[課程研習心得分享-實證醫學二三事]
講到實證醫學，就一定要提到Archie Cochrane這一位英國的流行病學學者。在1970年代，他在著作中提到了實證醫學的概念，也就是醫療行為應該有嚴謹的研究(例如隨機對照試驗randomized clinical trial , RCT)來證實其為有效，並以此為依據來給予治療。隨機對照試驗簡單來說，如果要看看某一種治療方式或藥物是否有效，便要進行實驗，針對有同一種診斷的人，隨機抽樣並分配為兩組來進行實驗，一組人接受要試驗的療法或藥物，通常我們把這一組人叫做實驗組(Intervention group)，另一組沒有接受這個療法或藥物的人叫做控制組(Control group)，有些實驗為了避免控制組的人知道自己沒有接受處置而產生實驗的偏差，可能會讓他們接受其他或一般常規的處置，叫做安慰劑介入(Placebo)。這個實驗的設計非常嚴謹，要符合很多條件，會得到在理想狀況下某個療法或藥物的療效資訊，在某些情況下，是目前在臨床試驗上最高標準的實驗設計。
在講求科學根據的現代，這個「實證醫學」的概念好像很合理，但其實醫學的發展，是由師徒制代代相傳而來。你學習到的知識，是師傅根據他的經驗傳授的，但是師傅的經驗有可能不全面，Ａ師傅跟Ｂ師傅對同一種病症可能有不一樣的治療方式，同一種治療對鄰居Ａ有效，但是對鄰居Ｂ卻沒效。那到底該怎麼辦呢？這種未經嚴謹實驗過的治療方式，有可能會浪費寶貴的治療時間，對病人無益。因此實證醫學概念的形成與流行，的確是有其必要性。不過實驗做多了，各類期刊雜誌上的文獻也逐漸累積有了一定的數量，因此針對這些文獻，也需要進行一些整理，或對某些有類似研究主題的結果，來做統計分析（也就是從研究對象是「人」，進化到研究對象是「文獻」）。為了紀念Cochrane提出「實證醫學」這個劃時代的概念，現在國際上推動實證醫學最重要的組織就以Cochrane的姓為名，叫做Cochrane Collaboration。目前全世界共有15個Cochrane center，並依專業領域分成不同的Cochrane review groups (CRGs )，目前有52個小組（未來可能會再增加），這些小組每一季都會對其專業領域內的臨床問題做文獻回顧，並成立了線上電子圖書館，稱為Cochrane library，在內可查詢到Cochrane小組所做的文獻回顧。
但現實狀況有辦法這麼理想嗎？一樣米養百樣人，我們在RCT實驗中所呈現的，是假設某個「理想」狀況下的療效。但要是這個實驗是在美國做的，搬來亞洲，結果可能就不一樣。因此如果要像Cochrane所說的，「所有治療的背後都應該有嚴謹的實驗來作為依據」，可能很多人等不到治療就先RIP了。雖然有其他一些研究形式，例如觀察性研究等等，還是沒有辦涵蓋到「所有」的治療方式，而且某一類的治療方式，雖然叫做同一種名字，但根據施予者的技術或經驗，產生的療效還是可能有很大的差別。這些限制在現實狀況中，原本就沒有辦法做到盡善盡美，物理治療中的徒手治療，不得不說目前還有很大一部分是屬於這一類。
那到底該怎麼辦呢？來自澳洲的物理治療大師Mark Comerford曾經分享過他的看法，也跟我的想法不謀而合。實證醫學的存在有其必要性，但不代表那些沒有實驗根據的治療方式或建議等於沒有效果。有可能是因為人們還沒有辦法想到好的實驗設計，也有可能是因為這個治療方式或建議沒有實驗的必要。反過來想想，很多最新的醫療技術，都是先有人提出了，後人再用實驗去證明。那些經過實驗反覆印證、可以記載入教科書的知識，也許都已經落後這些新知很久了。本來就不用一竿子打翻一船人，除非已經證明某種治療有害，否則其他的治療方式，我們都要小心保守、多方收集資料，並合併考慮很多面向，提出「為何而做」的理由，再得到結論。並且記得，這個結論不會是放諸四海皆準，況且科技日新月異，未來可能有不同的研究結果也不一定。若聽到有些很武斷的說法，例如「關節痛，吃這個就對了」「下背痛，練肌力就對了」等等等，要不斷提醒自己，講出這種話的人，可能就是沒有實證醫學概念的人。
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