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加護病房查房日誌20181129
為什麼病人腦部外傷(TBI)後，使用抗癲癇藥物的原因?
在嚴重的TBI，建議給予抗癲癇藥物用於預防和治療post-traumatic seizures。
早期的創傷後癲癇發生率大約30%，通常在嚴重TBI後的第一到兩個星期時發生。此外甚至有15-25%昏迷且嚴重TBI的病人，外在沒有症狀，但透過腦波的檢查會發現它們其實正在seizures。所以在uptodate中的學者建議: 若病人持續意識不清，建議監測腦波來判斷一下病人的情況。
不過，有一點要提醒大家，用抗癲癇藥品只能預防早期的癲癇，之後發作的風險，不會因為使用抗癲癇藥品而減少。
會要預防癲癇發作的原因是當癲癇發作時會惡化受傷的情況，增加死亡率。而且反覆的癲癇發作會增加腦壓ICP等問題。

我這邊想要問問大家，你們都會用甚麼抗癲癇藥品呢?
Phenytoin請+1
Valproic acid請+2
Levetiracetam請+3
過去，甚至現在還是phenytoin 100 mg q8h IV，過往在文獻部份，study不多，在Neurology 2003 Jan 14;60(1):10-6.得文獻指出，使用phenytoin 預防TBI病人的seizure風險可降到 0.37, 95% CI: 0.18-0.74。在最新的準則中Neurosurgery. 2017;80(1):6. 他們也是建議用phenytoin，在TBI後的前七天。
此外也有研究發現phenytoin在subarachnoid hemorrhage的病人，預防癲癇可能會因為累積劑量的關係有較多的副作用，而且長期對認知功能也有影響。
但最近老師在uptodate上面看到他們會使用levetiracatam，在Neurocrit Care. 2010;12(2):165.的文章中，他們發現使用levetiracetam是一個可以替換phenytoin使用的藥品。
甚至在J Trauma Acute Care Surg. 2013 Mar;74(3):766-71; discussion 771-3.的研究中也發現其實levetiracetam和phenytoin相比並不能降低住院病人的副作用，不過對於長期認知的影響較少。
最後在Brain Inj. 2016;30(9):1054. Epub 2016 Jun 13. 的統合分析中，包括了一些觀察型研究，發現levetiracetam的副作用較少。
#TBI
#phenytoin
#levetiracetam

加護病房查房日誌20180905
很抱歉，老師剛出國回來，所以才一個星期都沒有上課，今天趕快來補充教學上次的EPS治療。
治療急性錐體外徑症狀
40 年來治療傳統抗精神病藥物造成之急性錐體外徑症狀以抗膽鹼藥物為主。在臨床上治療急性肌張力不全較喜好使用benzatropine 及diphenhydramine。另外，propranolol也會用來治療靜坐不能2。但是如果因為劑量過高而造成的副作用，最好的方法就是降低劑量而非使用其他藥物治療。
治療遲發性症狀
若病人使用傳統的抗精神病藥物而產生遲發性症狀，可以改用非典型的抗精神病用藥來降低病人副作用的發生率，例如clozapine 就有不錯的降低效果。其實當病人使用抗精神病用藥時就應該小心的監測是否有遲發性症狀發生。
在 Cochrane Collaboration 發表的meta-analysis 研究指出，像一些會影響多巴胺儲存的藥物（reserpine、tetrebenazine、alpha-methyl-para-tyrosine） 被用來治療遲發性症狀時，大約對百分之五十的病人有效，但是它們也會造成急性錐體外徑症狀及其他難以忍受的不良反應。雖然在Cochrane meta-analysis 的研究中發現levodopa 有不錯的效果，但是因其有噁心和惡化精神病症狀等副作用，所以不建議使用。高劑量的抗膽鹼藥物像trihexyphenidy 會用來治療遲發性肌張力不全，另外clozapine 也因為本身具抗膽鹼的能力被用來治療遲發性肌張力不全。其它還有GABA 接受體之致效劑、benzodiazepine、valproic acid 也被用來治療遲發性肌張力不全。至於vitamin E 有些研究顯示有用，但並不是所有的研究都指出vitamin E 有效。還有其他的抗氧化藥物像melatonin 一天10 mg，它是比vitamin E 強十倍的抗氧化劑，但是目前都還沒有一個定論。
結 論
因非典型抗精神病藥物有較少的錐體外徑毒性。研究推論可能跟血清素受體（5HT2 receptor）有較強的結合能力有關，所以他們和多巴胺D2 受體結合時力量較小而且也較容易移開。目前非典型抗精神病藥物已經取代傳統抗精神病藥物成為第一線治療精神病用藥。但還是有些事項需要注意，第一：非典型抗精神病藥物雖然比傳統的藥物較不容易產生錐體外徑症狀，但是並不是不會發生。第二：非典型抗精神病藥物劑量愈高就愈容易產生錐體外徑症狀。第三：非典型抗精神病藥物還有其他的副作用，例如：體重增加、心血管方面、性方面的副作用。所以在使用這一類藥物時更需要小心使用。
#錐體外徑症狀治療