「建立公正文化,鼓勵提出問題,而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
昨天在交通委員會備詢時,王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是,這些只是個案問題嗎?
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2018年的普悠瑪事故,撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題,也讓台鐵進行了總體檢。
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統(SMS),台鐵因此在2018年設立「營運安全處」,推動建置及落實安全管理系統。
然而,今年4月的太魯閣事故,又撞出了台鐵對於工區管理的問題。
重大事故後的「總體檢」完成後,又再次發生重大事故,凸顯台鐵的問題不是個別問題,而在整體的組織與文化。
可惜的是,王部長的台鐵改革,「總路線就是公司化」,彷彿只要公司化,所有問題都會跟著解決。
事實上根本不是如此。
首先是組織的問題。
台鐵是三級機關中,具有超高密度組織法規範的特殊機關。包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例」。
連餐旅服務單位都要組織條例,就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支,看似各司其職的組織分工,實則各自為政,讓人力到資訊都難以統合。
這個問題,王國材部長非常清楚。因此在上任之後,就表示將設立「分區營運中心」,整合運務、工務、機務及電務的運作。
但是,「分區營運中心」並沒有組織法上的定位(事實上,連營運安全處都是黑機關!)。這些仰賴部長授權而存在的單位,到底能多大程度「整合」台鐵,讓台鐵更安全,甚至建立「合作文化」?
可惜的是,從行政院到交通部,並不認為制度上的組織改造,應該優先於台鐵的公司化。
其次,則是文化問題。
特別是從公務機關的究責文化,走向公正文化(Just Culture)的決心。
什麼是公正文化?
國際民航組織(ICAO)第9859號文件第1版有非常清楚的定義:「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境,員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下,但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下,公正文化認可需有處罰行動,並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
簡單講,在承認人會犯錯的前提下,可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服,員工指出台鐵螺絲掉滿地。
只有在互信文化下,才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
可惜的是,過去台鐵家醜一旦外揚,台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」,而是「趕快解決提出問題的人」。
於是,從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機,到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員,都被一一懲處。
這樣的組織文化,如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題?
最後,在制度上,鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣,有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
民用航空法第112-1條:「對於前二條未發覺之違規,主動向民航局提出者,民航局得視其情節輕重,減輕或免除其處罰。」這就是希望藉由制度性的保障,建立起「公正文化」,讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊,防微杜漸。
人命關天,高度強調風險管理以確保安全的航空業,對吹哨者有相關保障,同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路,又怎麼能不重視?
可惜的是,部長在今天的質詢上面表示,應該只需要內部規定做就好。只是,內部規定,難以成為阻卻法律責任的事由。
台鐵近年來,建置和落實安全管理系統的嘗試,我認為要予以肯定。
不過,如果不能直面沉痾已久的組織與文化,那麼,再多SOP的建立,只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格(裝備檢查及缺失改正表),除了增加行政成本和偽造了更多文書之外,也難以阻止下一個普悠瑪,下一個太魯閣事故的發生。
sms安全管理系統台鐵 在 李昆澤 Facebook 的精選貼文
社會大眾對台鐵的表現,真的是「恨鐵不成鐵!」
從4月2日太魯閣號重大死傷事件後,台鐵陸續發生48件行車事故,以台鐵安全管理系統(SMS)六大目標值檢驗:包含重大事故1件(鬆韌不良有關);一般行車事故6件(死傷事故、平交道事故、側線出軌);行車異常事件41件(車輛、運保裝置、電力設備故障、外物入侵、天然災變和其他…等),台鐵每天55萬人次搭乘,安全卻是如此脆弱,令人擔憂。
我要求下會期9月開議之前,杜局長要有成績,從現在開始,重新檢討各項做法,把目標達成。此外,鐵道局本身施工疏失造成危害軌道安全事件,2016年有5件、2017年9件、2018年15件、2019年18件、去年10件,未來新建工程由鐵道局辦理,我不是很放心,交通部要好好監督。
最後我也要求台鐵須注意人才培育,如何突破公務機關員額與財務限制,留住人才,推動企業化績效提升,獎懲嚴明,是未來改革的重點! 因為台鐵仍肩負短程通勤、中程城際旅運,環島運輸重責,安全管理系統目標值一定要落實,做出成績,才能對國人有所交待!
sms安全管理系統台鐵 在 台灣民眾黨 Facebook 的精選貼文
#立院好球重播
#改革台鐵變笑話?
太魯閣號事故令國人感到相當沈痛,立委邱臣遠7日質詢交通部長林佳龍,坦言台鐵的問題沉痾已久,冰凍三尺非一日之寒,誰來推動都有一定難度。
「知道螺絲鬆,但不知道鬆到這個程度!」邱臣遠委員點出事故中的幾個缺失,就這起事故中承包商、台鐵等各方面有無疏失提出疑問,質疑為何前科累累的承包商可以持續承包政府工程,並直接詢問林部長,若施工現場設置護欄,能否擋住工程車滑落?
蔡政府任內因鐵路傷亡的人數比前兩任總統加起來還要多,蔡總統曾說要改革台鐵,而在普悠瑪事故後, #台鐵總體檢報告 列管144項,邱臣遠委員也批評這就是一份甩鍋報告,其中更有幾項是不該被解列的,像是第78項(持續列管中)提到的 #邊坡監測預警系統 ,至今尚未完成,沒有積極建置的結果,也間接或直接造成這次事故!
邱臣遠委員也提出四項具體要求,包括制定並落實台鐵運輸安全管理系統(SMS)、邊坡全面建置全自動監視告警系統、2年內全面比照高鐵增設防止侵入防護網與天然災害告警系統、14件邊坡工程防護作為沒有達到標準前,不能復工或開工。最後,他也就 #台鐵公司化 的議題詢問林佳龍部長,更直言需要總統、行政院長把態度拿出來,才有辦法大刀闊斧地為台鐵作出改革。
#民眾黨
#台灣民眾黨
#台灣民眾黨立院黨團
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