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【專文】#愛在台東偏鄉—#和信東基癌症診療合作計畫9年回顧
文／劉漢鼎（台東基督教醫院醫師）
台東縣的癌症標準化死亡率有明顯下降，從2012年最高峰的每十萬人口176.3人，降到2020年的140.8人，降幅高達2成，幾乎是同一期間全國平均降幅1成1的兩倍。雖然癌症標準化死亡率仍然排名全國各縣市第二名，但這已經是十幾年來的新低，與全國平均每10萬人口117.3人越來越接近。
台東癌症標準化死亡率的快速下降，這當然不可能靠和信和東基單一的合作計畫可以達成，事實上這是台東所有醫療院所，診所，護理所，衛生行政單位，學校，安養中心，長照單位等共同齊心協力達成的。
#同心照護台東合作成果 #期待更多熱血人士投入偏鄉醫療
#T2DM治療藥物對心肌代謝的影響 (1)
SGLT-2i和 GLP-1 RA在2型糖尿病患者中產生積極心血管保護作用的機制仍有待確定。這些抗糖尿病藥物之有益心臟作用可能是因改變心肌代謝所引導的。常見的代謝異常，包括代謝（胰島素阻抗）症候群和T2DM，與心肌基質利用率和能量傳遞的改變有關，而導致易患心臟病。因此，衰竭的心臟的特徵在於基質之糖分解和酮氧化的轉變，產生更多高能量，以合乎衰竭的心肌需求。
重點摘要：
#心臟代謝的生物工程學顯示一種改善心功能並減慢心肌疾病進展的新策略。
#SGLT-2 i，GLP-1 RA對心肌代謝的改變可以減少T2DM病患的CV事件。
#將來的試驗中應研究改變燃料利用途徑對HF患者的潛在益處。
心血管疾病(CVD)是西方世界的主要死亡原因。儘管在過去40年中，美國的年齡標準化心臟病死亡率降低了近70％，但預計到2030年，心衰竭(HF)的患病率將顯著增加46％。
人的心臟每單位質量的氧氣需求量最高(4.3 mmol / kg·min)，並且依賴於三磷酸腺苷(ATP)的持續供應來維持幫浦功能。通過專門的線粒體系統可以維持運作。在禁食的條件下，游離脂肪酸(FFA)是被心肌氧化生成ATP的主要燃料。這些基底質FFA的粹取使用，糖分解與葡萄糖氧化，不只是心肌細胞重編程(reprogramming)的生化指標，左心室重塑，也代表了左心室收縮或舒張功能異常的病生理機轉。
參與興奮-收縮作用的蛋白質（包括肌球蛋白ATPase，肌漿/內質網Ca 2+ ATPase和Na +/K + ATPase）的合成和作用是心臟的主要能量消耗者。為了維持其收縮功能，心臟已經發展出一種專門的能量系統，可以產生大量的ATP，而與生理狀態無關。
在成年心臟中，線粒體佔據了心肌細胞體積的三分之一以上，反映出高的心肌氧化能力。在正常氧條件下，心臟ATP產生的95％以上來自線粒體內膜的氧化磷酸化，其餘5％來自糖分解和檸檬酸循環。ATP的磷酸鍵通過肌酸激酶(CK)系統轉移到磷酸肌酸(PCr)，後者將這種能量傳遞給位於收縮蛋白附近的胞質ADP。PCr是完整心肌的主要能量儲備，通過CK反應產生的ATP比通過氧化磷酸化產生的ATP快10倍。如果不持續快速產生新的ATP分子，則心肌ATP池將在10秒內消耗掉。
#脂肪酸是心臟的主要基質
在出生時，心臟經歷了劇烈的線粒體生物發生(biogenesis)，這導致心臟對葡萄糖的依賴性下降，長鏈FA成為心肌的主要基質。過氧化物酶體增殖物激活的受體-γcoactivator-1（PCG-1）α和PGC-1β是這種線粒體生物反應所必需的。在成年心臟中，FAs的氧化構成了ATP的主要來源。儘管用於產生ATP的能量基質效率較低，但FAs的燃燒每2個碳部分釋放的能量比其他基質更多。
心肌FA攝取主要由血漿FFA濃度驅動，但也由轉運蛋白的驅動，即脂肪酸轉位酶CD36和質膜脂肪酸結合蛋白（FABP pm）。在健康的正常葡萄糖耐量受試者中，超過80％的提取的脂肪酰基輔酶A會經歷快速氧化，並且只有少量的脂肪酰基輔酶A被存儲為Triglyceride。Fatty acyl-CoA 通過線粒體carnitine system運輸到線粒體中，其中carnitine palmitoyltransferase-I (CPT-I)催化通過β-氧化途徑，是控制通量的限速步驟。malonylCoA導致FA氧化速率降低。
#葡萄糖代謝與壓力下的心臟
心肌葡萄糖的吸收是由跨質膜的葡萄糖梯度(Gradient)和質膜中葡萄糖轉運蛋白驅動。胰島素，運動和局部缺血會刺激該過程，FAs會抑制這一過程。一旦進入心肌細胞，葡萄糖就會進行糖分解，從而產生2個丙酮酸(pyruvate)，2個ATP和2個NADH分子。糖分解的限速酶是磷酸果糖激酶-1 (phosphofructokinase-1)，可被ATP，檸檬酸和降低的組織pH抑制。相反，通過運動和局部缺血激活AMPK (adenosine monophosphate-activated protein kinase) 可以通過激活phosphofructokinase-2，產生果糖2,6-雙磷酸酯 (fructose2,6-bisphosphate) 來刺激糖分解通量。
於缺氧或增加工作情況下，或富含碳水化合物的膳食後，正常的心臟移從脂肪吸取移向碳水化合物利用。這種應激誘導的基質轉移是因為通過糖分解（以及丙酮酸轉化為乳酸）產生的ATP不需要氧氣。此外，1個葡萄糖分子的氧化產生31個ATP分子並消耗12個氧原子（磷/氧[P/O]比為2.58），而1個棕櫚酸酯分子(palmitate molecule)的完全氧化產生105個ATP分子並消耗46個氧原子（P/O比為2.33）。因此，從脂肪完全轉變為碳水化合物的氧化將使心肌的氧氣利用率提高12％至14％，這對於處於壓力下的心臟是有益的。對於生理和病理激發效應，使心肌轉向葡萄糖的利用，其影響因素，包括缺氧誘導因子-1 (hypoxia-inducible factor-1) 的激活和PPARα-PGC-1α軸信號的下調。當心肌缺血時，這種從脂肪轉為為葡萄糖氧化的轉變，對心臟具有重要的臨床意義。糖尿病的心臟有顯箸的胰島素阻抗，缺氧時易遭受心肌損傷。
深入閱讀～～
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資料來源：
J Am Coll Cardiol 2021, 77(16) 2022-2039
#報導回顧 【世界自殺防治日的警訊：台灣自殺率逐年緩升，青少年自殺死亡率再創新高】
9月10日是國際自殺防治協會（IASP）與世界衛生組織（WHO）共同推動的「#世界自殺防治日」，連續3年來以「同心協力防自殺」（Working Together to Prevent Suicide）為主題，日前全國自殺防治中心也公布台灣2019年的統計數據與趨勢，提出未來自殺防治的挑戰。
統計指出，2019年共有3,864人自殺死亡，標準化自殺死亡率為每10萬人口12.6人，雖已非國人10大死因之一（排名第11），但值得注意的是，自殺死亡率從2014年以來逐步上升，其中15-24歲青少年族群增幅最劇烈，且不管是自殺死亡人數與自殺通報人次，皆創歷史新高
14歲以下及15至24歲曾企圖自殺的 #青少年 中，除了情感問題與精神疾病問題外，校園問題也是主要原因。自殺防治中心表示，自殺是多重因素造成，為生理、心理、社會及經濟文化環境等互動的結果，防治工作是跨領域與跨團隊的巨大工程。
今年COVID-19疫情蔓延全球所帶來的影響，對於民眾的心理衝擊也反映在自殺通報人次上，截至2020年8月10日，今年1-7月全國自殺通報為21,383人次，與去年同期相比增加 5.4%，今年4月份更創歷年單月通報人次新高 （1,054人次），與去年同期相比增加 32.9%。
在自殺想法方面，根據自殺防治中心年度電話調查，全國約有12.1%的15歲以上民眾（推估約247.4萬人口）一生中曾經出現自殺想法，另有2.2%之15歲以上民眾（推估約44.3萬人口）曾於一年內認真想過要自殺。
每一個數據，背後都是無可取代的生命和家庭。
雖然台灣早早就已建立全國性自殺防治網，制度面遠遠走在世界前面，但自殺率卻為何仍是居高不下？
《#報導者》去年即深入探討台灣自殺率逐年上升的議題，在「世界自殺防治日」這天，邀請讀者一起從現象趨勢、防治策略與主體經驗剖析，探詢台灣 #自殺防治網 未竟之處。
#延伸閱讀
【全球自殺率降低，台灣卻年增3％──我們的自殺防治網還缺了什麼？】
https://bit.ly/35kYEJG
【自殺者遺族的漫長旅途】http://bit.ly/2jLoI85
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