關於 1021鐵路事故 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

普悠瑪事件兩週年全民對於運安會有相當高的期待，運安會身為獨立機關又是新成立的單位，在資源上或許有不足，但前身飛安會已經有處裡過重大災難的經驗，而運安會日前宣布取消最終調查報告記者會和要求家屬簽屬保密切結書等爭議，不像是一個成熟的組織應該有的表現。

運安會依據運輸事故調查法第21條要求家屬簽訂保密切結書，今天家屬的質疑就是全國人民的疑問，身為一個獨立調查機關，最重要的是可信度和專業度，雖為避免消息正式對外公布之前走漏風聲，希望與會人員保密的作法並無不妥，但最大的爭議就是沒有在文件上清楚在說明不能透漏的時間點。

探究運輸事故調查法第21條的立法緣由，是調查過程牽涉許多利益關係，為避免影響調查，讓參與調查人員及其主管或雇用人之間有保密義務，對方身分也非21條規範對象，況且今天運安會已經調查完畢也準備要公布內容，若希望家屬保密原因為避免訊息提早讓媒體和一般大眾得知，用運輸事故調查法第21條來限制家屬也存有疑慮，運安會成立初期，公關形象直接影響民眾的信任度，請運安會謹記這次的經驗，未來處理事情可以在細膩些，對於外界也有所交代。

早從80年代起 , 航空業的事故調查即開始探討人為疏失背後潛在的組織因素，並要求營運業者考慮發展安全管理系統，從組織面解決安全問題；鐵道運輸業導入SMS觀念則可追溯至2004年歐盟頒布 2004/49/EC 指令，將SMS納入營運業者應辦理的安全管理要項之一，期透過良性安全管理循環，根本性的解決人為疏失與設備維護不當的問題。

目前我國運輸系統除空運及部分軌道設施外，公路、海運、鐵路等皆未建置SMS機制，運安會除因普悠瑪事件要求台鐵改善外，以近日發生翻覆的阿里山森林鐵路尚並未有專責營運安全的部門，也沒有設置安全幕僚單位，這樣的作法恐造成為來事件發生時影響範圍擴大，有鑒於此運安會應統籌規劃，確保各機關能符合國際潮流及準則。

運安會成立之初交通委員會多位針對報告內容若與其餘單位調查結果牴觸，進而產生矛盾的狀況就曾提出質詢，目前依照運安會提供的調查報告指出，「普悠瑪超速的狀況不能完全歸咎司機，更多問題是在台鐵本身制度上」。

然而，依據行政院「1021鐵路事故行政調查小組」的調查報告顯示，列車超速係因為「人為因素」把過錯全部推到駕駛員身上，目前駕駛員正因過失致死罪在進行訴訟中，兩者結論差亦恐影響司法判決，另運安會對於各單位的拘束能力有限，此部份應盡速釐清，確保相關事故能有效降低。

#最新【重啟普悠瑪事故調查，運安會公布關鍵事實資料：翻覆前司機將時速從140退到0、ATP關閉介面卻顯示「故障」】

2018年10月21日發生的台鐵6432次普悠瑪列車翻覆事故，造成18死、17人重傷、274人輕傷，促成飛安會改制為「國家運輸安全調查委員會（簡稱：運安會）」，擴大為統籌陸海空事故的獨立調查單位。雖然2018年底行政院組成的「1021鐵路事故行政調查小組」公布調查結果，但運安會成立後重啟調查。
　
今（21）日運安會公布普悠瑪案「事實資料報告」，呈現4個多月的調查成果，事實顯示，6432次列車的尤姓司機員在翻覆前一秒鐘時，將電門從140公里的位置退至off（停止），意即有意識到車速已經過快的問題；另外也發現，當尤姓司機員關閉「列車自動防護系統」（Automatic Train Protection，簡稱ATP）後5公里，駕駛介面上的「列車控制監視系統」（Train Control and Management Systems,TCMS）卻顯示「ATP故障」，根據這些事實，運安會預計8月公布最終調查報告。
　
￭事故現場列車時速竟「歸零」、司機員意識到已超速，宜蘭地檢偵察時也質疑
　
《報導者》在普悠瑪事故週年製作專題時，曾經獨家專訪承辦的宜蘭地檢署檢察官們，當時檢察官就透露，事故10分鐘內抵達現場、進入駕駛室，卻發現「現場時速歸零」，為此約談當時參與的台鐵以及救難人員，追查到底是誰將關鍵的時速歸零。
　
宜蘭地檢署2019年6月針對該案偵察終結起訴，認定翻覆事件主因是列車超速行駛、而ATP遭關閉且無法監控；ATP遠端監視系統未連線則為肇事的導因。將關閉ATP並高速行駛的尤姓司機員、擔任機務處副處長期間負責擬定普悠瑪號測試計畫書的柳燦煌、曾為普悠瑪號試車小組成員的台鐵綜合調度所所長吳榮欽，依過失致死罪起訴。
　
（相關報導【檢方的殺手眼淚：起訴2主管仍「辦不了」台鐵官僚體系】https://bit.ly/2VLeSVR ）
　
如今運安會的事實資料報告給了答案，負責報告的運安會鐵道專業小組召集委員李綱指出，出軌翻覆前一秒，根據調出的ATP、TCMS等四種數據對照還原車速驗證，當時司機員將電門手把的速度從140降至off，顯示司機員在當時是有意識到車速問題，但還原當時狀況，車頭的第八節車廂已經出軌。

李綱指出，出軌前8秒鐘，電門把手與車速都維持在140公里，直到16：49翻覆前1秒，紀錄到的電門把手數據是從140降至off，而之後都沒有其他紀錄，顯示這是最後一個動作。
　
￭ATP關閉後人機介面顯示「ATP故障」，是否誤導司機員亦將進一步調查
　
經過運安會的調查，雖然普悠瑪號是日本車輛製造，但車上的TCMS人機介面是東芝電子零組件公司製造，發現司機員在16:17時關閉ATP，16:22時人機介面顯示「ATP故障」。運安會說明，人機介面的設定是隔離ATP的5公里會出現警示，只是這個警示所顯示的卻是「ATP故障」，這是否會造成司機員認知出現錯誤，是需要深究的重點。
　
運安會檢視TCMS的人機介面，發現在設計上，「隔離ATP與ATP故障」代碼雖然不同，但顯示的中文都是「ATP故障」，這部分將留到調查報告中，分析原因與給予具體的改善建議。
　
另外，事實資料報告中也清楚顯示，司機員在16:17關閉ATP後，直到16:47才通聯回報關閉，緊接著16:49通過85公里的速限標時，當時的時速是88公里，證明確實已經關閉ATP，否則應該會減速。
　
￭使用英國系統模擬出事列車、找日本原廠還原損壞CF卡
　
運安會更首度在台灣使用英國的模擬系統，輸入上千筆參數直接模擬出事列車，試圖找出翻覆點，根據模擬結果是在K89+218.75的位置，當時車頭的第八節車廂右輪已經浮起來，導致左軌直接脫離軌道而翻覆。
　
最後運安會主委楊宏智說明，為了這次的調查，甚至把日本車輛原廠找來，重新還原原本已經損壞的CF記憶卡，成功取得總共八節車廂的所有數據，做了完整的探討，預計今年8月會完成事故調查報告，將所有的事證攤在陽光下，比照飛安的調查方式，建議改善並阻止下一次發生一樣的憾事。（文／嚴文廷；攝影／吳逸驊）

#普悠瑪事故追踨
【國家不願面對的真相：獨家揭露台鐵體檢報告】http://bit.ly/2ksGQXL

★紀錄關鍵時刻，看見事實重要，#贊助報導者：http://bit.ly/2Ef3Xfh

#普悠瑪 #事實發現 #運安會 #台鐵

推動愛心不落人後，由救國團總團部愛心急難扶助基金管理委員會捐贈「1021普悠瑪火車意外事件卑南國中輔導重建計畫」在日前2月20日上午在卑南國中學校圖書館舉行，救國團捐助10萬元至卑南國中學校「1021鐵路事故費用專款」，另外捐助20萬元辦理卑南國中全體師生「青少年探索體驗活動」。

志明身為救國團台東縣團委會副主委，當日也親自感謝救國團主任葛永光、宜蘭救國團總幹事林志榮、花蓮救國團總幹事曾祈勝、台東救國團總幹事林耀埜，感謝救國團長期以來推動愛心公益活動回饋地方，並做好敦親睦鄰工作。希望此愛心行動可以讓更多公益團體來關心與重視，愛能夠傳遞下去，讓我們一起來努力。

#相關新聞連結:
http://www.cna.com.tw/postwrite/Detail/249543.aspx
救國團捐助30萬元扶助金嘉惠卑南國中
#我們一起讓愛延續 無限傳遞
#志明愛台東

＃記得打開ＣＣ字幕　＃普悠瑪翻覆事件
✔︎ 訂閱志祺七七頻道： http://bit.ly/shasha77_subscribe
✔︎ 追蹤志祺 の IG ：https://www.instagram.com/shasha77.daily
✔︎ 志祺七七 の 粉專 ：http://bit.ly/shasha77_fb
各節重點：
01:13 【 這次的最終報告說了什麼？ 】
03:00 【 質疑的聲浪？ 】
05:49 【 台鐵長年以來的問題？ 】
08:47 【 我們的觀點？ 】
10:01 提問TIME
10:13 掰比～別忘了訂閱

【 製作團隊 】
｜企劃：鯉鼬
｜腳本：鯉鼬
｜剪輯後製：Pookie
｜剪輯助理：絲繡 & 憨吉
｜演出：志祺

——

【 本集參考資料 】
→ 黃國昌批普悠瑪調查報告隱藏真相 立院司委會通過:有必要重啟調查：https://bit.ly/2EIEhsm
→ 【比一比】普悠瑪司機「無法接受人為超速的認定」，兩份政院報告說了什麼？https://bit.ly/2FxmODR
→ 沉默23天揭內幕　普悠瑪司機尤振仲喊冤：我有按照速限82公里降速：https://bit.ly/2FpRyHt
→ 1021鐵路事故行政調查小組公布「台鐵6432次列車新馬站內正線出軌事故調查事實、原因及問題改善建議報告」：https://bit.ly/2AIbNMM
→ 鐵路事故行政調查事實原因及問題改善建議報告_定稿：https://bit.ly/2srENnc
→ 1021鐵路事故臺鐵局行政責任懲處新聞稿：https://bit.ly/2FtD89k
→ 不眠不休鐵支路》從數據看台鐵人力問題：https://bit.ly/2STMUo6
→ 營收無法支持營運　學者：台鐵應痛定思痛重新調配資金：https://bit.ly/2FqVMyr
→ 台鐵普悠瑪報告 消基會：避重就輕無改善：https://bit.ly/2Ci80FO
→ 飛航安全調查委員會：https://bit.ly/2Fral5s
→ 【翻車究責3】台鐵行保會遭疑流於形式　飛安會主委也認同：https://bit.ly/2CpwPQ2
→ 台鐵55年來都是「自己出包自己查」，獨立的「運安會」討論了13年還成立不了：https://bit.ly/2O8vLnI
→ 臺灣鐵路管理局行車保安委員會組織規程：https://bit.ly/2AJahK6
→ 黃國昌國會質詢-2018-12-24【普悠瑪調查不敢提的第二封簡訊】 交通委員會：https://bit.ly/2CpxsZU
→ 駁斥政院報告 普悠瑪司機發聲明：有做緊韌動作：https://bit.ly/2RKq7xU
→ 【普悠瑪調查報告】第一波懲戒17位主管，還追加3個台鐵前局長：https://bit.ly/2RsmQ7b
→ 普悠瑪事故懲處20人名單出爐　3名前台鐵局長記過處分：https://bit.ly/2TMzTwI
＼每週７天，每天７點，每次７分鐘，和我們一起了解更多有趣的生活議題吧！／

交通部王國材代理部長備詢表示，行政院「1021鐵路事故行政調查小組」上週五第二度公布調查報告已是最終報告。然而，這份報告避談許多關鍵問題，對於諸多具體質疑，調查小組到現在無人回應。連飛安會楊宏智主委都坦承，這份報告不夠客觀完整。

1.11月初臺鐵檢查其他普悠瑪列車時發現，主風泵內油冷卻塞滿雜草、泥土、羽毛， 根本無法正常散熱。然而，11月26日行政院首度公布的調查報告卻隻字未提，直到隔天我質詢賴清德院長時揭露，交通部才承認此事。

事後交通部鐵道局官員卻透過媒體放出「日商沒說要檢查」的假新聞。事實上，第二份調查報告已承認：維修手冊載明需清潔油冷卻器，臺鐵根本沒做。打臉交通部鐵道局謊言。

2.根據第二份調查報告工作計畫，遲至11月26日調查小組首次公布報告前，臺鐵根本沒拆檢事故列車主風泵。直到我質詢揭露主風泵諸多問題後，臺鐵才匆忙在12月3日和宜蘭地檢進行拆檢，發現主風泵油冷卻器同樣塞滿雜物，無法正常散熱。

3.交通部長承認：事故列車12:03從南港車站前往樹林調車場待命，12:38、12:40發現兩台主風泵強制停機， 直到14:49事故列車才從樹林站發車。將近兩小時時間列車待命期間，臺鐵根本未做任何維修，還讓列車繼續上路，導致悲劇發生。

4.最離譜的是，臺鐵高層收到兩封簡訊，第二封簡訊明講：「事故列車經檢查已無法修復」！為何調查報告對於第二封簡訊隻字不提？沒想到今日鐵道局長的理由是「第二封簡訊在事故發生後才收到」，根本是繼續在欺騙社會。

附註：

2018-12-24 司法法制委員會及交通委員會聯席會議：不該發車的普悠瑪 荒腔走板的事故調查】
https://ppt.cc/fc9Okx

2018-12-22 「臺鐵6432：根本不該發出的列車」記者會
https://ppt.cc/f3LlYx

行政院「1021鐵路事故行政調查小組」上週五第二度公布調查報告，然而，內容仍是荒腔走板、避重就輕，就連飛安會主委楊宏智備詢時都坦承，這份報告不夠客觀完整。

1.11月初臺鐵檢查其他普悠瑪列車時發現，主風泵內油冷卻塞滿雜草、泥土、羽毛， 根本無法正常散熱。然而，11月26日行政院首度公布的調查報告卻隻字未提，直到隔天我質詢賴清德院長時揭露，交通部才承認此事。

事實上，第二份調查報告也承認，維修手冊載明需清潔油冷卻器，臺鐵根本沒做，打臉交通部鐵道局透過媒體放話說「日商沒說要檢查」的謊言。對於交通部鐵道局官員幕後放話、製造假新聞，交通部為何到現在沒有追究責任？

2.更離譜的是，根據第二份調查報告工作計畫，遲至11月26日調查小組首次公布報告前，臺鐵根本沒拆檢事故列車主風泵。直到我質詢揭露主風泵諸多問題後，臺鐵才匆忙在12月3日和宜蘭地檢進行拆檢，發現主風泵油冷卻器同樣塞滿雜物，無法正常散熱。

3.第二份調查報告說「2部主風泵故障還是可以開車」，然而，根據「臺鐵故障排除程序文件」，主風泵2部以上停機，列車無法正常運行。請問調查小組到底是如何得出「2部主風泵故障還是可以開車」的結論？

4.根據昨日調查報告時間序列表，事故列車12:03從南港車車站前往樹林調車場待命，12:38、12:40發現兩台主風泵強制停機， 直到14:49事故列車才從樹林站發車。將近兩小時時間列車待命期間，請問臺鐵到底做了什麼？為何未進行檢修？還讓壞掉的列車繼續開？

更離譜的是，事故前兩天，出事的普悠瑪主風泵已壞掉、卻沒有維修，台鐵高層早就知情，還讓列車繼續上路，導致悲劇發生。

5.調查報告提到，事故列車ATP自16:17起被司機隔離，臺鐵直到16:47透過通聯對話才發現ATP被隔離，中間40分鐘時間大家都不知道ATP被隔離，然而，事實上真的是這樣嗎？

→調查報告說16:17-16:47這段期間，事故列車曾在宜蘭站停靠，有A、B兩名列檢員分前往第1、8車檢查，列檢員B已發現，故障燈因ATP 隔離致備援傾斜作動亮起。

→根據宜蘭機務分段宜蘭站列檢通報紀錄，16:10調度員早就通報故障燈亮起狀況，臺鐵到底何時發現ATP已經被隔離？


附註：
2018-12-22 「臺鐵6432：根本不該發出的列車」記者會
https://ppt.cc/f3LlYx