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114. 脫鞋時膝膕窩疼痛
這位民眾來尋求治療，主述他的左膝蓋在脫鞋子時，腳跟用力往上抽的動作(如圖一)，膝國窩後方會有疼痛感。
經過評估後，先請患者墊腳尖站立，去評估小腿肌群是否有問題，因為小腿的腓腸肌是附著在大腿骨上(如圖二)，結果並不會有疼痛感；模擬脫鞋的動作，手抓住患者的後腳跟，請他用力抽腳，疼痛感會加劇；以及趴著做出膝蓋彎曲勾腳的動作，疼痛感也會增加！最後發現是大腿後肌的股二頭肌的問題(如圖三)，肌腱之前有運動傷害(如圖四)，導致有沾黏與疤痕組織的狀況，所以在脫鞋子抽腳時，疼痛感就會產生。
治療的方式直接先放鬆股二頭肌肌肉，放鬆完畢後再針對肌腱的部分進行筋膜的沾黏與疤痕撥鬆。治療結束後，再做一次脫鞋抽腿的模擬動作，疼痛完全都消失，而且腳抽起來的力量和動作可以執行完全。
要注意的是放鬆股二頭肌肌腱的部分，它是向下附著在小腿腓骨頭與脛骨外側髁上，所以如果要放鬆它就得在小腿外上緣做處置。為了避免疼痛感，可以扶著小腿讓膝關節彎曲，進行肌腱的治療。
【為什麼我們需要發炎?】
從小到大所有醫療資訊，都讓我們對發炎深惡痛絕，但有時候發炎並非無端找上門來，反而是我們需要它……
🚨[莫名發炎?]
郭小姐有個怪病，多年來左腳踝反覆的蜂窩性組織炎，紅腫熱痛無一不全，甚者不良於行，必須向公司請假；怪異的是，似乎月經期間會明顯些，時好時壞，生活品質全看當天腳踝的心情如何。
這蜂窩性組織炎的病名可不是一般江湖郎中隨口落下的，除了國術館，郭小姐當然跑遍各大醫院骨科、感染科、風濕免疫科，因為跟月經有關，向婦產科也順便拿了些調經藥……不過所有醫師一眼瞥見哪紅腫如豬蹄的腳踝，大多職業反射地脫口而出「蜂窩性組織炎了，要用抗生素……」 包括初見時的我也是如此直覺。
奇怪的是，血液常規檢查與培養屢屢沒有甚麼明顯發現，她形容抗生素快殺光她身上所有益生菌了，但腳踝依然如三月的桃花，胭紅且燦爛。
➡️[不能流通的筋膜……]
我觀察她正發紅的腳踝，搖動一下整條腿，晃動一下骨盆，發現不只腳踝，一路到腰上的可動性都很差，足弓、脛腓骨、髂骨錯縫，筋膜間的流動性非常差，幾近鎖死了。
🤔[發炎是為了促成____?]
為什麼人會產生「發炎反應」呢？課本告訴我們是因為感染了，必須啟動免疫反應去除掉病原體，而發炎造成的紅腫是為了「增加患部的血流量」，讓白血球與巨噬細胞大軍能蜂擁而至。
但從 #結構治療 的角度來說，發炎還產生了另一個面相：「增加組織間的流動性」。理想的身體，從宏觀的解剖構造到微細的循環都需要良好的流通性，太緊則血液養分進不來，毒素出不去，太鬆則血壓太低。當 人體卡住，我們會藉由動作、呼吸、睡眠週期的筋膜還原（詳 #睡還 系列）改善之，但如果一直卡住，身體便有啟動免疫反應的需要。
發炎反應所增加的血流，短暫促進了糾結錯亂的筋膜結構間的流動性，而湧入的血流加諸在原本的筋膜張力上，增加拉扯而更加疼痛。但這種種的一切，是為了避免流通性低下所造成的進一步傷害，是身體在自救的過程。
🔥[發炎的意義]
發炎的過程難不難受? 如同消防隊救火，哪有不破門拆牆的? 但這過程並不全然是病痛對我們的折磨，而是戴著殘酷面具的「愛」。
大多數人會求醫，十有八九都有疼痛，都能與「發炎」二字沾上關係，諸如關節炎、肌腱炎、筋膜炎……。但發炎是因?是果? 西藥消了炎，或中藥清熱解毒，或可偏安一時一隅，但能維持多久? 發炎如同一個吵鬧不休的孩童，在打罵（消炎）之餘，我們有沒有問過孩子為什麼會哭鬧（發炎）呢？
回到一點中醫的語言，有道是：
「炎字當中有二火，清熱消炎總沒錯，
回頭醫者心自問，何種體質向火求?」
清熱的同時，要記得綜觀全身陽氣的分布，一處陽氣太甚必有他處陽氣太少。
🤝[與身體對話]
回到最初的問題，為什麼我們會發炎?常常是我們需要發炎來自救，救的過就沒事，過程的破壞太超過，是可以適時壓制一下，但找出發炎原因的關鍵，在於與身體對話。
「會痛，啊是因為發炎。」所以我們問問發炎。
「發炎，是因為啟動了免疫反應」所以我們問問免疫為何啟動。
「免疫啟動，因為有病原體。」原來是感染，哪我們輔助他戰勝病原。或是……
「免疫啟動，是因為筋膜結構錯亂，流動性不足，細胞快缺氧了。」比如腳的錯位一路卡住肩膀，所以旋轉肌袖發炎，哪我們治療腳的結構，還原肩膀。
「流動性不佳，是因為勞累過度，心臟無力。」哪我們要適當補一下身體，甘溫除大熱。
「上半身發炎，或血壓太高，是因為內臟卡住太多而缺氧，身體只好啟動RAA System增加全身血壓救內臟灌流，但總血壓太高……」哪我們可以用針用藥去解開內臟或下半身，引火歸原。
所有的治療都有道理，但不同程度的對話，會產生不同的治療。但可以確定的是，當您長久的發炎突然某一天消除了，有兩個可能：
A. 您發炎原因成功被改善了，恭喜您。
B. 身體沒有力氣抵抗了，放棄了。
您，是哪一種呢？
腳踝扭傷
『醫師我是不是先照個X光』
這句話是很多病人當腳踝扭傷後，第一句會先問醫師的 。到底腳踝扭傷需不需要馬上照X光? 我的回答會根據:
1.當時受傷的機轉(衝擊性運動還是只是腳踩空)?
2.是不是曾經有扭傷到骨折過?
3.關節是否穩定? 主動被動關節活動是否受限?
4.是否有劇烈疼痛?瘀青?腫脹?都無法緩解?
5.老人家還是年輕人的扭傷?
6.是否有骨質疏鬆?
7.有神經學症狀?
大部分的扭傷是不需要照X光的，如果診斷是扭傷，就是代表『韌帶』的受傷，韌帶的受傷則是X光無法看出來的，必須要靠臨床檢查及軟組織超音波才能判斷，骨頭沒事不代表腳踝的扭傷是小事，嚴重韌帶肌腱的受傷往往不亞於骨頭的受傷。
首先我們要先知道什麼是 『扭傷』，扭傷(sprain)主要是韌帶(ligaments)及關節周圍軟組織(capsule)的受傷及發炎，韌帶主要是連接兩塊骨頭的組織，當組織因外力超過它所能承受的張力以及關節超過正常的角度(如扭轉)，就會發生扭傷的問題；然而常常會聽到拉傷(strain)，到底拉傷跟扭傷有甚麼不同?拉傷(strain)主要是指收縮有彈性的組織如肌腱(tendon)肌肉(muscle)，因為過度的收縮而造成的受傷及發炎。所以我們常會說『腳踝扭傷』及『大腿肌肉拉傷』，其實扭傷拉傷是不太一樣的。
幾乎每個人都有腳踝扭傷的經驗，80-90%的腳踝扭傷是在踝外側的『前距腓韌帶(ATFL)』(圖3)，通常跟受傷的機制很有關係(圖2)，因為扭傷大多是因為踝內翻而造成韌帶的受傷；
除了外側，踝內側的三角韌帶(Deltoid ligaments)(圖4)也會因為踝外翻而有受傷的可能。扭傷除了韌帶的受傷有時也會合併肌腱的拉傷，連接足踝的脛前肌(TA)、脛後肌(TP)、阿肌里斯腱(Achillis tendon )、腓骨肌(peroneal muscle)也都是常見受傷的肌腱。
扭傷的急性處理先把握五大原則PRICE 五步驟：
1.P(Protection，保護)
受傷的肢體以支架、彈繃包紮保護，以免再受到碰撞，暫時不要踏地負重。
2.R(Rest，休息)
受傷的部位踝關節需要充分的休息。
3.I(Ice，冰敷)
在受傷後24-48 小時內進行，每次冰敷時間約20 分鐘，每次間隔2-3 小時，冰敷可使血管收縮，減少踝關節的腫脹疼痛。
4.C(compression ，壓迫)
以彈性繃帶或肌內效貼紮保護以減少腫脹。
5.E(Elevation，抬高)
受傷的肢體應抬高，是要減少足踝的腫脹，應抬高至心臟部位以上。
復健科針對腳踝扭傷的治療:
1.物理治療:電療(止痛)、循環機及水療(減少腫脹幫助下肢循環)、雷射及超音波(促進軟組織的修復)。
2.復健運動:強調足踝的穩定性運動、肌力訓練、本體感覺的強化。
3.藥物治療:止痛消炎、肌肉鬆弛的藥物。
4.注射治療:如果有中度以上韌帶受傷，增生療法及PRP可幫助修復。
專業小提醒:
1.除了急性五大原則可以馬上執行，如果疼痛持續沒有緩解、腳踝無法出力、腫脹超過24小、時沒有比較緩解、關節脫位，則建議尋求復健科或骨科專業醫師的治療。
2.切勿去推拿喬一下，急性扭傷的推拿都可能會造成更嚴重的受傷。
3.受傷時不要再穿拖鞋、涼鞋、夾腳拖，因為保護效果很不好，容易再次受傷，請穿上有彈性的鞋子(最好是運動鞋)。
4.回復運動時，請循序漸進，不要馬上回到原本的強度。
5.運動前後都要作足暖身運動。
6.可補充維他命C、B增加組織的修復。
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