心陰虛漫談
昨日在他處簡單經驗談到「心陰虛患者往往不能直接補心陰,而是要先打通道」一說,許多臉書朋友或中醫同好多有詢問討論,我用兩個經手過的案例簡略說明如下:
1 A心陰虛證患者有大部分心陰虛標準證型:心悸、胸悶、冷汗出、盜汗、潮熱、失眠多夢心煩、頭暈健忘、脈細數...等等。
然而表示此前看過的中醫都是開立炙甘草湯卻在服用之後心悸情況更嚴重,心跳更是加快到180下每分鐘。
把脈發現心臟有實體性受損狀況,詢問之下病人也表示西醫曾卻診有二尖瓣損傷問題。
因此我同樣以炙甘草湯為補其心陰的主架構,但刪減部分內容並增補通心脈血絡的藥物,就能成功解決病人的心悸問題,尤其心跳數能成功維持在每分鐘80~90下,血壓也跟著降下來。
2 B病患在上海,非常有誠意地請我從台灣飛去一趟。同樣標準心陰虛證型但看遍醫生卻毫無幫助。
把脈發現在心脈平脈位略滑但下方腎位疊一少見的特殊澀脈,於是詢問是否在青春期時曾遇到重大恐懼驚嚇?病人回憶說明高中時期曾不幸遭遇陌生人性侵,還進入司法程序。
雖然通說「大恐傷腎」,但事實上大恐不僅僅傷到腎,而是五臟六腑皆可傷。例如WWI中士兵的PTSD有很多是傷肝動風的表現。
B病患則是傷到心中恆定的一滴血,只要把那滴血補回去即可治癒十幾年治不好的心陰虛(主架構如此,細微調整處還很多)。一般醫生問診問不出來,但脈相上則可以摸出。三、五帖藥即痊癒,證明這個思路是正確的。
以上兩個案例症狀上都是典型心陰虛,但懂脈者可以從細微的脈相去探知更多外顯症狀上看不見的侷限條件,從而提高診斷與用藥的精準度。反之,不懂脈者往往背誦傷寒金匱等古書的證型然後去套方,療效若能有2~3成已經是阿彌陀佛上帝保佑,這也是不少坊間中醫治不好病的根本問題。
https://bit.ly/3e5mkVS
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昨天去上了一堂很有意思的課,「政治暴力創傷助人工作者初階培訓」。
其中分析了國家暴力對於個人心理的長遠影響力,也聽聞了19歲就到綠島「進修」,今年已是93高齡的蔡焜霖先生的歷史見證。
該委員會期待跨領域能投入,心理,社工,醫護等,就其專業參與其服務。概念很好,但只要提到「跨領域合作」這幾個字,本人我就格外豎起兩只耳朵,想聽看看要怎樣的跨領域。
其中彭仁郁委員提到暴力創傷的部分,剛好最近實在對創傷議題很有感觸,發現許多人對受害人的創傷服務不是太過自我,就是太陷入,認為愈接近受害者身邊才有資格照顧他。
彭委員的觀點不免也有這樣的疑慮。她提到帶著某受難者就醫的過程,質疑「為什麼許多受難者『很容易』被診斷為思覺失調症,而不是『PTSD』(創傷後壓力症候群)?」對醫師開出抗精神病藥物也有所質疑。
首先,診斷不是你說了算。任何疾病,包括精神疾病,不一定要聽到完整的生命故事才能下正確的診斷,診斷是根據當下的症狀資料來判斷的,如果病患長期的確有幻聽、妄想,符合精神疾病診斷準則的分類,下思覺失調的診斷有何不對?
是否符合PTSD,那要看醫生當下是否收集足夠PTSD的症狀,可以下這樣的診斷,如果病人只來看那麼一次,沒有回診,就責怪醫師不夠了解病人,我想應該所有的精神科醫師都會拍桌抗議了。
不是你以為他有PTSD,你覺得應該是PTSD,那醫生就要迎合你的想法,這樣的話醫師的專業在哪裡?臨床上我常遇到許多初診病人,信誓旦旦的跟我說,我就是人格分裂,我就是躁鬱症,結果大部分說自己人格分裂的人其實是情緒問題形成的防衛機制,如解離等;大部分說自己躁鬱的人,其實是焦慮。
想要真正的跨領域合作,不能只說漂亮話。站在自己的立場,讓各專業來為你的個案服務,這不叫跨領域而叫傲慢。
想要跨領域,就要在語言上也要基於方便對話來貼近各領域,而不是賣弄傳統精神分析深奧難懂的名詞(對,我就是不惜要得罪某些人,明知大家不懂也要撂名詞吊書袋,你們不能說白話文嗎,還是要證明你們很會?)
要跨領域合作,麻煩請先學習尊重各領域專業,如果不懂,就問,沒有得不到的答案。期待跨領域合作真的可以達成。
#促進轉型正義委員會
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【倫敦大學研究:1/3冠狀病毒確診者出現譫妄(Delirium)的精神病症狀!】:COVID-19 (coronavirus disease-2019,新冠病毒)以及所造成的嚴重特殊傳染性肺炎對於人類社會的影響,絕不止於實際得到時所造成的身體傷害,健康大眾在面對目前新冠病毒全球大流行的威脅下,光想到COVID-19 這場戰役帶來的社交距離拉大、生活型態改變、工作穩定度的影響、未來可能的整體經濟衰退,每個人或多或少在精神心理上也都會受到影響,更嚴重的可能還會導致嚴重的焦慮憂鬱、心理創傷。(資料來源:【註1】)
《刺胳針-精神醫學期刊》(Lancet Psychiatry)最新的一項系統性回顧與統合分析3559包含SARS、MERS、COVID-19的新冠病毒感染患者數據指出,COVID-19患者的譫妄【註2】在感染的急性期時,有不少的比例:
在COVID-19的研究中:一項研究加護病房譫妄的比例約69%;另一統計則顯示在感染後死亡的82例患者中,有17位也(21%)出現意識狀態改變的譫妄症狀。治療出院後,三分之一的COVID-19患者有執行障礙的認知功能問題(dysexecutive syndrome,也就是譫妄的症狀)。
這份研究顯示:罹患新冠肺炎的患者,和其他冠狀病毒(SARS, MERS)感染類似,在恢復後不會產生精神疾病。但醫護人員仍需要注意康復後的患者更長期是否有憂鬱、焦慮、創傷壓力後症、以及罕見神經精神疾病的可能性。(資料來源:【註3】)
據美國 CNN 報導,英國倫敦大學的研究人員5月18日表示,因新冠肺炎而住院治療的重症患者中,康復後出現譫妄、意識模糊和躁動等精神疾病症狀的可能性較高,他們認為,新冠肺炎重症會導致患者出現精神疾病症狀。
醫學期刊《Lancet Psychiatry》中,倫敦大學學院精神病學教授Jonathan Rogers及同事對過去兩種冠狀病毒感染者的情況進行了回顧。這兩種病毒分別是2002年至2004年流行的病毒SARS,和目前仍有人感染的MERS。
Jonathan Rogers表示:「雖然沒有證據能夠證明常見的精神疾病是新冠病毒感染者的一個特徵,但還是建議臨床醫生檢測患者的精神狀況,如憂鬱、焦慮、疲勞和創傷後壓力症候群。」
Jonathan Rogers指出,就像SARS和MERS患者那樣,醫生需要關注新冠肺炎重症患者在康復後的幾週或幾個月內出現這些精神症狀的可能性,對精神症狀的監護應該成為醫療護理的常規內容。
當然,確診精神疾病者還是只佔了少部分,Rogers同時補充指出,團隊對3550多例新冠肺炎病例進行了分析,發現在感染病毒之後,大部分人不會出現精神問題,還需要更多有關新冠肺炎患者相關精神症狀的數據予以佐證。(資料來源:【註4】)
■ 回首SARS,對醫護人員的衝擊有多大?精神科權威這樣說…
2003年3月,SARS侵襲台灣,導致1萬3000人遭到隔離、356人受到感染,其中73人死亡。當時台灣民眾聞之色變,經過各界的努力之後,疫情才在7月初獲得控制。
■SARS過後... PTSD、憂鬱、恐慌仍在蔓延
「雖然制定了種種防疫措施,然而對於病患及醫護人員的精神心理健康的照護,卻如一片沙漠。」振興醫院精神醫學部主任蘇東平回顧SARS期間,影響最大的莫過於醫療護人員,除了身體上可能受到感染的威脅,在心理精神層面上也造成影響,例如災難後經常見到的創傷後壓力症候群(PTSD)、重度憂鬱症、恐慌、害怕及失眠症。
■ 將接觸SARS的程度定義為不同劑量
以劑量效應(Dose-Response)的方式來探討其身心問題:
「劑量最低」的是被隔離的醫護人員。
「中度劑量」的是直接照顧SARS病患者。
「重度劑量」的則是罹患SARS的醫護人員。
■曾受隔離的醫護人員,身心狀態變得更強
SARS盛行期間,這些被隔離者在工作、社交與家庭上的互動關係上,受到中等程度的干擾;然而研究也發現,家庭的支持提供了保護因子,可以降低受隔離者的身心壓力。特別的是,在SARS後的6個月,發現這107位被隔離者的身心狀態,比對照組的122位醫護人員來得健康,顯示小劑量的壓力,可能使心理、精神相對增強。
■曾照顧SARS病人,憂鬱症發生率高13倍
第二項研究是在SARS盛行時、針對在SARS病房直接照顧病患的70位醫護人員,進行為期1個月的身心狀態評估,同時以非SARS病房的32位醫護人員做為對照組。結果發現,SARS病房的憂鬱症發生率,比非SARS病房高出13倍,而失眠的發生率則高出4倍。
■醫護人員曾受感染,數年後腦神經仍脆弱
第三個研究是針對22位在照顧SARS病患時受到感染的倖存者,進行1.5年及4.5年的追蹤研究,包括精神症狀、認知功能、壓力激素及腦造影(測量腦神經細胞活動),結果發現,在SARS盛行時2/3以上的個案都得到急性PTSD及重度憂鬱症;1.5年後降低至1/3左右;4.5年後僅3到4位仍有輕微的殘餘症狀。
認知功能的測驗則發現,患者的語言記憶在4.5年後仍比對照組差。在壓力系統的挑戰試驗亦顯示,相較於對照組,罹患SARS的醫護人員有功能失調的現象,而且其左側海馬迴的神經細胞活動力也較低。
這些結果更進一步證實,罹患SARS的病患長期處於低氧狀態、使用大量類固醇以及精神嚴重創傷的聯合效應,在4.5年後,腦部的海馬迴及杏仁體仍有殘留損傷,這種腦神經的脆弱禁不起生活壓力衝擊,容易導致精神症狀再度發作。
「振興醫院精神醫學部」主任蘇東平強調,在任何生物災難發生時,人們內心的害怕、不確定性是十分普遍的;從過去的經驗中,他認為在此次新型冠狀病毒疫情中,評估、支持、治療和服務等精神醫療也是不可或缺的,更是主要且必須的目標。(資料來源:【註5】)
■譫妄(Delirium)
譫妄(Delirium)在精神醫學的診斷分類中屬於「認知障礙疾患」,「認知」,一般指的是「記憶力」、「定向力」、「判斷力」、「計算能力」、等等大腦功能。
一個人會有「認知障礙」表示他的大腦功能已由於某種因素而造成損傷,這些因素可以是顱內局部性的(如腦細胞退化、腦部腫瘤),也可能是全身性的(如內分泌異常)。
通常「失智」是慢性、持續性腦功能退化而造成的;「譫妄」則是急性腦功能受損的一種表現。
「譫妄」病患最常出現的症狀是:
▶ 注意力散漫及定向力不佳,且或多或少有意識清醒度減低之現象。病人看起來迷迷糊糊的,對人、時、地搞不清楚,無法集中注意力和你對話。
▶ 病人可能出現精神病症狀,所謂「精神病症狀」是指較嚴重的思考、知覺或行為異常。例如幻覺、妄想等。
▶ 較常見的是「視幻覺」,病人會看到別人看不到的東西,可能是鬼怪、小動物;可能是早已過世的親人;可能看到地上都是水,天花板在動 .......等等。「被害妄想」也常見,病人會以為有人要害他,以為醫護人員會對他不利,因而引發焦慮、害怕或激動行為。
▶ 睡-醒週期會因腦功能受損而變得紊亂,病人晚上不睡覺、吵鬧、激躁,白天卻呈昏睡狀態。
▶ 病程為波動形式,時好時壞大,部份病患病況嚴重時會激動不安,有些人甚至出現拔點滴、打人或到處亂跑行為,這時就需要適度的約束或醫療處理,以保護病人。
▶ 另外有些病人「譫妄」時卻變得遲緩呆滯、動作量少,整天躺床,未仔細檢查會以為他情緒不好、憂鬱,或以為他在睡覺,這種情況易被忽略而誤診,更需小心。
▶ 在病況和緩或復原後,病人不記得發生過什麼事,有失憶的現象。
(資料來源:【註6】)
【Reference】
1.來源
➤➤資料
∎【註1】
台灣精神醫學會【Taiwanese Mental Health Guideline for COVID-19 Global Pandemic 面對新冠病毒疫情,台灣精神心理健康指引】: https://bit.ly/30CY8nH
∎【註2】
「譫妄」
1. ( 高雄醫學大學附設中和紀念醫院(高醫) )「淺談譫妄」:https://bit.ly/2YyGvmi
2. ( 探索大腦的會談地圖)「急性大腦衰竭:譫妄(Delirium)」:https://bit.ly/2Aw6SS3
∎【註3】
國家衛生研究院-論壇 【論壇COVID-19學術專區】:
Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic
轉譯文章:https://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j_translate/j1108/
(財團法人國家衛生研究院 林煜軒醫師摘要整理)
∎【註4】
Heho健康「倫敦大學研究:1/3冠狀病毒確診者患精神疾病!」:https://bit.ly/3d1XUsW
∎【註5】
健康2.0「回首SARS,對醫護人員的衝擊有多大?精神科權威這樣說」:https://bit.ly/2B0CNdg
∎【註6】
(長庚醫療財團法人-長庚診所)【失智與譫妄】:https://bit.ly/3hiICDD
➤➤照片
∎ (愛長照-「容易被誤解為失智症的疾病:譫妄與老年憂鬱症-《改善失智症的八大法則》」:https://bit.ly/3hqtZOH )
∎ (藥師公會全聯會)(藥師週刊-第2086期-107/10.8 ~ 10.14) 【淺談早發性失智症(2)- 失智症、譫妄、憂鬱症三者比較】:https://bit.ly/2XVErWs
∎ (衛生福利部)「失智症診療手冊」:https://bit.ly/2ULgH5v
2. 【國衛院論壇出版品 免費閱覽】
∎國家衛生研究院論壇出版品-電子書(PDF)-線上閱覽:
http://forum.nhri.org.tw/forum/book/
3. 【國衛院論壇學術活動】
➤http://forum.nhri.org.tw/forum/category/conference/
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ptsd 診斷 證明 在 國家衛生研究院-論壇- 以愛之名控制人要小心!淺談 ... 的推薦與評價
PTSD ) 的陰影創傷,可能會持續影響至個體成年之後,相關人際互動、自我概念等能力在成年之後,也很可能會比創傷後壓力症候群者來得更差[8]。 雖然目前《精神疾病診斷與 ... ... <看更多>
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事實經過:
友人多年前(不到十年)在學校遭到一同學嚴重的強制猥褻霸凌,且遭對方騷擾數個月,
不僅數年來遭受精神痛苦、失眠、惡夢、影響專注力其其他症狀之苦,
最近更去看精神科醫生確診為創傷後壓力症候群(PTSD)
並持續與臨床心理師配合治療
因為事隔多年,無法確定當年目擊同學是否有人記得此事或願意為這跑法院作證
目前較能把握的事證僅有
a)PTSD之診斷
b)他向家屬、周遭朋友、心理師陳述此事之詞
c)當年將此事寫於聯絡簿上,留存至今的聯絡簿
問題:
在有限的證據下
1.創傷後壓力症候群的診斷是否可作為受害者遭受妨害性自主罪的補強證據?
2.其家屬、周遭朋友、心理師可否作為間接證人在庭上陳述受害者向其吐露之詞為證?證據效力如何?
3.在上全文所述現有證據下,能僅以此定罪的機會有多少?
4.有沒有這樣一個網站,可以查到全國判例,並能查到有PTSD確診,又遭受妨害性自主罪的人,其告訴結果(起訴或不起訴、有罪無罪)、並曾舉出哪些證據?
5.受害者雖與當年同儕少聯絡,但假如在訴訟程序中,受害者指出當年有哪些人可能目擊或知道此事,那些人還是一樣得受傳喚跑法院?
先感謝各位幫 小弟/小妹 解惑或提出建議,如內容尚有不足,盼請提出需補充之處。
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