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「台灣的住院醫師工作很重，容易讓一個年輕人昏天暗地，我的太陽能手錶，曾因三年缺乏長日照，修了三次最後還是掛了。但是，我們一定要想辦法 #避免被工作擊潰，#自己的訓練自己顧，如果想成為世界級的醫師，就要永遠保持世界級的視野。」（蔡依橙，2015）
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【＃高手寫的教科書很重要】
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在這個過程中，要再強調一次「教科書」的重要。以放射科來說，因為書又特別貴，我陸陸續續投資自己，大約一百萬台幣在買書上。我的想法是，不管是喜歡或不喜歡的次專科，反正都要跟他耗三個月了，不如就把他學好。
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買世界級的教科書來讀，也是要避免另一個問題：很多時候，我們討厭一個次專科，是因為我們不喜歡做這個次專科的人，而不見得是我們 #討厭這個學問。所以，不要因為代理商不好，就開始學習的惡性循環，你可以直接買書，跟世界一流的大師學！
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【＃保持世界級的視野】
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買教科書的好處，也是避免我們把所看到的「醫院服務現況」，當成「世界醫療現況」，就像我很喜歡做介入性治療，但看了國際高手寫的教科書，才發現我們所做的，只是人家兩個 chapter 的內容：置管引流、肝癌拴塞。
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其他全身各部位五花八門的技術，如：撐開血管、支架、套膜支架、注射各種藥物、局部注射治療、燒灼、冷凍、微波、血管內放射治療……等，因為給付以及部門的劃分與國外不同，施做較少。
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在那個時候我就感受到，世界一流的放射科醫師，是不被別人定義的，他們自己定義自己。想方設法的去替患者解決問題，不會劃地自限。這也是後來我陸續研發許多新作法，解決各種疑難雜症的原因。
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因為在訓練的過程中，我用各種次專科高手的教科書，給自己一個世界的視野，不會讓自己被反覆的工作吞噬，也不認為我只會做這些。「囚禁一個人的，是腦子，不是籠子。」但人很容易以為看到的東西就是世界，所以必須用一個更大的框架，來看待忙碌的工作。
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【＃多參與國際會議】
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住院醫師時代的經歷，會影響你對這門學問的想像。所以，我一直非常建議住院醫師，應該選定一個自己最喜歡的國際會議去參加。喜歡科學性高有效率的，去美國的；喜歡人文關懷的，去歐洲。
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從住院醫師的第一天開始，就去了解自己學門的頂尖期刊是哪幾本？發行的學會叫什麼名字？每年的年會在哪裡辦？特色是什麼？想辦法投稿，投稿不成就請假去參加，自費去都划算，真的！在年輕時候看世界，很多觀察跟思考，會影響你一輩子！
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台灣的住院醫師去參加國際會議，都會有點自卑，總覺得自己好像不應該在這裡。這種妄自菲薄的心情一定要克服，當你醫學系畢業的那一天，你已經是個 MD，會場所有大師高手普通人，也跟你一樣是個 MD。我們在台灣被階級束縛久了，常常會感到害怕與放不開，在國外，千萬不要這樣想！
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好好的去觀察：為什麼這麼多人來參加會議？他們來聽什麼？為什麼覺得休假來這邊花錢開會是值得的？國際學會怎麼安排課程？這樣好或不好？有創意嗎？這樣的概念為什麼台灣做不到？是沒有經費、還是不鼓勵創意？
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│ 讓自己成為一個世界級的醫師，那樣的野心跟視野，從住院醫師訓練的第一天開始。 │
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【👁‍🗨 新思惟近期課程】
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【👁‍🗨 新思惟近期動態】
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不打就不打，污衊國產疫苗就是無知加邪惡，尤其每天質疑台灣難道比美國更厲害，怎麼可以全球第一緊急授權給高端那個，無知邪惡都是第一名。

★ 小英政府去年就委由國家級頂尖專家研發生產疫苗，其中之一的「高端」，是由美國國家衛生院NIH提供抗原材料S-2P及佐劑（可以加強抗體產生）CpG1080 ，等於全部都是由美國政府提供這種戰略物資。可見他們行政外交部門，早已經看出來我們將會面對的窘境，堪稱美國政府的高瞻遠矚、暗助台灣。另一疫苗是目前已經在申請台灣EUA的聯亞。簡單講都是美國疫苗、台灣製造。

★ 這一切，為的都是讓我們不必為購買疫苗而受制於他人，是非常有責任感的政府、才會下的決定，他們其實也等於是把政治生涯、政黨前途、學者榮譽，全部都押了下去。如果沒有百分之百的安全及有效性把握，不會冒這種險。在野黨若真的覺得國產疫苗會無效，難道不知道這將是奪回政權的好機會？還去阻擋其發生，這太奇怪了。

★ 有人批評台灣是第一個疫苗做橋接免疫的國家，定義上其實並不是。即便是第一個做，有什麼不對？1980年代台灣正是世界上第一個實施B肝疫苗的國家。記得剛開始實驗，台灣醫界以及很多學者都表示反對，也抗議美國研究學者畢斯禮博士，把台灣小孩當作白老鼠。筆者是第一個在報紙為文支持B肝疫苗的人，並且認為慢一年實施，將來每年就會增加3萬個成人肝癌。現在全世界都學台灣，對新生兒注射肝炎疫苗了。台灣為什麼不能成為世界的領導者呢？

#解讀高端 ❗ 這集真的有看沒有懂❓
沒關係，整理筆記在這裡✏️ #歡迎搭配服用
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上週，高端疫苗 #EUA 審查紀錄公布，再度引起討論，但許多專業內容，也讓民眾霧裡看花。有話邀請高端疫苗國際暨公共事務處處長 #連加恩 來到節目，透過和前台大感染科醫師 #林氏璧 對談，對四個主要的質疑，提出回應。
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｜本文重點｜
▎有證據確認，高端的 T 細胞反應不會引發 ADE 嗎？
▎高端疫苗能對抗變種病毒嗎？
▎高端為何沒有更多 T 細胞數據？
▎全球首用免疫橋接通過 EUA，真的可行嗎？
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連加恩：
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❓ 專家認為，目前無法確認高端是 Th1或Th2偏向的免疫反應，也就是無法確認疫苗會觸發正確的免疫反應（Th1），而不會引發 #ADE（抗體依賴免疫增強作用），讓病情變得更嚴重。我們有足夠數據嗎？
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事實上，有。這部分有點冤枉，主要是我們在 EUA 審查會議上，前面的回答太長，所以沒有時間詳述。我們也會再補資料，沒有問題。
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關注 T 細胞，除了有效性之外，也有安全性的考量。因為全世界對新興病毒並不了解，去年三月， #CEPI（流行病預防創新聯盟）就跟世界上監測疫苗安全最重要的組織 Brighton Collaboration（布萊頓合作組織），開始討論疫苗的安全規範，並做出結論：新冠疫苗必須證實「Th1」的免疫偏向。
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這是從過去許多呼吸道融合病毒所得到的經驗。法規很快因應修正，規定如果可以證實疫苗的 Th1 偏向，就可以用一個動物模型，來進入臨床試驗。我們在#小鼠 實驗證實高端疫苗是 Th1 偏向，在 #倉鼠 也得到相同結果，並且在 #恆河猴 病理解剖肺部的細節，也沒有任何 Th2 的表現──這才是 ADE 最重要的指標。
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政府規定一項動物實驗，我們做了三項，給自己更多信心。人的部分，有兩種方法看免疫偏向，我們做出了其中一種，另一種則沒有抓到最佳的實驗條件。因此，專家會議才希望我們以另一種方式再做一次。
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回過頭講，參與制定規範的研究者也曾表示，或許我們真的對 ADE 多慮了：雖然 SARS、RSV（嬰幼兒呼吸道融合病毒）、MERS 都有發生，但新冠病毒還沒有看到。如果真的有問題，應該會更早發生在去活化疫苗，例如印度的 Covaxin 或中國的科興。因為這些疫苗有很多無法中和病毒、但可能黏附的抗體，更可能走向 ADE 的機轉。
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我個人認為，或許時間久一點，大家就不會再覺得 Th1 是一個議題。
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❓高端疫苗能夠對抗 Delta 變種病毒嗎？如果對應變異株的抗體下降，能否有足夠保護力？
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在計算抗體濃度方面，我們使用了國際標準血清、國內住院者的血清，以及中研院三種，將他們作為一倍標準化之後，高端都有 1.5 到 2 的抗體量。我們也根據牛津大學六月發表的關聯指標，做了另一種系統的推估，看到高端都落在 80% 到 90% 的保護力之間。
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這是根據現有科學的推估，我們能做出最佳的預測。
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前面也提到恆河猴的實驗。數據中，由於抗體表現非常好，從去年八月開始，我們先放置了八個月，待抗體效價掉到原來的十分之一後，才開始攻毒。當時，南非株（#Beta）正開始大流行，讓嬌生、AZ、Novavax 的三期都傳出免疫力下降。 #Delta 則還沒出來。
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美國廠商那邊建議，使用南非株對恆河猴攻毒，因為他們相信使用武漢株一定能通過試驗，事實上我們心中也很掙扎。不過，攻毒後發現效果仍然很好。上呼吸道的保護力還是有下降，但從下呼吸道到肺部，經由免疫染色，是完全找不到病毒。
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❓除了生成中和抗體的「體液免疫」之外，由活化 T 細胞產生的「細胞免疫」也是關鍵。T 細胞反應也可能影響疫苗成敗，為什麼高端沒有相關數據？
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T 細胞實在有太多太複雜的作用，我們大學修免疫學的時候都曾經很痛苦。所以如果我們忽略 T 細胞的重要性，當然是犯了大忌。
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可是為什麼我們聚焦在中和抗體？我們可以看一些間接的佐證。
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以下疫苗，我們每個人幾乎都打過：白喉、A 肝、B 肝、流感、麻疹、肺炎鏈球菌、小兒麻痺、狂犬病、破傷風、水痘……，這些都是歷史上，疫苗如果可以達到中和抗體濃度，就不用做三期試驗。
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它們都建立了「保護力關聯指標」（CoP）。我們所核可使用保護力關聯指標的疫苗當中，只有兩個是透過 T 細胞免疫──一個是卡介苗，一個是帶狀皰疹。
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因此，T細胞當然有其角色，但如果它的角色強大到可以主導最後的結果，以至於我們可以忽略中和抗體的話，那我們應該會看到中和抗體和保護力的相關性是亂七八糟的，沒辦法連起來。我們將無法看到，來自這麼多不同技術平台的疫苗連在一起。
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❓中和抗體真的可以「免疫橋接」到保護力嗎？國際仍然沒有訂出免疫橋接的標準，台灣成為第一個用此方法通過 EUA 的國家？
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其實 2009 年，美國 FDA 在非洲 #馬利 開過一個會，討論怎麼樣加速核可疫苗。他們認為，只要找到一個替代指標，可以「合理、可能地」（reasonably likely）預測臨床效果，就可以上市後，再用其他方式來驗證。
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到 2013 年，#WHO 開了另一個會討論同樣議題。他們就引用了 2009 年的這些意見，放到手冊裡面，然後做成評論：「顯示美國 FDA 在特殊情況下有彈性地判斷如何定義替代指標」。
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大家覺得只要求「合理、可能地」太鬆散嗎？美國 FDA 在去年十月、今年二月、今年五月改版了三次如何取得 EUA 的企業指引，也同樣引用下去，這已經是「合理、可能地」這個詞出現第三次了。我們剛剛對高端的那些討論，大概已經可以「非常合理可能地」推估關聯性。
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事實上，接受美國政府資助的疫苗開發，確實需要交出數據，來進行關聯性指標的研究。我也從開頭就一直追蹤此事。據我們所知，美國國衛院可能已經把數據收集得差不多，但你可以想像，如果發表後，可能會讓後進者很快速地核可，影響藥廠的全球布局與商業利益。恐怕就會慢一點。
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最後時間，我想跳開科學想講一個事情：「全球第一個」本質就不好嗎？
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我們台灣是全世界第一個新生兒預防接種要打 B 型肝炎疫苗的。我問過那些前輩，當時在執行的時候多少人質疑他們：「美國都還沒開始！WHO 都還沒開始！你台灣憑什麼開始？」當時國際沒有數據，但這是我們的國病，要開始當然是從台灣。
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如果那時候沒有一群人，去突破這樣的困境、當全世界第一個，那今天很多觀眾朋友，可能就是 B 肝帶原者、可能肝癌末期、可能肝衰竭。是這個政策，讓我們免受這些苦難。
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我要回來問一個問題：如果國人相信國內專家的程度，可以讓專家經過討論、經過科學合理的推估，而做出決策，卻只因為我們是「全世界第一個」就不行，代表這邏輯是不是有點民族自信心缺乏的問題？
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如果一定要美國開始做你才能做──我告訴你，美國人到現在都還在討論要不要戴口罩耶，將近 30% 的人不想打疫苗，還有州議員去告政府。很多事情，台灣當然可以當第一個。
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整理｜汪彥成、郭凡傑
設計｜蔡欣佩