68. 外國援助一定「有好過無」？
Bill Gates近日宣佈小兒麻痺症可望於明年絕跡人類世界。其中，他所成立的基金會一定功不可沒。（https://goo.gl/zw59jZ）
要一面倒地說金錢的用處當然容易，但原來這些外國援助（foreign aid / donors）是否真正完美，卻也是值得商榷。
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（一）運作模式使事情事倍功半
在公共衛生的角度，這些健康推廣計劃可分為橫向（horizontal）和縱向（vertical）[1]。前者指計劃建基於現有制度，著重改善整個醫療系統，不講求即時見效，著眼點比較長遠。相反，後者只專注特定疾病，務求在短時間裡獲得最大的成本效益。這也是外國援助較常採用的方向，因為短期項目成效顯著，又可以確保資源不受官僚制度和貪污文化所限。
因此，外國援助計劃多採用獨立的人手和管理模式，以引進已發展國家較完善的執行和監察制度。這樣「平行」（parallel）於國內現行制度的獨立系統，引申出一連串問題。額外的人手，只用作一個縱向計劃，家訪、教育、數據收集等都只圍繞一個疾病，浪費了許多寶貴的機會，向已經建立關係的受眾宣傳有關其他疾病的訊息。好些外援機構收集到的數據甚至比當地政府所有的全面，但卻未必會將資料細節與政府分享。政府所做的，和外援機構所做的大同小異，卻花費了雙倍的人力和資源。
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（二）低收入國家的醫療制度過於依賴外國的短期計劃，缺乏長遠視野。
由於外國經驗豐富，當地人或會在比較之下嫌棄本地的醫療服務或設施。可惜，這些外國的投資計劃多數只著眼短期目標，甚少投放於整個制度的發展（capacity development）。計劃一旦完結，成果要承傳下去並非易事。
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（三）外援行動令低入國家的衞生局長難以擔任「看管醫療系統」（stewardship）的角色 [2-3]
在有錢就有權力（bargaining power）的社會，外國援助有權有勢，對著本國的衞生局長往往能一錘定音。就算計劃內容與當地本身的發展方向不一致，當局也極難左右外援的決定。原因可能是缺乏先例，也可能因為官員未必曾接受相關的游說技巧訓練。
儘管近年「巴黎援助成效宣言」（Paris Declaration of Aid Effectiveness）為外國援助的執行定下指引，但真正把話語權和決定權交還予當局的例子寥寥可數 [2]。低收入國家的官員，在「外國勢力」面前還是處於弱勢。
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這令我想起最近看過的幾篇文章，指我們懷著滿腔熱誠，向非洲兒童捐錢捐物資，但竟然兩者都可能引起反效果。要解決各國間不公平情況，並非「有勝於無」，而需要有權者「下放」權力，承認弱者都擁有發聲和發展自己的權利。這是外國的大富豪，也是每一個人在捐錢 / 物資 / 義遊前都應該思考的問題。
後記：因課程需要，在類似議題上寫過很多英文文章，但原來要「翻譯」用淺白的中文，也非易事呢。
延伸閱讀：《人在墨西哥（十）：一次「義遊」教會我的事》
https://www.facebook.com/…/a.914081138639…/1035675949813249/
圖片來源：pixabay
參考資料：
[1] Oliveira-cruz V, Kurowski C, Mills A. Delivery of priority health services: Searching for synergies with the vertical versus horizontal debate. Journal of International Development 2003; 15: 67-86.
[2] World Health Organization. Systems Thinking for Health Systems Strengthening. Alliance for Health Policy and Systems Research and World Health Organisation; 2009.
[3] Mills A, Brugha R What can be done about the private health sector in low income countries? Bulletin of the World Health Organisation 2002; 80(4): 325-330.
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