知識(也只是透漏一些),讓我們看下去
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1.EPS錐體外症候群(分成四大類型,其中一類型是帕金森,各別說明要上課才知道區別歐)
•肌張力不全症Dystonia
•靜坐不能Akathisia
•帕金森氏症Parkinsonism(震顫Tremor僵硬Rigidity次發性巴金森症狀)
•Tardive Dyskinesia遲發性運動障礙。
所以在抗精神病藥物中副作用導致的EPS,也有可能會是帕金森氏症。結論:帕金森氏症是EPS的其中一個分支。
2.因為目前帕金森氏病的臨床表徵和dopamine減少相關,而當dopamine降低時,acetylcholine則會相對性增加,造成病人臨床症狀的表現。所以在藥物治療上會以
(1)增加多巴胺的濃度- Levodopa
(2)多巴胺受體作用劑- Bromocriptin
(3)促進多巴胺釋放的藥物- Amantadine 為主軸
"重要重要":藥物potency強弱比較:(但強的不適合初期,適合中後期,什麼原因?上課才知道)
levodopa > dopamine agonists > amantadine > anticholinergic agents > MAO-B inhibitor > COMT inhibitor)
3.但除了藥物治療以外,還需要職能治療師與營養師的協助,為什麼呢?(繼續賣關子,上課才知道)
4.最後用兩張大圖的圖表介紹:可能導致或加重帕金森氏病的藥物與藥物導致的EPS藥物治療,希望在精神護理之家中,可以幫助到大家如何減少病患EPS的狀況與減少加重帕金森的可能性。
做了很久的講義,很難講,但也是很開心在過程中,自己又複習了這一個病程的病因與藥物治療,所以如果之後再上到的話,再多透漏一些藥物小知識摟!!!