手腫看骨科
被轉診來疑似乳癌
結果真的是
跪...
學長好強!
(病患告知後同意)
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成年女性、三週內左手臂全部水腫,無按壓下陷(pitting edema),左側乳癌並淋巴轉移
這告訴我們:有經驗的醫師能幫病人多少忙,省去輾轉的無助、直接對症治療。
學長很厲害👍
pitting edema 在 加護病房查房日誌 Facebook 的精選貼文
加護病房查房日誌20150916-專科護理師篇 #高血鈉
體液與電解值的失衡,是在臨床工作上最常遇到的問題之一~ 在課程的ㄧ開始,先跟大家複習ㄧ下生理學的觀念喲:
鈉離子是細胞外液最多的電解值,而鉀離子則大部份在細胞內~之所以它們會乖乖的維持一內一外的情形,是因為人體有一個馬達幫浦(Na-K ATP pump) 在不斷把鈉離子往細胞外液送,而把鉀離子往細胞內丟~
而我們抽血抽出來的鈉離子或鉀離子數值,是'濃度'喲~ 濃度=溶質/溶液!重點來了~所以如果抽血出來是高血鈉,代表可能是鈉離子太多或是水太少囉!同樣的,如果是低血鈉,就要考慮到是鈉離子太少或水太多的問題~ 臨床上,遇到鈉離子失衡的問題,第一個要想到的是水失衡的問題喲~
接下來進入高血鈉(hypernatremia) 的課題吧~ 上堂課,老師教導我們高血鈉可能出現的症狀(FRIED) ,與可能的原因(MODEL)! 現在,當檢驗報告告訴我們個案血中鈉離子濃度過高時,該怎麼找出病因呢~
第一步,先看個案整體的水份情形如何,也就是先初步評估ECF (細胞外液溶積)的情形。可以藉由皮膚彈性(skin tugor) 有沒有水腫(pitting edema),黏膜的情形,頸靜脈的壓力(jugular venous pressure)等做初步的評估~提醒同學,胖跟腫是不一樣的…不要個案看起來肉肉的就說是腫….
1. 看起來細胞外液溶積是多的~
在溶液過多的情形下還能呈現高血鈉,那一定代表鈉離子真的太多了!有可能是不小心給予了太多高張性的NaCl(hypertonic saline) 或是 NaHCO3~ 要不然,可能就是另一個鹽奶案…
之前遇過一個外傭照顧,長期管灌的婆婆,住院的時候血鈉高到170 mEq/L~ 一問之下,才發現之前因為長期低血鈉,醫師說可以在灌食時加一小撮鹽巴!請外傭示範,才發現手大的人,那一小撮還真是有夠大撮….. 有夠烏龍的 囧rz…
2. 看起來細胞外液溶積是正常或是少的~
這種狀況下,高血鈉的原因是因為水太少,溶液下降造成濃度上昇的結果。正常身體在缺水時,會藉由減少小便的排出來,濃縮尿液來留住水份!所以先看看一天的小便量囉~
2-1. 如果一天的小便量小於500ml,腎臟濃縮尿液的功能大概沒有問題!大多數是水喝得真的太少(有些身心科患者感受不到渴的感覺…),或是水份經由腎外的因素流失太多~ 像是腸胃炎又吐又拉等…
2-2. 如果一天的小便量大於500ml,腎臟濃縮尿液的功能可能出現了問題~ 這時候,就來查看一下尿溶質排除率(urinary solute excretion)吧!
* 尿溶質排除率> 750 mOsm/day,這個情形代表著水份跟鈉離子等溶質,一起隨著小便流失了。只是水份流失的比鈉離子多,所以濃度上昇。常見的情形就是利尿劑的使用或是因為滲透性利尿的問題(高血糖,manitol使用等..).
* 尿溶質排除率< 750 mOsm/day,這個情形代表著單純水份實在從尿流失太多啦~ 一般就是我們所說的尿崩症(Diabetes Insipidus)。 跟斯斯一樣,尿崩也有兩種:中樞性尿崩症(CDI, Central Diabetes Insipidus) 與 腎源性尿崩症 (NDI, Nephrogenic Diabetes Insipidus)。 這時,可以使用 DDAVP 10 ug nasal spray 試看看。 如果是CDI,會使尿液滲透度增加50%,如果是 NDI就沒效囉~
高血鈉時該怎麼矯正呢,標準答案還是 case by case~ 哈哈! 先找到高血鈉的原因,將可以解決的因素處理後,再來小心的矯正!鈉離子失衡的治療原則是,如果快快發生的就要快快矯正,本來就是慢性的就不要太趕啦!太快的治療對神經是有傷害的。因為神經/鞘膜細胞會對高滲透壓做調適,如果突然又把細胞外液拉回低滲透壓,反而會造成神經的水腫,像造成腦水腫,癲癇或永久性的神經傷害。 “有症狀”的高血鈉治療目標是降0.4-0.5 mEq/L/hr (10-12 mEq/L/Day)。
有人問過我,高血鈉時可不可以補充 Normal Saline (0.9% NaCl),不會越補越高嗎~ 嗯… Normal Saline (0.9% NaCl)的鈉離子濃度是 154 mEq/L,所以補得再多,血鈉濃度也是往 154 mEq跑,一個高血鈉 160 mEq/L的病人不會因為補了Normal Saline (0.9% NaCl)就變成170 mEq//L啦。 所以這時就常用Half-saline (0.45% NaCl) <鈉離子濃度是 154/2 = 77mEq/L>,或是 D5W <鈉離子濃度是 0 Eq/L> 補充囉! Pure water 的補充也很常用喲~ 在心肺腎功能允許下,有事多喝水沒事水多喝囉~
pitting edema 在 健美女大生 Facebook 的最佳貼文
女大生個人經驗,小腿問題若不是第一,也是前幾名女生最常問的問題,來看看醫生怎麼說:
週末參加了醫學會。
關於蘿蔔腿的處理,很多人以為自己小腿粗壯是左邊那種肌肉型,但其實臨床經驗看來,還是右邊這種混合脂肪、水腫跟肌肉型較多(畢竟有運動習慣的女生,在台灣還是少數呀,要運動過量到肌肉肥大,並非如此容易,不然我花這麼多時間重訓,是在練心酸的嗎…)
腓腸肌肥厚原因有很多,包括基因、生活習慣(穿高跟鞋)、不恰當運動(深層的比目魚肌不發達,所以會有表層腓腸肌獨大、小腿線條不順的困擾)...等等。
如何判定是水腫、脂肪、還是肌肉呢?
捏得起來的是脂肪、底下捏不起來的是肌肉、而如果捏了無法回彈的凹陷,代表有水腫(pitting edema)。
解決方式:
水腫型->少吃重口味食物、若需久站請穿壓力襪、避免久坐、運動加強腿部肌肉,將血液推回心臟的馬達功能。
脂肪堆積型->健康飲食、適當運動消滅脂肪、終極手段醫美處理。
腓腸肌肥厚型->拉筋伸展、最後手段可考慮施打肉毒桿菌、神經阻斷術…(細節涉入醫療行為,拜託各位不要問,我沒有在打廣告>_<)
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