➥本文是法國聖特拉斯堡大學醫院(Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Strasbourg)的醫師報告一位感染Covid-19的病人被診斷出發生免疫性血小板減少紫斑症(Immune thrombocytopenic purpura,ITP)的病程。
一位65歲的婦女,本身有高血壓以及自體免疫甲狀腺低能症(Autoimmune hypothyroidism),至急診就醫的4天前開始出現倦怠、發燒、乾咳和腹部不適等症狀。在體溫正常的情況下,病人的呼吸速度每分鐘28次,血氧飽和度為89%,理學檢查發現肺部兩側呼吸音減弱並在基底部有痰音(reales),腹部檢查正常。
實驗室檢查顯示白血球數、血紅素(14.2 gm/dl)、血小板數(183,000/uL)均正常;C反應蛋白值升高至55 mg/L,肝功能測試顯示膽汁淤積(cholestasis); 以口咽拭子檢測Covid-19呈陽性;胸部電腦斷層掃描顯示肺部有毛玻璃樣變化。
患者住院後開始接受靜脈注射抗生素(amoxicillin–clavulanic acid)、低分子量肝素(low-molecular weight heparin)和氧氣的治療。但在住院後第4天,病患下肢出現紫斑(圖1)及流鼻血等症狀。血液檢查發現只有血小板數減少(66,000/uL),因此停用肝素和抗生素。在第5天,血小板數下降為16,000 /uL,第7天的血小板數持續降至8000 /uL。
其他的檢查包括:PT及APTT均正常,纖維蛋白原(fibrinogen)為5 g/L(正常範圍2至4 g/L),週邊血液抹片檢查顯示紅血球碎片(schistocytes)不到1%;甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibodies)升高至245 U/ml(正常值<35 U/ml);此外並未檢測到抗血小板抗體或抗核抗體。
病患因此開始接受免疫球蛋白治療。48小時後,血小板數降至1,000 /uL,而且紫斑的範圍擴大,所以醫師又再給予第二次的免疫球蛋白治療。
骨髓檢查顯示細胞數正常,而血小板的前身細胞(即巨核母細胞,megakaryocytes)數目增加,其他的erythroblast 和granulocyte 細胞皆正常,也沒有血球吞噬的情形。
住院後第9天病患出現頭痛症狀,電腦斷層檢查發現腦部有輕微蜘蛛網膜下出血(subarachnoid hemorrhage)。當日的血小板數為2000 /uL,因此病患開始接受類固醇及促血小板生成劑 eltrombopag的治療。
住院後第10天,病患頭痛症狀減輕,血小板數上升至10,000 /uL,其他的檢查數值都正常。第13天血小板數恢復至139,000 /uL,同時紫斑也消失。
作者認為,Covid-19可能是導致該病患發生免疫性血小板減少紫斑症的原因之一,提醒醫師對此類與Covid-19相關的併發症需要保持警惕。
■ 🔔 【譯者補充】
1. 病毒感染可能是誘發免疫性血小板減少紫斑症的原因,常見的感染包括:巨細胞病毒(cytomegalovirus)、Epstein-Barr病毒、麻疹(measles)、德國麻疹(rubella)、水痘(chickenpox)、黴漿菌(mycoplasma)等。其他在成人如:HIV、C型肝炎病毒(HCV)也常是造成繼發性ITP的原因。
2. 幾篇針對Covid-19的病例報告分析發現,有許多重症及死亡的病例會出現凝血功能異常及泛發性血管內血液凝固症(Disseminated Intravascular Coagulation,DIC)的情況。患者血氧值下降也被懷疑是因為肺部微血管阻塞,造成換氣-灌流異常而導致。此外,病患或因需要長時間臥床,或是本身長期服用賀爾蒙治療,都可能增加靜脈栓塞(venous thromboembolism, VTE)的風險。因此,某些醫院會對Covid-19病患使用抗凝劑治療。少數幾篇病例報告也顯示,對Covid-19重症病患給予抗凝劑(肝素)治療,可以改善血氧濃度及整體的臨床表現。本文中醫師也曾在一開始為病患注射低分子量肝素。(「財團法人國家衛生研究院」齊嘉鈺醫師 摘要整理 ➥http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j868/ )
📋 Immune Thrombocytopenic Purpura in a Patient with Covid-19 (2020/04/30)+中文摘要轉譯
■ Author:
Abrar-Ahmad Zulfiqar, Noël Lorenzo-Villalba, Patrick Hassler, et al.
■ Link:
(The New England Journal of Medicine) https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2010472
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■ http://forum.nhri.org.tw/covid19/
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thyroid中文 在 甲狀腺醫者 Facebook 的精選貼文
跨年最擔心的病友之一:
L 先生 5 年前手術診斷是乳突型甲狀腺惡性腫瘤 (papillary thyroid cancer), 復發腫瘤右頸腫脹快速生長且肺部快速轉移惡化, 白血球急速上升而血色素快速下降, 病患呈現右頸疼痛及缺氧情形.
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上星期五(12/27)門診來了一位 62歲的 L 先生, 病歷上記載近三個月前在我們醫院耳鼻喉科C醫師門診就診, 影像檢查顯示其右側頸部硬塊 5-6公分, C 醫師安排住院並且切片診斷是類肉瘤式惡性腫瘤 (sarcomatoid malignancy), 因為病患曾經在其他醫學中心治療過甲狀腺癌, 於是乎他再由陳代謝科醫師輾轉來到我的門診, 詢問過去治療史只知道是乳突癌, 曾接受俗稱電療的頸部照射20餘次及2次隔離住院的放射碘治療, 治療後的追蹤從原本負責手術的一般外科 C 醫師轉到該院的新陳代謝科 H 醫師追蹤, H 醫師平常對於L先生的血糖控制比較有注意, 對於攸關甲狀腺癌的甲狀球蛋白並未多說明. 我的直覺是他的右頸腫瘤其實和當初的甲狀腺癌有關, 尤其經過頸部體外輻射照射後的甲狀腺癌其實有機會轉變成類肉瘤式惡性腫瘤, 也就是未分化型甲狀腺惡性腫瘤(anaplastic thyroid cancer), 這類腫瘤進展快速, 通常幾個月就布滿全身, 白血球急速上升而血色素快速下降是其典型的惡化徵兆.
L 先生右頸腫脹且呼吸困難, 在周末經胸腔內科急診收住院, 會診我取得原醫學中心的部分病歷, 確認L 先生在 2014.08.20手術, 病理報告為右葉乳突癌, 高細胞變異 (tall cell variant), 腫瘤 6 cm, 甲狀腺外延展 (extra-thyroid extension) 至鄰近肌肉 (strap muscle), 中央區淋巴侵犯 (3/3), 側頸淋巴侵犯 (7/18), 依照第七版AJCC (2017前) 年之TNM 分期為 pT3N1bMx, 第IVA期, [註: 如果依照現行第八版AJCC之TNM 分期為 pT3bN1bMx, 第II期], L 先生也自費做了bRAF基因檢測發現為 V600E 突變, 兩次隔離住院的放射碘治療分別在 2014.10 及2015.12 進行, 各接受 120 毫居里 (累計 240毫居里), 依其記錄第一次的碘131治療後影像其實發現肺部轉移, 故其分期應該是 cT3N1bM1, 第IVC期. 又根據家屬自述曾接受頸部體外輻射照射約數週, 但因為病患受不了而缺席了2~3 次.
乳突癌併高細胞變異屬於較惡性的甲狀腺惡性腫瘤, 除了手術切除外, 放射碘治療劑量一定要足夠, 而且發現肺部轉移必須特別留意接續放射碘治療之急迫性(通常在幾個月內就可以再進行)和劑量增加至少 150 毫居里, 尤其bRAF基因檢測發現為 V600E 突變必須留意腫瘤細胞可能會逐漸失去放射碘吸收能力而使放射碘治療無效. 個人對頸部體外輻射照射之使用通常有所保留, 就是擔心腫瘤如未完全控制可能累積更多突變而衍生成新腫瘤.
L 先生從12/27 到昨日 (12/31), 白血球急速上升從12830 -> 37640 -> 51420 -> 56500而血色素快速下降從 13.4 -> 11.6 -> 10.5 -> 9.2; 這些典型的未分化型甲狀腺惡性腫瘤惡化徵兆說明了快速生長的癌細胞已經大量嗜虐正常組織. 過去未分化型甲狀腺惡性腫瘤只能以化療治療延長生命, 效果通常有限而且副作用很強烈, 目前的標靶藥物或是免疫療法或許還有些希望, 只是標靶藥物最好是根據基因檢測做選擇, 最新的文獻報告bRAF基因V600E 突變的未分化型甲狀腺惡性腫瘤可以嘗試使用dabrafenib 及 trametinib (中文:泰伏樂及麥欣霓),
Fazeli 等人在 J Investig Med High Impact Case Rep. (2019 doi: 10.1177/2324709619890942.) 發表了不錯的成果. 希望 L 先生也能因為此藥受惠而逃過一劫.
乳突癌的病友還是得多多關心自己啊!
thyroid中文 在 MedPartner 美的好朋友 Facebook 的最讚貼文
吃魚頭可以補甲狀腺?我們很少因人廢言,但如果是 賴宇凡 - Sara的健康自己來 講的話,那還是請大家直接跳過他的言論吧...
昨天知名的號稱營養專家?(但沒有營養師執照,以前是學心理)賴宇凡,在他的粉專上貼出「吃魚頭連魚鰓吃可以補甲狀腺」的神秘說法,真的讓我們看了瞠目結舌。
照他的說法,基本上是在講甲狀腺功能低下的話,可以補充碘。但實際上,魚頭內的碘含量根本沒這麼高,他居然講了這段:
『為什麼魚頭跟甲狀腺有關?
那是因為很多魚的甲狀腺是在魚頭裡,按照以形補形的道理來看,甲狀腺有問題的人,應該多補甲狀腺。
魚頭,就是一個很好的選擇。』
這整段,我們真的已經不知道要從何吐槽起了...最扯的是,臉書底下有醫師去指正,他居然還回醫師:
『怕你們不知道甲狀腺的英文是什麼,附一下: 叫thyroid gland. 新書裡有160個研究文獻,建議全部唸完再來討論。』
Fine,啊醫師還要你教甲狀腺怎麼拼喔?
上次有位台北市的陳姓議員,不是才示範過問醫師器官英文的下場是什麼嗎?你為什麼還要再來一次呢?難道要醫生當場背出甲狀腺各種組織還有甲狀腺的血管供應嗎?
甲狀腺素合成不足的人,如果要補充碘,事實上直接吃海帶(或其他多種海藻類食物)都比吃魚頭有用多了。
另外,甲狀腺有問題的人,不是只有甲狀腺低下。還有一種叫做甲狀腺亢進!另外也有甲狀腺大小異常,但實際上甲狀腺素正常的狀況。你叫人家甲狀腺有問題就要補甲狀腺,根本就是亂講一通。
在line@常常有人來問奇怪的、似是而非的營養流言,結果到最後,往往都是從某些特異人士的書或臉書文章傳出來的。每次要解釋這種問題,都覺得心很冷...到底是發生什麼事,台灣人才會這麼容易相信這種錯誤資訊啊!!!
他的書在醫學專家跟營養專家看起來,就是,恩,不知道在講什麼。營養學的能力我們不知道他有多少,但他原本心理學的專長倒是發揮得不錯,把書寫得讓人「很容易相信他」。但書籍市場不就是這樣嗎?寫得正不正確,沒什麼人想管,書賣得出去,有人願意相信,這才最重要(嘆)
對於 天下文化 願意幫他出書,我們也是覺得非常遺憾。一堆錯誤多到數不清了,難道只要書賣得好,怎麼唬爛都可以嗎?但這也不是個案,洪蘭翻譯的快思慢想,跟最近的新書,都是這樣的狀況,我們真的不知道天下文化到底要為了賺錢把自己的品牌搞到有多爛...
我們講的通通有憑有據,歡迎 賴宇凡 - Sara的健康自己來 跟 天下文化 直接來告。你們敢來告,我們就在法院上,一條一條把你所有書上寫的各式各樣錯誤通通指出來。至於你說的 160 篇文獻,來,跟大家說是哪一篇文獻說「吃魚頭可以補甲狀腺?」
我們一群醫師營養師在這邊等你來PK文獻評讀啦!能夠在法院教大家到底怎麼評讀科學文獻,教大家怎麼從科學文獻去做有邏輯的推論,怎麼去看穿明顯的偽科學,應該也挺有教育意義的。
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