新北市恩主公醫院,發生BNT疫苗沒有稀釋,就幫民眾接種的烏龍,外界討論是否SOP不完善、沒有確實落實,而其他家醫院做法又是如何,怎麼出錯呢?
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如何 落實sop 在 邱顯智 Facebook 的最佳解答
「建立公正文化,鼓勵提出問題,而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
昨天在交通委員會備詢時,王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是,這些只是個案問題嗎?
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2018年的普悠瑪事故,撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題,也讓台鐵進行了總體檢。
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統(SMS),台鐵因此在2018年設立「營運安全處」,推動建置及落實安全管理系統。
然而,今年4月的太魯閣事故,又撞出了台鐵對於工區管理的問題。
重大事故後的「總體檢」完成後,又再次發生重大事故,凸顯台鐵的問題不是個別問題,而在整體的組織與文化。
可惜的是,王部長的台鐵改革,「總路線就是公司化」,彷彿只要公司化,所有問題都會跟著解決。
事實上根本不是如此。
首先是組織的問題。
台鐵是三級機關中,具有超高密度組織法規範的特殊機關。包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例」。
連餐旅服務單位都要組織條例,就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支,看似各司其職的組織分工,實則各自為政,讓人力到資訊都難以統合。
這個問題,王國材部長非常清楚。因此在上任之後,就表示將設立「分區營運中心」,整合運務、工務、機務及電務的運作。
但是,「分區營運中心」並沒有組織法上的定位(事實上,連營運安全處都是黑機關!)。這些仰賴部長授權而存在的單位,到底能多大程度「整合」台鐵,讓台鐵更安全,甚至建立「合作文化」?
可惜的是,從行政院到交通部,並不認為制度上的組織改造,應該優先於台鐵的公司化。
其次,則是文化問題。
特別是從公務機關的究責文化,走向公正文化(Just Culture)的決心。
什麼是公正文化?
國際民航組織(ICAO)第9859號文件第1版有非常清楚的定義:「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境,員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下,但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下,公正文化認可需有處罰行動,並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
簡單講,在承認人會犯錯的前提下,可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服,員工指出台鐵螺絲掉滿地。
只有在互信文化下,才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
可惜的是,過去台鐵家醜一旦外揚,台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」,而是「趕快解決提出問題的人」。
於是,從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機,到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員,都被一一懲處。
這樣的組織文化,如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題?
最後,在制度上,鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣,有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
民用航空法第112-1條:「對於前二條未發覺之違規,主動向民航局提出者,民航局得視其情節輕重,減輕或免除其處罰。」這就是希望藉由制度性的保障,建立起「公正文化」,讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊,防微杜漸。
人命關天,高度強調風險管理以確保安全的航空業,對吹哨者有相關保障,同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路,又怎麼能不重視?
可惜的是,部長在今天的質詢上面表示,應該只需要內部規定做就好。只是,內部規定,難以成為阻卻法律責任的事由。
台鐵近年來,建置和落實安全管理系統的嘗試,我認為要予以肯定。
不過,如果不能直面沉痾已久的組織與文化,那麼,再多SOP的建立,只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格(裝備檢查及缺失改正表),除了增加行政成本和偽造了更多文書之外,也難以阻止下一個普悠瑪,下一個太魯閣事故的發生。
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最近我們有個有趣的體悟
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因此,我們這次整理了 #5個你容易忽略的環保小細節
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最後還是呼籲大家「落實環保不是隨口說說而已」
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00:54 自訂你的購物SOP
03:05 帳單電子化
04:08 向名片和DM說不
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如何 落實sop 在 苗博雅 Youtube 的最佳解答
#武漢肺炎 #新型冠狀病毒 #2019nCov #COVID_19 #居家隔離 #居家檢疫
日前有中研院學者投書報紙表示「輕症患者可以傳播2019-nCov是無庸置疑的」。
現階段,與患者密切接觸者的居家隔離,及中港澳等疫區入境者居家檢疫的措施,是守護社區的重要防線。
然而,台北市副市長黃珊珊於10日公開受訪時驚爆,北市居家檢疫者至少有6人失聯,讓很多市民非常憂心。
根據傳染病防治法第5條第1項第2款的權責劃分規定,地方政府是執行居家隔離和居家檢疫的主管機關,也有義務服務居家隔離的民眾。
但我接到多位里長陳情指出,台北市政府沒有對第一線執行居家檢疫業務的里長、里幹事做正式教育訓練和衛教,也沒有提供相關物資,甚至連各種標準作業程序都沒有正式發函提供給里長,導致各里無所適從,恐成防疫破口。
經過我實際瞭解情況後,我發現,目前的居家隔離、居家檢疫,在第一線執行,出現三大問題:
1️⃣ 行蹤掌握不確實
2️⃣ 家屬衛教太鬆散
3️⃣ 物資補給有困難
以下分別簡要說明:
⛔️ 行蹤掌握不確實
⚠️ 從出入境管理得知居家檢疫對象並留下資料,到里辦公室接到民政局通知,有三到五天的空窗期。在空窗期內,里辦公室無法協處查核行蹤,也無法追蹤健康狀況
⚠️ 因為民政局的SOP太簡略,也沒有針對健康關懷及行蹤查核的方式做專門的教育訓練,導致基層執行亂象叢生。只有「打電話」追蹤,一方面沒辦法確認有無發燒等症狀,另一方面,若有心欺瞞,非常容易。甚至部分情形連打電話都沒有,只用「Line訊息」聯繫,更是大漏洞。
⛔️ 家屬衛教太鬆散
⚠️ 政府並未調查居家隔離、居家檢疫者是獨居還是有同居家屬。若有同居家屬,都還是可以自由出門自由行動。萬一同居家屬受到感染,可能成為防疫破口。
⚠️ 因此,指揮中心制定的居家隔離檢疫衛教守則,包括在家必須全程戴口罩、隨時酒精消毒、保持距離一公尺以上、盡量不要同桌共餐等
⚠️ 然而,針對被隔離者,只有在發放居家隔離、居家檢疫通知書進行簡單衛教。對於同居家屬的衛教,則是期待「被隔離者回家後轉告家屬」。在第一線經常發生的狀況是,被隔離者自己都不太清楚衛教守則,甚至有些人還掉以輕心不以為意。同居家屬更未必了解狀況。
⚠️ 地方政府沒有制定對家屬衛教的SOP,沒有規劃查核居家防疫是否落實,也沒有針對家屬關懷健康狀況。若因居家感染,且同居家屬外出導致社區感染,後果不堪設想。
⛔️ 物資補給有困難
⚠️ 發放居家隔離、居家檢疫通知書的時候,只有限制民眾14天不能出門,但沒有同時調查口罩酒精等防疫物資需求,也未輔導如何取得物資、協助獨居者送餐。獨居的受隔離人可能會為了買東西就私自出門。
⚠️ 不易取得的防疫物資,可能不夠供應隔離者和同居家屬使用。若民眾自行便宜行事、鬆懈防疫可能讓同居者變成防疫破口。
由於議會正在休會期間,無法透過質詢、委員會等方式督促市府改善。但防疫正值關鍵時刻,無法拖延,有問題就該讓市府和社會共同瞭解。
因此,今天我邀請 @呱吉 邱威傑議員、 林亮君議員以及文山區華興里長陳峙穎召開記者會,說明我們了解的第一線實況,並提出三大訴求:
✅ 台北市政府應儘速制訂詳細SOP,明確規定居家檢疫必須進行不定時視訊聯繫或實地訪查,明定失聯到通報警政協尋並開罰的期限,以落實行蹤掌握。並應對里長、里幹事進行正式教育訓練,提供執行防疫所需物資。
✅ 應瞭解隔離檢疫者的物資需求,協助輔導採購。並應對隔離者但同居家屬個別進行衛教,避免同居家屬成為傳染破口。
✅ 針對不配合居家隔離、居家檢疫者,確定失聯就立刻重罰。
完整記者會內容,請看直播影片:
https://tinyurl.com/tlfhrt4
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