癌症患者靜脈血栓栓塞(VTE)之治療指引~~
美國血液學會2021
靜脈血栓栓塞(VTE)的患者中，有20％是癌症患者。20％的癌症患者在死亡之前，會發生VTE，死後解剖有50％VTE。VTE是癌症患者常見之併發症，而且會增加癌症患者患病及死亡率。
靜脈血栓栓塞預防性治療指引
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指引1 & 2
.住院中的內科癌病人建議使用預防性治療勝於無預防性治療
.使用之藥物：LMWH勝於UFH作為預防性治療。如果creatinine clearance < 30mL/min, 建議使用UFH
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指引3 & 4
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.住院中的內科癌病人，沒有VTE時，使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。
.住院中的內科癌病人，沒有VTE，但有出血高風險時，使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。
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註：用來治療血栓栓塞的器械工具(Mechanical Devices)，包括：
Arthroflow device passive extends and plantaflexes，
Pulsatile foot pumps,
Intermittent pneumatic compression devices (IPCs)
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指引 5
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.住院中的內科癌病人，出院時停止血栓栓塞預防性治療優於繼續使用。
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指引6, 7, 8
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.癌病人接受外科治療時，如果是出血低風險，建議使用藥物勝於器械工具作為預防性治療。
.如果是出血高風險，使用藥物器械工具勝於藥物作為預防性治療。
.如果是血栓高風險，除了出血高風險外，建議使用藥物與器械工具合併作為預防性治療，優於單獨使用器械工具。
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指引9 and 10
.癌病人接受外科治療時，建議使用LMWH 或 fondaparinux 優於使用UFH作為預防性治療。因目前無相關研究，所以學會並不建議使用DOAC或 VKA。
指引 11
癌病人接受外科手術治療時，建議使用術後預防血栓治療，勝於術前使用。(此處之術前使用是指術前一晚，或術前12小時，給予一劑量之LMWH 或UFH)
指引 12
.癌病人已接受腹部／骨盆腔大手術之後，建議出院後持續使用藥物作為預防血栓治療，勝於出院時就停藥。
指引 13
.正接受全身治療，可以行動的癌化療病人，如果VTE風險低或中度風險，不要使用預防血栓治療，優於使用靜脈藥物。如果是VTE高風險，則給予靜脈藥物預防血栓治療，優於不使用。
指引 14 and 15
.正接受全身治療，可以行動的癌化療病人，建議不要給予預防血栓治療，優於使用VKA。
.VTE低風險的病人，建議不要給予預防血栓治療，優於使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)。
.中度風險的病人，建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)或不必使用。
.高風險的病人，建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)優於不使用。
*風險程度之區分需使用評估工具，如Khorana score，臨床判斷及經驗。
*高風險的癌化療病人，使用人apixaban 或 rivaroxaban，是目前唯一被評估過的DOAC。
註：
.Khorana score：用來評估癌病人發生VTE之風險。
.計分法：線上計算：
Khorana score
https://reurl.cc/R6grr9
2分：中等度風險
≥3分：高度風險
指引 16 and 17
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.多發性骨髓瘤(Multiple Myeloma)的病人，正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療時，建議使用低劑量ASA，固定低劑量的VKA( 1.25mg/day)或LMWH.
指引 18 and 19
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.癌病人留置CVC時，建議不要使用靜脈或口服抗凝劑作為預防血栓治療。
.本建議也是包括固定劑量之VKA。對於特定血栓高風險，多發性骨髓瘤的病人，正接受lenalidomide-, thalidomide-, or pomalidomide-based治療多發性骨髓瘤的病人，亦可以考慮預防血栓治療。
靜脈血栓栓塞治療指引
指引20, 21, and 22
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.癌病人發生VTE時，初使治療建議使用DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)，或LMWH. 如果沒有DOAC時，使用LMWH優於UFH及fondaparinux。
.初使治療期間從確實診斷開始算起5－10天，只有兩種DOAC (apixaban 或 rivaroxaban)證實有效。對於腸胃癌症要特別小心，注意是否有出血情形。
.腎功能不全 (creatinine clearance<30mL/min)時，使用UFH優於LMWH。
.曾經患有HIT者，最好使用fondaparinux。(2018 美國血液學會指引)
指引 23, 24 and 25
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.活性癌症病人之VTE之短期治療(前3－6個月)，使用DOAC (apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban)優於LMWH；DOAC亦優於VKA。如果沒有DOAC，使用LMWH優於VKA。
.對於腸胃癌症要特別小心，注意是否有出血情形。
.腎功能不全(creatinine clearance<30mL/min)時，使用VKA優於LMWH及DOAC。
.短期治療活性癌症病人之VTE的DOAC，包括apixaban, edoxaban, 或rivaroxaban。
指引 26, 27 and 28
.癌症病人偶然發現的肺栓塞或SSPE，建議給予短期治療，優於觀察。
.癌症病人發生內臟靜脈血栓，建議給予短期抗凝治療或者觀察。
.臨床醫師對於偶然發現的肺栓塞或SSPE，給予抗凝治療前，應仔細運用臨床判斷，包括診斷確實性，血栓存在多久，血栓擴散範圍，相關症狀，及出血風險。短期治療使用之藥物如指引23-25所述。長期治療使用之藥物如指引32-34所述。
指引 29
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.癌症病人發生因CVC相關之VTE而需要抗凝治療時，保留原有的CVC，優於更換新的CVC。
.如果發生VTE，而要保留原有的CVC，則需給予抗凝治療。治療方式的選擇需要考慮個別臨床狀況，將風險降至最低。需要衡量出血風險，藥物之間的交叉反應，病人意願，可提供之治療方式及費用考量。
.如果病人已遭受感染，管子位置錯誤，CVC功能失常，或者不再需要CVC時，應該予以拔除。
.病人如果無法給予抗凝治療，如嚴重血小板過低，出血，CVC時，也應該予以拔除。
指引 30
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.癌症病人如果有復發的VTE時，即使正使用LMWH，建議增加LMWH劑量，達到超治療標準，或者持續給予治療劑量。
.高風險出血病人，增加LMWH劑量，達到超治療標準時，應小心注意出血風險。
指引 31
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.癌症病人如果有復發的VTE時，即使正使用抗凝劑治療，建議不要使用IVC過濾器。
.如果需要使用IVC過濾器時，最好選擇可取回(retrievable)的過濾器。一旦抗凝劑可以使用時，應立即拔除。
指引 32-34
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.活性癌症病之VTE，給予長期治療以預防再犯時，建議需治療寧> 6個月，而不要用短期治療方式(3-6個月)
.活性癌症病之VTE，給予長期抗凝治療以預防再犯時，建議無限期使用，勝於在特定療程完成而停藥。
.活性癌症病之VTE，給予長期抗凝治療以預防再犯時，建議使用DOAC或LMWH。
.活性癌症病之VTE，預防再犯時，應給予長期抗凝治療。
.如果無禁忌症時，如，大出血，長期治療利大於弊。
.如果病人已無VTE再犯之風險時，或病人已進入生命末期數週，應停止長期抗凝治療。
.長期抗凝治療應考量癌症種類，分期，是否轉移，預後，定期再評估VTE復發之風險與出血，藥物之間的交叉反應，其它共病，醫療費用及病人意願。
名詞簡寫參考：
VTE: Venous Thromboembolism (靜脈血栓栓塞)
DVT: Deep Vein Thrombosis (深層靜脈血栓)
DOAC：Direct-Acting Oral Anticoagulants =NOAC (Novel oral anticoagulants)新型口服抗凝劑
LMWH (Low Molecular Weight Heparin)低分子量肝素
UFH: Unfractionated Heparin (i.e, Heparin) 肝素
VKA: Vitamin K antagonists (eg. Warfarin)
CVC: Central venous catheter. (中央靜脈導管)
IVC: Inferior Vena Cava (下腔靜脈)
HIT: Heparin-induced thrombocytopenia (肝素引發血小板過少症)
SSPE：Subsegmental pulmonary emboli 肺葉次節栓塞
Active Cancer: 活性癌症，依照美國血液學會之定義為：
1、 非鱗狀或基質細胞之侵襲性癌症，於登錄前六個月確診
2、 六個月之內曾治療過的癌症
3、 復發或轉移之癌症
4、 研究期間仍是活性癌症
Ref:
1.American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv. 2021 Feb 23;5(4):927-974
2.Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW.Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008 May 15, 111 (10): 4902-7
#Cancer #Thromboembolism #DVT #VTE #NOAC #DOAC
胃癌末期轉移 在 [分享] 我爸胃癌末期，約一年。結束。 - 看板Anti-Cancer 的推薦與評價
父親，已在三月初時過世了。
雖然已離世許多天，或許先前不斷在忙後事處理而無強烈感受，
然而今天不小心看到我爸的臉書，眼睛就流下眼淚了
總覺得要把這些事情打出來，給自己個交代。以及看看是否對您們能有所幫助。
父親在去年的過年時，就有食欲不振的情況發生。
去年的三月初，他瞬間少了10多公斤，請他去找附近診所胃腸科檢查。
三月底拿到檢查報告時，醫生直說是胃癌，看起來十分嚴重，馬上為我們開轉診單
至長庚醫院做更詳細檢查。
斷層報告出來之後，長庚外科一位老醫生直說，請我們做手術開刀。
我爸不想開，並回我們說要回去接受中醫。
老醫生說；你們回去好好想，但如果超過一個月後再來找我，我就不再開了。
經過1個禮拜的討論後(這中間有很多家庭雜事一直在溝通)，選擇開刀。
四月中已安排住院，卻發現血紅素早已經不足，多住了一星期調養身體。
四月底開刀，部位有，全胃切除，膽切除，脾臟全切除、部分胰臟切除、以及淋巴數40
多個。
按照分期，我爸屬於胃癌第三期的C，最嚴重等級。
手術時間從早上8點，到下午4點，竟然花了8個小時，後續還等了快2小時的麻醉針退。
真是重大手術。
那時一得知我媽還沒吃早餐，馬上押著她一起去地下室用餐。
老醫生說手術很成功，肉眼看的到的都全切除，剩下就看會不會復發，或化療控制得宜。
住院療養的復原狀況很好，醫生們都很驚訝我爸身體康復的很好。
後來演變成醫生時常帶著一群實習生來看我爸，我爸已變成模範教材。
大概是因為他身上插了5、6根管子，卻沒有不適吧。
有天晚上，一位助理醫生巡視我爸情況，卻跟我爸聊起天來才得知，
當初要不要開刀，醫生們是天人交戰，年輕認為不要開，已經來不及了，然而，老醫生
卻堅持要幫我爸開刀。
因為他堅持說我爸的肝和肺功能正常，有機會試看看。
(話說老爸會喝酒和抽菸，他這兩功能在正常，真令人訝異阿~!)
很快地，五月就出院了，在家療養，以及在家吃口服的截留達化療藥。
為了多一份存活的機會，我家還為他準備了濃度較高的牛樟芝膠囊，
以及每周載他去台中看一次中醫。
當然，這些是因為我爸有癌症險的理賠，我們家才負荷的了這額外的費用。
一路順遂至9月初，我爸突然肚子痛，在家的止痛藥皆無效，趕緊急診。原來是胰臟發炎
在醫院住一個禮拜，就健康出院了。
卻又在9月底，依樣發生肚子痛，急診後，這次的結果令我們家心情跌落了。
是復發，醫生覺得還沒滿6個月就復發，時間算很快。
屬於癌細胞抗藥性強，因此許多化療藥都對我爸屬於無效了。
這次的復發在腸子，醫生確定屬於第四期的癌症階段。
接下來就長期住在腫瘤科的病房裡。
醫生不斷地試哪些化療藥對我爸最有效，不斷地邊走邊試，我們也希望趕快試出來。
(我有翻過醫院附給我們的化療手冊，裡面的藥，要找那些還沒用過真不容易~!)
但中間一度我爸衰弱到他想要放棄了。
最剛好在這一次，腸子通了，膽汁的顏色也正常了。突然我爸又變得正常一樣。
腫瘤醫生驚訝，這麼有效的復原，屬於很少見的~!
我們從9月底住到11月底，讓我媽的腰和脖子都住到痠痛了。
接下來接只需要回診打化療即可。
到1月底回診打化療時，卻又發現癌細胞開始遠處擴散到肺了，但因為沒造成呼吸
困難，所以趕緊控制住，算是運氣好。
但這天，卻也是我看到我爸第一次掉眼淚了。
我爸的個性是很堅忍的人，很多痛都忍得住，卻第一次看到他直接地流眼淚的。
病人永遠比家人清楚自己的身體狀況。他似乎知道身體每下愈況，只有我們家人還在
抱持著一線希望。
看著他關關難過，關關過。誰知接下來這次，這關過不去了。
過年的時候，開始發生吃止痛藥還是無法止痛，他自己還對著我們說，
他這一次應該不行了，叫我們心理準備。
初四的一早痛到不行，直接叫救護車急診了。
沒想到救護車到急診室，傻眼，全部都是感冒的人。大排長龍。
我爸沒有床位，只能先打個止痛針，坐著輪椅，在旁邊乾等。
等到快晚上才有床位，但是第二天，我爸就感冒了。想必是那群人的關係吧?!
這次我們就直接和醫生攤牌了，接下來還有得救嗎?
醫生說；這樣積極性治療，應該還有兩至三個月壽命。若化療有效的話，至少有六個月。
你們是要簡單的過，還是要再繼續化療呢?
看著我爸的個性，果然，他決定繼續拚第三腺化療。縱使這效果普遍已經不大好了，
他依然是拚!
但是拚的前提之下，要先把感冒治好。
很遺憾這波的感染真的影響太大，燒一直發不起來，隨著時間拖長，
醫生也得到最新的報告說，癌細胞已經擴散到全身血液以及骨隨裡，無法再繼續做治療了
。
於是全家人就一起到醫院簽屬緊急救援放棄書。
最後的這幾天，實在是一直全身痛，瘋狂的打嗎啡了
原本預期尚有兩三個月的壽命，沒想到連兩個禮拜都不到，就結束了。
全部的存活時間，從發現到現在，竟然連一年都沒滿。
爸，出殯那天，靜靜地看著你的靈堂，才知道，這個家的責任已經落在我們的身上了。
無法讓你含飴弄孫，是我們大家的遺憾。
衷心感謝您的養育之恩。
這個家的責任，我，會一肩扛起。
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