昨天接受某媒體採訪有關甲狀腺癌標靶藥物的幾個問題和感想, 我覺得最難決定的是何時啟動治療, 通常是放射碘無效而腫瘤又持續生長的時候, 證明放射碘無效要先有足夠劑量的治療, 透過碘-131掃描判別是否有病灶吸收, 如果吸收不明顯或根本沒有, 放射碘無效的要件就成立了, 但腫瘤有無持續生長就必須透過其他影像的連續測量和比較, 3-4 個月做一次電腦斷層 (CT) 或磁振造影 (MRI) 測量病灶變化, 如果超過20-30%的長大應該就醫定要使用標靶藥物, 另一方面病灶吸收有時雖然明顯, 但足夠劑量的治療後仍然病灶變大, 也是該啟動治療的時機, 此外利用正子影像 (PET) 看到病灶顯著葡萄糖吸收, 或者病患有嚴重症狀(如腫瘤壓迫正常組織, 呼吸困難, 吞嚥障礙, 咳血等) 都應考慮及早使用標靶藥物.
標靶藥物的選擇是好問題也是藝術, 以藥效反應快速來講會考慮"樂 X 瑪 (L)", 但副作用不能不小心 (主要有高血壓, 疲倦, 蛋白尿, 偶而也有皮膚與毛髮症狀, 腸胃不適), 另外一個藥物"蕾 X 瓦 (N)", 相對而言副作用少些 (主要有皮膚與毛髮症狀, 輕微疲倦, 腸胃不適, 偶而也有心血管的問題), 可是對於進展速度極快的去分化甲狀腺癌 (de-differentiated) 效果就不如前者顯著, 還有就是標靶藥物的副作用發生時間與程度往往很難預料, 有些病友才吃1-2天就發生嚴重副作用, 也有好一陣子才發生, 嚴重程度因人而異, 但減少藥量往往也能減少副作用, 但相對藥效也會打折扣.
這個星期特約門診有位 C 先生讓我印象深刻, 他今年67 歲罹患乳突癌超過10 年, 原本在石牌某醫學中心手術, 術後做過碘131治療, 曾經復發再次手術加上電療及碘131治療, 碘131治療後頸部病灶吸收不明顯, 但正子影像是有病灶顯著葡萄糖吸收情形, 但C 先生沒有不舒服症狀, 而前幾年追蹤的 CT, MRI 都沒有病灶變大情形, 而甲狀球蛋白(Tg) 也不高, 而 ATA 抗體也是陰性, 前年的 PET看起來病灶就只有頸部深層一處和以往相比沒有變化, 去年有位在他原先手術的醫院教授級醫師幫他安排追蹤PET 也沒告訴他有無異樣 (但我無法取的影像閱讀), 今年1月 C 先生說左肩好像有 "五十肩", 原本已經在享受退休生活常打高爾夫和爬山, 最近有點吃力, 還有偶而咳血的現象, 我隱約覺得不對了!
雖然Tg 還是沒有上升很高, 只是在3~7 左右起伏, 而安排頸部超音波雖看到有些淋巴變大了, 且骨掃描 (bone scan) 也沒有明顯異常, 但是週二正子影像卻看到全身骨骼多處轉移, 尤其左鎖骨遠端已經蝕骨破壞產生, 脊椎和右側骨盆都有病灶, 肺部和中膈腔也有轉移, 這種"來勢洶洶"的病情變化只能迅即決定標靶藥物治療求得速效
我的感想是:
1. 如果 1-2 年前開始使用標靶藥物治療可能不會演變成現在的情形
2. 去年在他院追蹤PET 結果的無異樣有點存疑
3. Tg 變化在 C 先生無法反映腫瘤情形, 其實就是去分化甲狀腺癌 (de-differentiated) 的現象
4. 骨掃描 (bone scan) 對於蝕骨轉移診斷效果極差, 而蝕骨轉移卻又是甲狀腺癌的常見現象
5. 持續追蹤真的不能鬆懈, 但追蹤的工具絕對要選適當的
接下來的故事就等藥物的反應了!
全身骨骼掃描副作用 在 甲狀腺醫者 Facebook 的最讚貼文
寫在幾例重症甲狀腺癌照護後,也感謝團隊的合作 (III)
比起前面幾位的重症,更不容易處理的是沒有發現原發的惡性甲狀腺腫瘤,但是卻看著漫延在全身骨骼和胸廓的轉移腫瘤來勢洶洶,壓迫到脊髓神經的腫瘤不容我們等待慢慢找尋源頭,這就像是敵軍大本營不知道在哪,但已經全境都有敵人了。有位WL女士,甲狀腺腫超過20年,早年在林口某大醫院追蹤,幾次的穿刺都沒能得到診斷,甚至弄到穿刺處局部皮膚感染(病人自述),她於是不再追蹤甲狀腺了。但是前兩年她開始有背痛和輕微下肢無力,從影像來看高度懷疑是腫瘤轉移脊椎骨而且壓迫神經,但沒有原發腫瘤,所以無法對症下藥,病患想手術切除甲狀腺,但被告知要等3個月以上,幾經輾轉她來到我們醫院先看骨科,仍然無解,又經歷了外科再穿刺一次甲狀腺也是沒有結果,到了我們醫院腫瘤科抽了所有血液腫瘤標記 (tumor marker),發現血液中高過 2000 的甲狀腺球蛋白(thyroglobulin),於是這位旋繞在各科卻沒有答案的癌症病友,帶著腫瘤科何主任的手筆「請諶大醫師高診」出現在我的門診。
雖然身為甲狀腺團隊的小頭目,這種棘手案例還是要找大夥商量,一般外科、頭頸外科和放射科都推薦神經外科針對脊椎腫瘤做切片,有了病理診斷再找外科切除原發腫瘤(雖然大家都覺得應該是甲狀腺癌),團隊會議當晚(就在週五看過這位病友下診後)取得病友桃園家裏電話,我親自跟她解釋,已經幫她加掛了神經外科洪醫師(電腦刀中心主任)的週二下午門診,好不容易熬到週二傍晚,洪主任看到這位病友,他贊成穿刺但是認為放射科以超音波導引對背部腫瘤取點組織無需住院,我只好聯絡放射診斷科,但放診科的許醫師擔心穿刺會有副作用(出血或是神經傷害等),堅持住院進行穿刺比較安全,幾經折騰我還是說服了神經外科先將病友安排住院,隔天一早順利穿刺完成,我也承諾接手處理,接著碘131掃描其實也看到全身的病灶,除了胸部和腰部脊椎,頸椎及薦椎和兩側大腿骨也都有吸收碘131的轉移腫瘤,雖然病理化驗報告還沒出來,我已經篤定她是甲狀腺癌的全身轉移,於是又聯絡外科施醫師,他也"阿莎力"的馬上安排手術,隔天晚上甲狀腺切除已經完成,接著我準備用高劑量放射碘治療,治療前也考慮能否用傳統電療針對最嚴重的胸腰椎治療一下。
這位病友從初次進到我門診到手術切掉甲狀腺原發之腫瘤,前後約莫十來天,比起先前她任由著一些名醫轉來轉去而且被腫瘤轉移侵犯至脊椎骨,我覺得我們的確為她做了件有意義的事,在此感謝還有願意付出的醫生。其實在那個週二晚上幫這位當時只見過一次的門診病患聯絡好多不同專科的醫師同僚時,我正帶著放寒假跟在身邊學習的兒子(也立志要隨我進入醫療界,目前就讀陽明醫學放射科),巧遇自年輕就佩服的學長骨科潘醫師,短聊了一下這位病友的遭遇,他幽幽著說了一句,「寫再多的論文或許可以升等但文章不會説謝謝,只有救助過的病友他日相遇還會打個招呼啊!」,我心有戚戚。
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