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天地無窮大,登高看三觀:人生觀、價值觀與世界觀
醫學與登山•寫給現在與下一個世代的登山者
||網路時代~野外救援四面向 ||
筆者在中學時就對登山探險產生興趣,也曾經和家人一起爬過皇帝殿、七星山和觀音山硬漢嶺等步道,在那個懵懂的時代,有聽過山名,知道登山口在哪兒的也就這幾條路線。考上大學之後,幾乎是在新生訓練一眼看到登山社攤位就入社,此生和山結下不解的緣份……
登山風格在轉變
網際網路尚未普及之前,登山知識是封閉的。登山記錄、等高線地圖都很不容易取得;好像想學習武藝必須加入武林幫派一樣,想爬山,加入登山社團幾乎是唯一的方式。
彼時的登山社團,對於社員的教育傳承和活動的管理大多有相當嚴謹的制度。以台大登山社為例,入社之後有初級、中級山嚮導訓練、雪訓、初級、中級岩訓等多種課程。嚮導員需要考試,領隊由現任領隊選舉產生。設有山難防治小組,審查隊伍行程及隊員資格。登山的初始一定是團隊活動,除了合格的領隊嚮導,隊伍的成員也都要做任務編組,大廚負責擬菜單、採購和野外烹飪,裝備官負責擬定、借用檢查團體裝備及最後的清潔歸還,醫官當然是要負責準備藥物與醫材,並且在山上執行各種內外科醫療狀況的處理。因為唸醫學系,約大三或大四起,除非有學長同隊,我一定是責無旁貸的醫官;等到變成高齡學長,也就名正言順地當起了各種訓練課程的登山醫學課程講師。
許多人都以為具有醫師身分的山友應該就會熟悉登山醫學,其實不然。筆者就有很多朋友同時身為專業醫師與登山高手,但他們不見得喜歡在登山活動中扮演醫師角色(更不要提非醫療背景的登山者了)。文化背景和制度潛移默化地型塑了那個時代登山者的風格,就像筆者,其實是因為長期擔任隊醫和為《台灣山岳》雜誌寫稿的驅力,而一直在這條路上。
把鏡頭拉回現在,是一個完全不同的世界。許多老字號的登山團體還在,但是教育和管理的功能已經弱化,變成以社交聯誼為主,成員也高齡化;更多年輕的登山者,他們不屬於任何登山社團。因為資訊取得容易,很多人以獨登、網路自組隊或參加商業登山團的方式爬山。這種迥異於過去的潮流中如何型塑一個健全的登山者(第146期的主題),是登山界領導人必須面對的難題。
野外救援活動的限制
現代醫學的進展速度比起網路世界不遑多讓,醫學知識也因為網路的普及而無遠弗屆。即使99%的進步都是在醫院中才能執行的醫療項目,屬於國民基本識能的基本救命術(BLS)也有了重大的進展:藉由CPR程序的簡化,以及體外自動去顫器(AED)的普及,已經有許多由非醫療專業人員進行急救成功的案例。然而在登山醫學這塊孤立的領域,外部資源進入的困難仍然嚴重限制人們在野地中執行救援。
我們以高山活動中,假設有一隊員發生嚴重頭痛、意識變化及走不動(疑似高海拔腦水腫HACE)為例,分別從知識、技能、設備、法規等四個面向來說明野外救援活動的限制,並嘗試提出解決之道。
1.知識:知識藉由網路容易取得,但取得並不等於理解與運用。如果曾經上過實體課程而有若干程度的了解,只是不記得細節(非醫療背景的人很難記住如診斷標準,醫學名詞的定義,預防和治療藥物的劑量和給法等),那麼谷歌大神、預存在手機的電子書、或是筆者正好在線上,都可以提供立即的參照。但是完全不曾學習(或是學到錯誤的知識)的人可能完全沒有意識到腦水腫的早期症狀,也不知道它的嚴重性,即使下載了資料,也來不及理解及運用(也沒有設備)。
網路的知識缺乏審查機制,很難確保正確性或者是最新的知識,筆者曾經有多年前的關於傷口處置的舊作(內容已必須更新)被轉貼到其他網頁,直到有其他醫師指正才發現。尤有甚者,很多農場文或新聞媒體的報導,作者是靠點閱率來賺錢的。嚴謹正確的衛教文章很難吸引人,所以幾乎都是用誇大或甚至悖離事實的內容來搏取視線。比如說我們常看到高海拔不適用威而鋼(sildenafil)來救命的報導,事實上威而鋼只有對高海拔肺水腫HAPE的預防有用(而且有別的較便宜用藥如Nifedipine),本例的海拔腦水腫HACE不管是預防或治療,威而鋼都沒有效。可能是新聞記者只聽過威而鋼,或是認為這個藥名可以吸引讀者。反而是正確、有效又便宜的丹木斯(acetazolamide),經過多年的努力,如今才有比較多的山友知道,但是知名度仍遠不及前者。
2.技術:知識除非化為行動,否則沒有任何用處。CPR的壓胸、AED使用、止血包紮、頸椎固定,本高海拔腦水腫可能會用到加壓袋如PAC,用面罩給氧等;YouTube上也可以找到教學片。但是沒有實際操作過的人,不只無法正確執行,可能大多數是呆若木雞或不知所措。要求獨登者或自組隊成員參加實做訓練課程是緣木求魚。目前只有登山團體的嚮導依法規規定需急救員資格,其他如PAC和氧氣使用等並未要求。雖然定期複訓是維持記憶與更新知識所必要,但是昂貴的訓練費用與時間消耗也對嚮導們造成莫大負擔。
3.設備:急救時所需要的一切,小到內外用藥物、包紮用的紗布、繃帶、透氣膠;大到頸圈、副木、擔架、氧氣和加壓袋等,除現在某些山屋有PAC,另排雲山莊醫療站有備AED和氧氣製造機等;如果你沒有帶上山,那知識和技術都變成紙上談兵,只能等山下的救援上來(除了直升機都要很久,我們的腦水腫患者可能等不到24小時就會死亡)。藥物和設備其實是登山醫學的最大罩門。在醫療院所的醫師只要有知識和技術就好了,設備醫院都有,即便有欠缺,轉院也是輕而易舉。把藥物設備帶上山要考量的除了重量、體積,還有藥物的效期及保存、購置的費用,持有及使用的適法性等一大堆問題。能發揮功能的醫藥箱,一言以蔽之就是又重又貴,很難保養,但是用到的可能性極低。筆者在台大山社時曾在社團建立一個公藥庫,出隊時領隊或醫官依活動型態及人數領用藥物醫材,如有使用就加以記錄,在歸還時繳費購買補回,保管人則定期檢視,替換過期或損壞的藥物醫材;在講究輕量化、個人化登山的時代,我想醫藥箱應該是優先被斷捨離的包袱。因為身負急救員重任,專業嚮導們會帶簡易的醫藥包上山。但應該怎麼帶能夠最輕、最便宜且發揮相對最大的效用,會因為活動型態和隊伍大小而有差別,必須個別化設計。因應「偶爾爬山」族群的需求,近年也出現不少登山露營裝備出租公司,帳篷、睡袋、睡墊等許多登山裝備都可以租賃的方式取得,那麼可否也可以相同的方式為之,由裝備出租公司來擔任公藥庫管理者的角色呢?筆者認為以目前的法規,只有傷口處理、包紮等外用醫材等,大致上是沒有問題的,其他所有的口服藥和注射藥(腦水腫的病人,可能要注射或口服高劑量類固醇)在目前非醫療專業人員或機構依法都不能購置及持有。希望這樣的情形將來有改善的一天。
4.法規:醫事及藥事法規就如同其他法規一樣,目的在阻卻相關的不法行為;但是僵化的規定及一些負面的判例,也常常使人們對在野外救護的助人善行遲疑。這個現象由於緊急醫療救護法的立法和歷次修定,把「野外地區傷病之現場緊急救護及醫療處理」納入而獲得部分解決。第14-2條規定「救護人員以外之人,為免除他人生命之急迫危險,使用緊急救護設備或施予急救措施者,適用民法、刑法緊急避難免責之規定」。準此,我們的個案疑似罹患高海拔腦水腫,是符合「生命之急迫危險」,可能在短期間內死亡的急症。使用加壓袋、氧氣或甚至藥物施予急救,應該任何人都可以執行。但是預防性投藥(如口服丹木斯預防急性高山症AMS)就不屬於急救措施,非醫療人員必須要在山下先請醫師個人處方,再帶去山上使用。而攜帶型加壓袋PAC目前被衛福部歸類為醫療器材,台灣現有的PAC都是相關單位專案引進的。非救護人員可以使用(在上述的急救行為)卻不能購置。諸此種種問題,期待將來能逐步改善。
紙短情長,為《台灣山岳》雜誌寫了十七年多的登山醫學專欄,也算對厚愛我一生的美麗山林小小的回報。在此和關注這個專欄的山友道別,不管是在山徑上或是在之後網頁形式的山岳雜誌上,我們後會有期。
文、圖/賴育民
#十七年
#台灣山岳26年
台大醫學系課程地圖 在 100mountain 百岳 Facebook 的最佳貼文
小編十多年前在大學山社也有幸上過蘇文政醫師的高山症課程,獲益良多,蘇醫師是台灣高山症研究的先驅,啓蒙了許多登山者對高山症的認識與重視,無形中拯救了許多性命,功德難以言喻,而醫者父母心,蘇醫師於2011年主動前往嘉明湖山區,尋找失蹤山友時不幸殉難,實在令人難過與惋惜不已。這篇文章,對於當時的狀況有第一手描述,希望許多認識或來不及認識蘇醫師的山友,能重新了解實際狀況,緬懷蘇醫師的德行與對台灣山界的貢獻,謝謝您蘇醫師。
鴨子/作者
好幾次再週刊,媒體看到報導有關嘉明湖山難時,就會把蘇文政醫師胡亂報導,說成他會去找失蹤的江秋萍小姐是一靈異事件,在此由我這當事人來跟大家澄清,為何他會去找江秋萍小姐,在後續來為大家說明:
在此先介紹一下蘇文政醫師,蘇文政登山經歷豐富,熱於助人,在岳界名氣不小,2009年1月,他到嘉明湖尋找不曾謀面的失蹤女登山客而失足墜落喪命。由於他長期贊助公益事業,還設立高山病網站解釋各種高山疾病成因和處理之道,堪稱高山症專家。加上他常到各地義務講授高山病預防,他的死訊噩耗傳出後,讓許多山友哀痛不已。
蘇文政民國62年考上台南一中,66年更一舉奪下大學聯考榜首,他進入台大醫學系就讀時,還參加台大登山社,鍾情於山林和醫術,後來他在80年還獲得陽明醫學院醫學工程碩士,82年又考上台大應力所博士班。
84年,蘇文政回到台南成立心臟內科診所,由於視病猶親,仁心仁術的口碑,讓患者量直線上升;921大地震後,他捐助各項醫療設備,並多次親赴災區義診。
而我和蘇醫師的認識由來,則是因江秋萍小姐失蹤之案件2008年10月10日那天起,我們就不間斷的在登山補給站的山難訊息討論,研擬,而有所認識,那時誰也沒見過誰,當時主要有我,蘇文政醫師及微笑天使等三人,共同在研究江秋萍失蹤之案件,並依當時的種種情報及線索,將該地區劃分成了五條路線,我們三人也個自分別依自己的時間組隊在上山搜尋江小姐,所以沒有什麼是為何無綠無故去找江小姐的這句話。
還記得他離世的前一週,山區下著小雨,我也剛好在向陽山區搜尋,後來在向陽山屋,遇到了剛從山谷上到山屋的蘇醫生,這也是我們的初次見面,他看到我,立即喊了一聲"鴨子",此時的他因今天下著雨及寒冷的天氣,讓他身上不斷冒著熱氣出來,他也沒有要休息的意味,就拿起了地圖,和我在地上討論了起來,跟我說他這次去了哪兒,有無發現等,並在這時跟我說了他下次要去哪條路線,那時和他有聊到為何他都只上來一天,二天就下山了,他說因為他診所的患者都需要他的醫治,所以他無法長時間的搜尋,但他說只要一有空他一定就會上來幫忙,此時感覺這位醫生真的很了不起。
這次是我和他的第一次見面也是和他的最後一次見面,而在下一次見面時,就是他事發的隔天,看到了已是一個冰冷的身軀,那天上去的氣候天氣很冷,石頭上也都結了冰,我猜想這就是主要之原因,而造成他的墜谷,媒體說為他何會去哪兒,因為我要說的那就是他的計畫路線,當然會在那兒,而蘇醫師在搜索時一定都會綁上他們的紅布條,以利辨別,在隔條溪谷也一定會有,現在在山屋下這溪溝還是可看到當年他所綁的紅色布條,並不是像媒體說的無緣無故去了哪裡或被誰帶到哪兒,因此和報導的內容完全不同,也希望大家看完這篇文章後不要再被媒體所誤導,因我就是當事者,事情起末就是這樣子。
蘇文政醫師對高山疾病之研究,對我們山界絶對是有極高的價值及貢獻,希望大家看完了這篇文章對蘇文政醫師有更多的了解,也希望大家對我們高山救難隊能有更大的支持與鼓勵,我當初為何會成立文政救難小隊,除了紀念蘇醫師外,就是因為在想如果有一天,你的家人不見了...到底該怎麼辦,誰能幫你....,在將蘇文政醫師從山溝抬至步道時,曾經有一位消防長官問了我一句話,為何我們要用活的人,來找已經死的人,如果我們也怎麼了..值得嗎,那時的我跟他說了一句話,如果,那一個不見的人或己走掉的人,是你的家人,你還會問我這一句話嗎?
而我也從多次失蹤家屬的案件中,看到了絶大多數的家屬在當下是沒有方向及無助....因為也不知道誰能幫助他,而家屬更無能力上山去找他的家人,因此才有了我們,我們也有風險,也有家庭,但我們卻願意為一個不識的人,犠牲自己的工作,自己的生活,而志願幫忙,就只希望早日幫家屬把人找回來,讓他們安心,也希望大家看完此篇後,能給我們飛鷹大隊更多的鼓勵,讓我們繼續為山域救援付出我們的心力....
現今的媒體的錯誤報導,為了他們版面,去抺滅了這一位為山界付出許多的醫師....所做的一切....事後確報導成無緣無故就去了哪兒...還離譜的說是靈異事件...胡亂報導這一位蘇醫師對山界所付出的心力,如果想真實呈現當時過程亦可詢問尋獲蘇醫生的飛鷹大隊,希望這次能讓讓大家了解事實是怎樣...希望大家能幫我把這個文章分享出去,讓大家知道這一件事的事實,謝謝大家!
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